執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試必背重點口腔預防

5/5口腔預防學第一單元緒論概念：通過有組織的社會努力，預防口腔疾病，維護口腔健康和提高生命質(zhì)量的科學與藝術(shù)”?？谇活A防醫(yī)學是以人群為主要研究對象?？谇活A防醫(yī)學以人群為主要研究對象?？谇活A防醫(yī)學的研究內(nèi)容包括：口腔流行病學和口腔健康調(diào)查方法。一級預防又稱病因預防。如口腔健康教育、口腔衛(wèi)生指導、控制牙菌斑的措施等。

2.二級預防又稱臨床前期預防，即在疾病發(fā)生的前期做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。如定期口腔健康檢查、高風險人群的發(fā)現(xiàn)和早期齲齒充填等。

3.三級預防又稱臨床預防，即對患者及時有效地采取治療措施，防止病情惡化，預防并發(fā)癥和后遺癥，盡量恢復或保留口腔功能。如牙列缺損和缺失的修復等。

第二單元口腔流行病學

研究人群中口腔疾病發(fā)生，研究口腔健康及其影響因素。作用：1.描述人群口腔健康與疾病的分布狀態(tài)。2.研究口腔疾病的病因和影響流行的因素。研究疾病預防措施并評價其效果。4.監(jiān)測口腔疾病流行趨勢。5.為制訂口腔衛(wèi)生保健規(guī)劃提供依據(jù)。研究方法：口腔流行病學的研究方法包括描述性流行病學、分析性流行病學和實驗流行病學。

（一）描述性流行病學；描述性流行病學是流行病學中最常用的一種。

提出病因假設(shè)。描述性流行病學主要有下面幾種：

1.橫斷面研究：又稱現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查目標人群中某種疾病或現(xiàn)象在某一特定時點上（較短的時間內(nèi)）的情況。它的作用在于了解疾病的患病情況和分布特點，以便制定預防措施和為研究病因提供線索。

2.縱向研究：又稱“疾病監(jiān)測”，即研究疾病或某種情況在一個人群中隨著時間推移的自然動態(tài)變化。也就是對一組人群定期隨訪，兩次或若干次橫斷面調(diào)查結(jié)果的分析。它的作用在于動態(tài)地觀察疾病或某種現(xiàn)象的演變情況及其原因分析。

3.常規(guī)資料分析：又稱歷史資料分析，即對已有的資料或者疾病監(jiān)測記錄做分析或總結(jié)。如病史記錄、疾病監(jiān)測資料等。

分析性流行病學就是對所假設(shè)的病因或流行因素進一步在選擇的人群中探索疾病發(fā)生的條件和規(guī)律，驗證病因假設(shè)。它包括病例一對照研究和群組研究。

1.病例-對照研究：回顧性研究。特點是觀察時間短、需要研究的對象少，適合研究一些病程較長。準確性較低，可靠性較差。群組研究：又稱隊列研究，將特定人群按其是否暴露于某因素分為兩組。在時間上是先有“因”，后有“果”，屬前瞻性研究。準確度高。實驗流行病學：它有兩個特點：①有干預措施；②設(shè)立對照組。實驗流行病學主要用于：①驗證病因假設(shè)；②預防措施。是一種前瞻性研究，可信度較高。

三、口腔健康狀況調(diào)查：是一種橫斷面調(diào)查。（四）指數(shù)和標準：常用的齲病指數(shù)有DMFT、DMFS等，牙周健康狀況用CPI指數(shù)，氟牙癥用Dean指數(shù)。

1.普查：是指在特定時間范圍內(nèi)，一般為1～2天或1～2周，對特定人群中的每一個成員進行的調(diào)查或檢查，又稱全面調(diào)查。普查的最大優(yōu)點是能發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中的全部病例并給予及時治療，或用作項目開發(fā)的依據(jù)。最大缺點是這種調(diào)查需要的工作量大，成本太高，所以只能在較小范圍內(nèi)使用。2.抽樣調(diào)查：優(yōu)點為省時間、省勞力和省經(jīng)費，且所得資料同樣具有代表性。（1）單純隨機抽樣（2）系統(tǒng)抽樣

（3）分層抽樣（4）整群抽樣。（5）多級抽樣。

3.捷徑調(diào)查：經(jīng)濟實用。

（六）樣本含量：變異大、患病率低。所需的樣本含量就大，反之則小。

（七）誤差及預防方法：。隨機誤差是在抽樣調(diào)查過程中產(chǎn)生的變異，由于機遇不同所造成，不能完全避免，但可測量其大小，并能通過抽樣設(shè)計和擴大樣本來加以控制，可以做到減少抽樣誤差。偏倚則是由于某些原因造成檢查結(jié)果與實際情況不符，屬于系統(tǒng)誤差，應該設(shè)法防止。

1.選擇性偏倚：防止的措施就是在選擇調(diào)查對象時，一定要嚴格按照流行病學抽樣設(shè)計進行抽樣。

2.無應答偏倚：漏查。未接受檢查的人數(shù)達到抽樣人數(shù)的30%，應答率僅有70%，結(jié)果就難以用來估計總體的現(xiàn)患率。

3.信息偏倚：2）因調(diào)查對象引起的偏倚防止的辦法是設(shè)計中盡量提供可能的回憶目標，對一些敏感的問題采用間接詢問法、對象轉(zhuǎn)移法等技術(shù)以保證信息的可靠。（3）因檢查者引起的偏倚①檢查者之間偏性。②檢查者本身偏性。（4）標準一致性試驗。

Kappa值的大小與可靠度的關(guān)系

0.40以下可靠度不合格0.41～0.60可靠度中等0.61～0.80可靠度優(yōu)0.81～1.0完全可靠數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理：（1）核對（2）分組（3）計算

2.變量計算：（1）平均數(shù)——平均水平或集中趨勢的統(tǒng)計指標。

（2）標準差——即離散度。標準誤——標準誤是用來表示抽樣誤差的大小。

（4）可信區(qū)間——呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，區(qū)間估計有95%可信區(qū)間及99%可信區(qū)間。率——是用來說明某種現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強度。構(gòu)成比：是用來說明某事物內(nèi)部各構(gòu)成部分所占的比重。四、口腔健康問卷調(diào)查常用而重要的研究方法。問卷調(diào)查的目的：1.研究對象的屬性。2.口腔健康知識、態(tài)度和行為。3.口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。問卷結(jié)構(gòu)：問卷設(shè)計

1.問卷設(shè)計的原則問卷設(shè)計須遵循一些基本原則，包括：

（1）圍繞調(diào)查目的設(shè)計問卷。

（2）根據(jù)調(diào)查對象的特點設(shè)計問卷。

（3）針對調(diào)查內(nèi)容設(shè)計問卷。

（4）便于資料處理和分析。

（5）針對問卷使用方式設(shè)計問卷。2.問卷設(shè)計的步驟問卷設(shè)計包括以下幾個基本步驟：

（1）根據(jù)調(diào)查目的。（2）確定問題的順序。（3）測試與修改問卷。3.問題的設(shè)計：口腔醫(yī)學研究中多以封閉型問題為主。質(zhì)量控制：一般認為，內(nèi)部一致性系數(shù)大于0.7表明問卷的內(nèi)部一致性較好。重測信度、復本信度等用于評價穩(wěn)定性，一般認為穩(wěn)定性系數(shù)大于0.5為可接受范圍。五、口腔臨床試驗方法臨床試驗的定義臨床試驗是指以人體作為觀察對象，以臨床為研究場所，對口腔診斷技術(shù)、口腔治療方法和口腔預防措施的效果進行評價的研究方法。2.臨床試驗的特點臨床試驗與其他流行病學方法相比有其特點。首先臨床試驗的設(shè)計應符合三個基本原則，即隨機、對照和盲法。其次，臨床試驗的研究對象是人，不管研究的內(nèi)容是診斷技術(shù)，還是治療方法或預防措施，所有的試驗必須在人體上進行，因此需要試驗對象自愿參與并有良好的依從性。再次，臨床試驗還是一種特殊的前瞻性研究，雖然它也是一種由因到果的研究，但它被人為地給予了干預，包括分組以及干預措施。（二）臨床試驗的基本分類

1.歷史性對照研究

將歷史上曾經(jīng)做過的臨床試驗結(jié)果作為對照，而現(xiàn)在進行的臨床試驗只設(shè)立試驗組，拿現(xiàn)在的試驗結(jié)果與歷史上的結(jié)果進行比較，這種臨床試驗方法稱為歷史性對照研究。這種試驗很難排除混雜因素對試驗結(jié)果的影響。

2.非隨機同期對照試驗

雖然試驗組與對照組在同一時間開始試驗，但試驗組與對照組人群的分配沒有按照隨機化的原則進行，或隨意分配，或根據(jù)方便原則進行，造成一些影響結(jié)果的混雜因子在試驗組與對照組的分布不均衡，可能會影響試驗結(jié)果的準確性。

3.隨機對照試驗

按照隨機化的原則將試驗對象分為試驗組和對照組，兩組對象同時開始臨床試驗，同時干預，同期隨訪，最后比較兩組試驗結(jié)果。由于這種方法較好地處理了兩組人群之間的混雜因子，所以結(jié)果較可靠，是臨床試驗的常用方法。

4.交叉設(shè)計臨床試驗

試驗開始時，按照隨機化的原則將研究對象分為試驗組和對照組，在研究的第一階段試驗組接收研究因素的干擾，對照組接收對照因素的干擾。第一階段結(jié)束后，兩組交換干擾內(nèi)容，進入第二階段的研究。研究全部結(jié)束后，比較兩個階段試驗組和對照組的結(jié)果。

5.序貫臨床試驗

試驗前可以不設(shè)定樣本大小，也不設(shè)定研究時間，但設(shè)定觀察指標的有效水平和無效水平，每試驗一個或一對受試者后即分析結(jié)果，一旦試驗達到有效水平或無效水平時立即結(jié)束試驗。這種試驗適合臨床患者陸續(xù)就診的特點，可以節(jié)約樣本量，但只能用于能迅速判斷效果的臨床試驗。

（三）臨床試驗設(shè)計

臨床試驗的設(shè)計應該充分遵循三個原則，即隨機化分組、對照和盲法。

1.選擇研究對象

選擇臨床試驗研究對象應該根據(jù)研究的目的選擇。如果進行藥物的療效評價，應該選擇患者作為研究對象，如果做預防措施的效果觀察，就可以選擇健康人進行。不管試驗對象來自哪里，選擇時都應該有統(tǒng)一的診斷標準、統(tǒng)一的納入標準和統(tǒng)一的排除標準。

（1）評價指標：在臨床試驗中，好的診斷標準需要具備客觀、量化的特點，最好選擇國際公認的標準。但在大多數(shù)的情況下沒有國際標準，這時應該選擇已被國內(nèi)同行認可的標準。如果國內(nèi)外都沒有統(tǒng)一的標準，就可以自己制定診斷標準。

1）評價指標的選擇原則：評價指標應該符合這樣幾個條件：①特異性，能夠針對性地反映研究內(nèi)容產(chǎn)生的效應；②客觀性，不受主觀因素干擾；③實用性，指標不復雜，便于掌握：④重復性，在不同的時間和不同的地點，對同一人使用的指標要能夠重復；⑤敏感性，有較強的發(fā)現(xiàn)研究因素變化的能力，避免漏診。

2）常用的評價指標：臨床試驗根據(jù)研究內(nèi)容選擇評價指標，常用的評價指標包括各種率，如發(fā)病率、患病率、有效率等。除了率以外，還有各種平均數(shù)，如齲均、齲面均、平均區(qū)段數(shù)等。

（2）納入標準：

（3）排除標準：

2.估計樣本量

對于一個臨床試驗，過大或者過小都可能影響試驗結(jié)果，因此在試驗開始時，應預先計算好需要的樣本量。同時考慮到在試驗過程中會有一部分試驗對象中途退出，丟失試驗數(shù)據(jù)，所以一般還需要增加10%的樣本量。

3.設(shè)立對照組

對照是臨床試驗的原則之一，臨床試驗設(shè)立對照組是因為疾病的自然病程和轉(zhuǎn)歸難以預料；受試者也可能因為受到研究者關(guān)注而不是因為干預措施的作用而改變疾病的病程。這時，如果沒有參照就難以判斷干預措施的作用和效果，而設(shè)立對照組則能夠抵消這些影響。臨床試驗要求設(shè)立的對照組與試驗組來自同一個受試者群體，兩組受試者基本情況相似。

對照組的種類有：

（1）陽性對照：以標準方法或常規(guī)方法作為對照組，以新方法或需要研究的方法作為試驗組。這種對照方法的效率較高，在新療法或新藥物的研究時，試驗組和對照組的受試者都能得到治療。

（2）陰性對照：對照組使用的方法除了試驗組的研究因素外，其他部分均與試驗組相同。如在研究含氟牙膏的防齲作用時，對照組所用的牙膏除了沒有氟化物，其他成分都與試驗組相同。

（3）空白對照：對照組不使用任何措施。臨床試驗一般不采用空白對照，因為它違反盲法原則。但在某些情況下，盲法試驗無法進行，如手術(shù)等，此時使用安慰劑對照沒有意義，這時可以使用空白對照。

除以上這些對照方法以外，還有交叉對照、歷史對照、潛在對照等方法。

4.隨機化分組

隨機化分組就是將參加臨床試驗的受試者隨機分配到試驗組和對照組的方法。這樣做的目的可以保證每一個受試者均有相同的機會被分配到試驗組或?qū)φ战M，并且保證一些可能影響試驗結(jié)果的臨床特征和干擾因素在兩組之間分配均衡，使兩組具有可比性。

隨機化分組有下述幾種方法：

（1）完全隨機化分組：先將受試者編號，再用抽簽或隨機數(shù)字表的方法分組。這種情況適合于一些主要干擾因素在受試者之間的分布比較均勻的樣本人群。

（2）區(qū)段隨機化分組：根據(jù)受試者進入臨床試驗的時序分為若干個區(qū)段，再對每個區(qū)段隨機化分組。這種設(shè)計比較適合臨床特點，根據(jù)患者陸續(xù)就醫(yī)的情況，將患者按就醫(yī)先后分成不同區(qū)段，然后在每組隨機分配，可提高研究效率。

（3）分層隨機化分組：先根據(jù)干擾因素或受試者的臨床特征分層，然后再在每層隨機化分組。這種情況適合于受試者之間干擾因素分布不均衡時，可以消除干擾因素對預后的影響。

5.確定干預措施質(zhì)量臨床試驗的干預措施可以是新藥、新診斷技術(shù)、新預防方法，也可以是各種致病因素，但在干預前需要制定詳細干預方案。應該遵循下述原則：

（1）統(tǒng)一的干預方案：不管研究的目的是什么，任何干預措施在設(shè)計時都應該規(guī)定干預的形式、干預的程度和干預的時間。如在研究新藥的療效時，用藥的劑量、劑型、給藥途徑、療程等應有明確的規(guī)定。如果進行的是多中心的臨床試驗，這種規(guī)定必須在其他臨床試驗點執(zhí)行。如果是交叉試驗，干預方案還必須貫徹于每一個試驗階段。

（2）保證依從性的措施：依從性指受試者服從研究者要求的程度。在臨床試驗時，需要受試者忠實執(zhí)行研究者安排，這是保證試驗獲得真實結(jié)果的前提。因此，需要有保證依從性的措施。如試驗時選擇依從性好的受試對象；減少檢測次數(shù)；告知受試者試驗意義取得理解；提供關(guān)懷受試者的措施，如為居住較遠地區(qū)受試者提供交通便利，為誤餐者提供餐費，為經(jīng)濟困難者減免醫(yī)療費用等。

（3）避免沾染和干擾：沾染指對照組接受了與試驗組相似的治療措施，使試驗組與對照組之間效果差異縮小。干擾指試驗組在接受研究措施以外，還接受了類似效果的額外措施，使試驗組與對照組之間效果差異擴大。沾染和干擾可以來自研究者，也可以來自受試者。避免的措施是在臨床試驗設(shè)計時制定明確的沾染和干擾范圍，在試驗開始時向受試者和研究者明確告知，并在干預過程中監(jiān)督。

6.注意倫理問題臨床試驗應該遵循赫爾辛基宣言的基本原則，以保證受試者的利益為基礎(chǔ)。應該做到所有臨床試驗必須有正當?shù)哪康?，有利于醫(yī)學科學進步；試驗設(shè)計必須成熟和周密；研究的內(nèi)容需要經(jīng)過充分的基礎(chǔ)研究和生物安全性試驗；在試驗過程中需要有經(jīng)驗豐富的專家或?qū)I(yè)人員嚴密觀察，有應急救治措施；要避免損害受試者的利益，對可能造成的損害要給予補償；受試者應該充分知情，必須得到受試者的知情同意書，并且受試者有權(quán)隨時退出試驗；試（牙合）方案必須得到醫(yī)學倫理委員會的批準。

7.盲法試驗

是臨床試驗的又一原則，為了消除臨床試驗中主觀因素的影響，這種主觀影響可以來自于試驗者，也可以來自于受試者。盲法設(shè)計又可以根據(jù)程度分下述幾種：

（1）單盲：僅試驗者知道分組情況，受試者不知道自己屬于試驗組還是對照組。這種設(shè)計雖然消除了來自受試者的主觀影響，但不能去除試驗者的影響，這種設(shè)計主要適用于僅僅根據(jù)受試者主訴來判斷試驗結(jié)果的臨床試驗。

（2）雙盲：試驗者和受試者都不知道分組結(jié)果，試驗者不知道哪個受試者被分配在