狂犬病的預(yù)防

狂犬病的預(yù)防主要內(nèi)容一狂犬病介紹二狂犬病的暴露前預(yù)防三狂犬病的暴露后處置四不良反應(yīng)處置依據(jù)2009狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范2016狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南狂犬病防控工作的各級(jí)各類疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)狂犬病暴露預(yù)防處置門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科和急診科狂犬病介紹——病原學(xué)狂犬病病毒（RABV）單負(fù)病毒目彈狀病毒科狂犬病毒屬不耐高溫，100℃2分鐘失去感染力；PH7.2-8較為穩(wěn)定；敏感的消毒劑包括：脂溶劑、乙醇、過氧化氫、高錳酸鉀、碘制劑和季銨鹽類。不易被來蘇水溶液滅活。RABV——“街毒”毒力很強(qiáng)，病死率100%。RABV是狂犬病的唯一病原嗎？像子彈一樣的病毒狂犬病介紹——病原學(xué)狂犬病相關(guān)病毒（Rabies-relatedvirus）和狂犬病血清型基因型：2014年ICTV（國際病毒分類委員會(huì)）明確狂犬病病毒屬有14種基因型，其中中國只發(fā)現(xiàn)了基因1型狂犬病毒（RABV）和基因4型伊爾庫特病毒（IRKV），均屬于遺傳普系I

。血清型：目前分為4種RABV（狂犬病毒）、LBV（拉各斯蝙蝠病毒）、MOKV（莫克拉病毒）、DUVV（杜文黑基病毒）遺傳譜系基因型中文名稱英文名簡(jiǎn)稱地理分布致死人數(shù)序號(hào)I1狂犬病毒rabiesvirusRABV感染全球除澳大利亞、南極洲和若干島嶼的所有陸生哺乳動(dòng)物，以及美洲的蝙蝠。每年數(shù)萬17澳大利亞蝙蝠狂犬病毒;AustralianbatlyssavirusABLV澳大利亞（可能包括附近的若干島嶼）225歐洲蝙蝠狂犬病病毒1型Europeanbatlyssavirustype1EBLV-1從西班牙到烏克蘭的歐洲大部分地區(qū)數(shù)個(gè)36歐洲蝙蝠狂犬病病毒2型Europeanbatlyssavirustype2EBLV-2西北歐24苦盞病毒KhujandvirusKHUV中亞

05阿拉萬病毒AravanvirusARAV06波克羅蝙蝠病毒BokelohbatvirusBBLV法國、德國074伊爾庫特病毒IrkutvirusIRKV東亞18杜文黑基病毒DuvenhagevirusDUVV撒哈拉以南非洲39II2拉各斯蝙蝠病毒LagosbatvirusLBV0103莫科拉病毒MokolavirusMOKV211？希莫尼蝙蝠病毒ShimonibatvirusSHIBV肯尼亞012III？西高加索蝙蝠病毒W(wǎng)estCaucasianBatvirusWCBV東南歐013？

伊科馬狂犬病毒Ikoma

lyssavirusIKOV坦桑尼亞014狂犬病介紹——發(fā)病機(jī)理由運(yùn)動(dòng)終板和軸突侵入外周神經(jīng)系統(tǒng)延軸突逆軸漿運(yùn)動(dòng)（運(yùn)輸過程中不增殖）背根神經(jīng)節(jié)后病毒即大量增殖脊髓和整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼續(xù)增殖沿軸突“離心性”擴(kuò)散至腹側(cè)根、背根神經(jīng)節(jié)及感覺軸突,感染感覺軸突支配的肌梭、皮膚、毛囊及其他非神經(jīng)組織受累發(fā)病時(shí)擴(kuò)散至神經(jīng)外的器官中咬傷初期只在被咬傷部位的肌肉組織中復(fù)制嗜神經(jīng)性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的復(fù)制只限于神經(jīng)元內(nèi)。逆軸漿運(yùn)輸?shù)乃俣葹?-100mm/天?？袢〗榻B——潛伏期狂犬病的潛伏期為5天-數(shù)年（通常是2-3個(gè)月），少數(shù)頭面部嚴(yán)重咬傷的潛伏期可能短至7天，極少數(shù)病例（不到總數(shù)的1%）的潛伏期也可能大于1年。與潛伏期長(zhǎng)短有關(guān)的因素病毒數(shù)量毒力強(qiáng)度侵入部位神經(jīng)分布是否靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前國際主流科學(xué)界承認(rèn)的狂犬病最長(zhǎng)潛伏期是6年，美國學(xué)者1991年在專業(yè)雜志上報(bào)告了該病例。死者為菲律賓移民，移民美國后未曾離開過美國。由于在美國本土感染狂犬病的機(jī)會(huì)極少，而且經(jīng)部分基因序列分析的結(jié)果證明，從死者腦內(nèi)分離的狂犬病毒與死者來源國家流行的毒株相同，所以該報(bào)告以迄今最令人信服的證據(jù)證明了狂犬病的潛伏期可能長(zhǎng)達(dá)6年。

狂躁型（約2/3的病例）麻痹型（約1/3的病例）傳播動(dòng)物犬為主吸血蝙蝠為主主要特點(diǎn)意識(shí)模糊、恐懼痙攣，以及自主神經(jīng)功能障礙（如瞳孔散大和唾液分泌過多等）

意識(shí)清楚、但有與格林巴利綜合征（GBS）相似的神經(jīng)病變癥狀。與GBS不同的是，狂犬病患者一般伴有高熱、叩診肌群水腫和尿失禁，而不伴有感覺功能受損?？袢〗榻B——臨床表現(xiàn)狂犬病的臨床表現(xiàn)可分為潛伏期、前驅(qū)期、急性神經(jīng)癥狀期（興奮期）、麻痹期（昏迷和死亡）幾個(gè)階段。但實(shí)際上發(fā)病是一個(gè)連續(xù)的臨床過程，而不是簡(jiǎn)單的一系列可以獨(dú)立分割的表現(xiàn)。

狂犬病的整個(gè)自然病程一般不超過5日。分期時(shí)間臨床表現(xiàn)潛伏期1-3個(gè)月從暴露到發(fā)病前無任何癥狀。此時(shí)期內(nèi)無任何診斷方法前驅(qū)期2-10天（通常2-4天）出現(xiàn)臨床癥狀早期，通常以不適、疲勞和發(fā)熱等不典型癥狀開始，50%-80%的患者會(huì)在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等）急性神經(jīng)癥狀期（原興奮期）1-3天狂躁型患者出現(xiàn)發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，恐水、怕風(fēng)等特殊癥狀出現(xiàn)在此期；麻痹型患者以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類GBS表現(xiàn)麻痹期6-18小時(shí)患者漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生狂犬病介紹——流行病學(xué)宿主動(dòng)物A食肉目B翼手目犬科：狗、狐、狼、豺等貓科：貓、豹、虎、獅等蝙蝠禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜、蛇等不感染狂犬病病毒

C嚙齒目兔形目兔子、鼠類狂犬病介紹——流行病學(xué)傳播

WHO.RabiesFactSheet.UpdatedMarch201799%的人類狂犬病病例由患狂犬病犬類傳播至人。非洲和亞洲面臨最沉重的人類狂犬病負(fù)擔(dān)，其狂犬病死亡人數(shù)占全球狂犬病死亡總?cè)藬?shù)的95%。據(jù)知沒有關(guān)于在被嚙齒類動(dòng)物咬傷后患狂犬病的病例。也可通過感染性物質(zhì)（通常為唾液）直接接觸人體粘膜或新近皮膚破損處傳染。因咬傷而出現(xiàn)人傳人的情況雖有理論上的可能性，但從未得到證實(shí)。美洲已在很大程度上遏制住犬類傳播，蝙蝠現(xiàn)在是造成美洲人類狂犬病死亡病例的主要原因。蝙蝠狂犬病最近還成為澳大利亞和西歐的一項(xiàng)公共衛(wèi)生威脅。人類由于接觸狐貍、浣熊、臭鼬、豺、貓鼬以及其他食肉性野生宿主后出現(xiàn)的死亡情況極為罕見。

宿主動(dòng)物中，蝙蝠較為特殊，由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細(xì)微咬傷或損傷，從而導(dǎo)致暴露風(fēng)險(xiǎn)大為提高。WHO及美國CDC均將蝙蝠暴露歸類為嚴(yán)重暴露，要求將其按照III級(jí)暴露進(jìn)行處置。我不是鳥類，而屬于哺乳綱，翼手目，是唯一一類演化出真正有飛翔能力的哺乳動(dòng)物狂犬病介紹——流行病學(xué)1950-2014年全國狂犬病發(fā)病情況摘自《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016）》狂犬病介紹——流行病學(xué)2002-2017年6月全國狂犬病發(fā)病情況狂犬病介紹——流行病學(xué)夏季高發(fā)，高峰在8月份?！叭唷保恨r(nóng)村多、男性多、兒童及大年齡成人多。犬傷所致在90%左右。2014年全國報(bào)告狂犬病發(fā)病地區(qū)分布適用人群：所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險(xiǎn)環(huán)境下的個(gè)體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種。接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室人員可能涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護(hù)人員狂犬病病人的密切接觸者、獸醫(yī)、動(dòng)物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動(dòng)物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童基礎(chǔ)免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）分別接種1劑，共3劑。接種途徑：肌內(nèi)注射部位：2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。禁止在臀部肌肉注射。規(guī)格：0.5ml或1.0ml狂犬病的暴露前預(yù)防具體參見產(chǎn)品說明書推薦定期加強(qiáng)人群：因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)者（如接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員和獸醫(yī)）。如出于暴露前預(yù)防的目的，則已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進(jìn)行加強(qiáng)免疫。免疫程序：接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室人員每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動(dòng)物疫控部門等每2年監(jiān)測(cè)一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5IU/ml時(shí)需加強(qiáng)接種1劑。接種途徑、部位和劑量：同上?？袢〉谋┞肚邦A(yù)防——加強(qiáng)狂犬病的暴露前預(yù)防——有禁忌對(duì)疫苗中任何成分曾有嚴(yán)重過敏者

妊娠患急性發(fā)熱疾病、急性疾病、慢性疾病的活動(dòng)期者使用類固醇和免疫抑制劑者絕對(duì)禁忌相對(duì)禁忌免疫缺陷者不建議進(jìn)行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)?？袢〉谋┞逗筇幹煤蜁r(shí)間賽跑越早越好暴露后處置在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施病毒只在局部肌肉神經(jīng)元復(fù)制局部感染侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)無/前驅(qū)期死亡沿軸突逆軸漿運(yùn)動(dòng)，5-100mm/天移行期不增殖潛伏期中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)外器官均受累臨床癥狀期無任何手段侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后狂犬病的暴露后處置狂犬病的暴露后處置——狂犬病暴露的定義

被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒狂犬病的暴露后處置——狂犬病暴露分級(jí)1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔3.完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物、排泄物1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷1.單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔舐3.開方型傷口或黏膜被唾液污染（如被舔舐）4.暴露于蝙蝠Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)另外發(fā)生在頭、面、頸、手部和外生殖器的咬傷均屬于Ⅲ級(jí)暴露

狂犬病的暴露后處置——狂犬病暴露分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅲ級(jí)狂犬病的暴露后處置——狂犬病暴露分級(jí)1.至少是傷及真皮層和血管，肉眼可見出血或皮下組織2.破損皮膚包括皮膚皸裂和抓撓導(dǎo)致的微小皮膚破損3.暴露于蝙蝠肉眼難以判斷時(shí)可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)鑒別I級(jí)暴露者無需進(jìn)行處置Ⅱ級(jí)暴露者立即處理傷口+接種狂犬病疫苗

※確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭、面、頸、手部和外生殖器，按照Ⅲ級(jí)暴露處置Ⅲ級(jí)暴露者立即處理傷口注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑隨后接種狂犬病疫苗狂犬病的暴露后處置初次暴露II級(jí)暴露III級(jí)暴露徹底傷口處理非常重要！狂犬病的暴露后處置盡早進(jìn)行傷口局部處理需要時(shí)盡早使用被動(dòng)免疫制劑盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種目標(biāo)預(yù)防傷口繼發(fā)細(xì)菌感染促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)目標(biāo)預(yù)防狂犬病狂犬病的暴露后處置——傷口處置1.用20%肥皂水（或其他堿性清洗劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替沖洗每處傷口至少15分鐘2.建議使用專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑沖洗傷口內(nèi)部3.最后用生理鹽水沖洗掉肥皂液或其他清洗劑，避免殘留傷口沖洗徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%~0.05%）、苯扎氯銨（0.005%~0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部消毒處理外科處置要考慮致傷動(dòng)物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置。外科處置20%肥皂水：20g肥皂+蒸餾水/自來水至100ml,如果不溶解可以煮至融化PH>8,可用PH試紙檢測(cè)通過CMA（中國計(jì)量認(rèn)證）認(rèn)證產(chǎn)品說明書明確說明具有滅活病毒的作用無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照以上步驟規(guī)范處理狂犬病的暴露后處置——傷口處置物理方法清除水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量化學(xué)作用滅活皮膚黏膜消毒劑滅活病毒歐洲最早記載的狂犬病發(fā)生于公元900年的法國里昂：一頭熊發(fā)狂后，一次咬傷了20人，然后逃到一條小河的對(duì)岸。被咬的人當(dāng)中有14人游過小河追殺熊，可能因流動(dòng)的河水自然洗去了傷口中的病毒，這14人均未感染狂犬病毒；而未去追殺熊（因而也未清洗傷口）的6人后來都死于狂犬病?？袢〉谋┞逗筇幹谩獋谔幹米⒁馐马?xiàng)對(duì)每個(gè)傷口進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置就診時(shí)愈合或縫合的傷口如未浸潤注射被動(dòng)免疫制劑者仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射每處傷口沖洗至少15分鐘使用被動(dòng)免疫制劑后至少2小時(shí)方可根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置就診時(shí)傷口已縫合如傷口已結(jié)痂或者愈合原則上不主張拆除根據(jù)傷口狀況酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)免疫預(yù)防處置在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。

疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。天GMT(IU/ml)0.50,010,111010003691215182124273033363942狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)狂犬病的暴露后處置——被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑的正確使用十分重要，基本原則是首先在受傷部位局部進(jìn)行浸潤注射，可直接中和剛進(jìn)入體內(nèi)的病毒，構(gòu)建阻遏病毒從傷口向周邊神經(jīng)組織蔓延的第一道屏障。在疫苗初次免疫接種后的有效中和抗體產(chǎn)生前的窗口期，采用被動(dòng)免疫制劑聯(lián)合治療至關(guān)重要，III級(jí)暴露者尤甚。被動(dòng)免疫制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時(shí)注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內(nèi)均可使用。7天后疫苗引起的主動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時(shí)再使用被動(dòng)免疫制劑意義不大。適用人群所有III級(jí)暴露特殊II級(jí)暴露嚴(yán)重免疫缺陷長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑發(fā)生在頭、面、頸、手部和外生殖器的咬傷狂犬病的暴露后處置——被動(dòng)免疫制劑國際上目前使用的被動(dòng)免疫制劑馬抗狂犬病血清（ERA）馬源免疫球蛋（ERIG）馬源純化F（ab'）2片段制品人源免疫球蛋白（HRIG）狂犬病的暴露后處置——被動(dòng)免疫制劑種類依據(jù)現(xiàn)行《中國藥典》標(biāo)準(zhǔn)HRIG產(chǎn)品效價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為不低于100IU/mlERA產(chǎn)品效價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為不低于200IU/ml狂犬病的暴露后處置——被動(dòng)免疫制劑的比較被動(dòng)免疫制劑品種生產(chǎn)廠家參見“指南”浸潤注射狂犬病的暴露后處置——被動(dòng)免疫制劑HRIG按20IU/kgERA按40IU/kg如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑是否足夠預(yù)先稀釋后再進(jìn)行浸潤注射（最多3倍稀釋）對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射浸潤注射狂犬病的暴露后處置——被動(dòng)免疫制劑首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴狂免。然后距傷口緣約0.5~1cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤注射。避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織。剩余——肌肉注射狂犬病的暴露后處置——被動(dòng)免疫制劑當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。腰部以上注射到傷口同側(cè)后背肌群腰部以下注射到傷口同側(cè)大腿中段外側(cè)肌群狂犬病的暴露后處置注射被動(dòng)免疫制劑+狂犬疫苗禁止使用同一注射器被動(dòng)免疫制劑+狂犬病疫苗禁止同一部位注射首針狂犬疫苗/暴露后7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑注射抗血清前必須進(jìn)行過敏試驗(yàn)，參照產(chǎn)品說明書被動(dòng)免疫制劑≠狂犬疫苗被動(dòng)免疫制劑的注意事項(xiàng)狂犬病的暴露后處置——疫苗接種Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)及時(shí)、全程、足量、規(guī)范接種程序：5針法：0、3、7、14、28各接種1劑4針法（2-1-1）：0、7、21，第1天接種2劑（左右上臂三角肌）接種途徑：肌肉注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。禁止臀部注射劑量：0.5ml/1.0ml每劑使用禁忌：無但應(yīng)詢問受種者個(gè)人基本情況，即使不適合接種也應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下完成免疫?；蚋鼡Q其他廠家疫苗狂犬病的暴露前預(yù)防——肌肉注射皮膚消毒確定接種部位：上臂外側(cè)三角肌、大腿前外側(cè)中部肌肉。避開疤痕、炎癥、皮膚病變等。操作方法：用滅菌鑷子夾取75%乙醇棉球或用無菌棉簽蘸75%乙醇，由內(nèi)向外螺旋式對(duì)接種部位皮膚消毒，涂擦直徑≥5cm，待晾干后立即注射。嚴(yán)禁使用碘伏肌肉注射操作方法：吸取1人份疫苗，排盡注射器內(nèi)空氣，皮膚常規(guī)消毒，左手將注射肌肉部位繃緊，右手持注射器，與皮膚呈90°角，將針頭快速垂直刺入肌肉，進(jìn)針深度約為針頭的2/3，松左手，固定針管，緩慢推注疫苗，注射完畢后用消毒干棉球或干棉簽輕壓針刺處，快速拔出針頭，觀察有無滲血或藥液滲出，若有滲出，應(yīng)將消毒干棉球或干棉簽按壓片刻狂犬病的暴露前預(yù)防——安全注射一接種前方可打開或取出注射器二防止被針頭誤傷，如被污染的注射針頭刺傷，應(yīng)按有關(guān)要求處置三注射后的注射器具直接或毀型后投入安全盒或防刺穿的容器內(nèi)，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》統(tǒng)一回收銷毀四使用后的注射器不得雙手回套針帽，或用手分離注射器針頭狂犬病的暴露后處置——疫苗接種一不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。二接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗三當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延注意事項(xiàng)狂犬病的暴露后處置——疫苗接種注射疫苗前1個(gè)月注射過免疫球蛋白或抗血清者先天性免疫缺陷病患者老年人及患慢性病患者接受免疫抑制劑治療的患者暴露后48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間才注射疫苗者以上情況均應(yīng)首劑加倍狂犬病的暴露后處置——疫苗接種A可用于首劑加倍患者的疫苗接種不違背說明書總接種劑次不變B減少10%-20%的疫苗用量及就醫(yī)次數(shù)C能最早的刺激產(chǎn)生抗體四針法“2-1-1”免疫程序的優(yōu)點(diǎn)狂犬病的暴露后處置——疫苗接種Ⅰ盡量使用同一廠家的同品種疫苗繼續(xù)按原程序完成接種。II如同一廠家不能實(shí)現(xiàn)，盡量選擇同種工藝的疫苗（注意規(guī)格）同一程序的疫苗III如同一廠家和同一工藝均不能實(shí)現(xiàn)，至少應(yīng)選擇同一免疫程序如何進(jìn)行序貫接種？就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射截至2015年12月10日狂犬病的暴露后處置——疫苗接種我國所有狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸狂犬疫苗的制備已經(jīng)進(jìn)行了高度的純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露后接種狂犬疫苗無任何禁忌，到目前為止尚無孕婦接種狂犬疫苗引起胎兒致畸、異常的報(bào)道關(guān)于孕婦接種狂犬疫苗的問題狂犬病的暴露后處置——再暴露處置傷口處置接種疫苗按暴露前（后）程序完成了全程狂犬病疫苗接種者以后均無需使用被動(dòng)免疫制劑?？袢〉谋┞逗筇幹谩俦┞兜奶幹?010年WHO立場(chǎng)性文件建議：如能證實(shí)暴露者曾接受過暴露前或暴露后全程免疫，則在第0天和第3天各肌肉接種1劑狂犬病疫苗，共接種2劑。該方案也同樣適用于接種過狂犬病疫苗，且狂犬病病毒中和抗體滴度≥0.5IU/ml者。2013年WHO《狂犬病專家磋商會(huì)（第二版報(bào)告）》中建議：對(duì)于曾接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，在接種完成3個(gè)月內(nèi)發(fā)生暴露或再暴露，如致傷動(dòng)物健康且已被免疫，并能進(jìn)行10日觀察，則在確保給予正確傷口處理的前提下，可推遲加強(qiáng)免疫。對(duì)于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序爭(zhēng)議較大再暴露的疫苗接種——狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009）A如果再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需要加大劑量B全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫C全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)與0、3天各接種1劑D1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑，超過3年者全程接種。狂犬病的暴露后處置——再暴露的處置再暴露的疫苗接種——狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016年)也可采用《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》和現(xiàn)行藥典中的建議A對(duì)于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如3個(gè)月內(nèi)再次暴露，在符合2013年WHO報(bào)告中提及的各項(xiàng)條件時(shí)，可推遲加強(qiáng)免疫B全程免疫超過3個(gè)月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種1劑疫苗C若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的III級(jí)暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種狂犬病的暴露后處置——再暴露的處置再暴露的疫苗接種——我們建議（藥典）A參照疫苗產(chǎn)品說明書B1年內(nèi)進(jìn)行過全程免疫再暴露者，于第0、3天各接種1劑C全程免疫超過1年的再暴露者，應(yīng)全程免疫D3年內(nèi)進(jìn)行過全程免疫+加強(qiáng)免疫的在暴露者，于第0、3天各接種1劑E超過3年的接種者無論何種情況，如果再暴露均應(yīng)全程免疫狂犬的暴露后處置——再暴露的處置免疫效果評(píng)價(jià)使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對(duì)免疫效果進(jìn)行檢測(cè)。如需檢測(cè)抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，包括快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)2種方法。暴露后處置失敗的可能原因2007年Wilde等研究綜合報(bào)道了7例失敗病例，均經(jīng)過正確規(guī)范的傷口處理和暴露預(yù)防處置，并接受人二倍體細(xì)胞疫苗或Vero細(xì)胞疫苗及抗血清或人免疫球蛋白注射。免疫失敗的原因可能包括：1、存在不易察覺的微小穿透性損傷，致使傷口未得到?jīng)_洗、消毒，局部未注射免疫球蛋白；2、病人伴有未被發(fā)現(xiàn)的免疫功能減低性疾病或應(yīng)用免疫抑制性藥物而未報(bào)告WildeH.Failuresofpost-exposurerabiesprophylaxis[J].Vaccine.2007,25(44):7605-7609.2010年王世清等關(guān)于狂犬病暴露處置失敗的原因研究顯示，暴露后處置失敗率為1.24/萬，主要原因?yàn)榭袢”粍?dòng)免疫制劑應(yīng)用率低，未完成全程接種等王世清,高立冬,胡世雄，等.狂犬病暴露后預(yù)防處置失敗病例流行病學(xué)分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(28):154-156.暴露后處置失敗的可能原因沒有接受規(guī)范的暴露后預(yù)防處置局部傷口清洗不當(dāng)遺漏細(xì)小傷口未使用被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用方法不當(dāng)病人未告知患免疫功能低下性疾病病人未告知服用免疫抑制性藥物疫苗注射部位錯(cuò)誤未完成全程接種狂犬病暴露后處置流程是否暴露暴露進(jìn)行分級(jí)知情同意處理傷口注射被動(dòng)免疫制劑和疫苗不良反應(yīng)的處置——人用狂犬疫苗常見不良反應(yīng)接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)注射部位可出現(xiàn)紅腫疼痛發(fā)癢局部反應(yīng)一般不需處理即可自行緩解輕度發(fā)熱（≤37.5℃）頭痛腹痛肌肉痛關(guān)節(jié)痛等全身不良反應(yīng)一般不需處理即可自行消退不良反應(yīng)的處置——人用狂犬疫苗罕見不良反應(yīng)中度發(fā)熱37.6-38.5℃重度發(fā)熱≥38.6℃中度及以上發(fā)熱先采用物理降溫解熱鎮(zhèn)痛劑接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹過敏性皮疹及時(shí)就診抗過敏治療不良反應(yīng)的處置——人用狂犬疫苗極罕見不良反應(yīng)過敏性休克過敏性皮疹血管神經(jīng)性水腫關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)強(qiáng)調(diào)腎上腺素的緊急使用詳見指南應(yīng)及時(shí)就診詳見指南抗組織胺藥物治療必要時(shí)可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物詳見指南。不良反應(yīng)的處置——抗狂犬病血清局部和全身反應(yīng)與疫苗類似，一般不需處理可自行緩解過敏性休克參照疫苗血清病發(fā)生率約1-3%詳見指南不良反應(yīng)的處置——狂犬病人免疫球蛋白一般無不良反應(yīng)少數(shù)局部紅腫疼痛一般不需處理即可自行緩解極罕見血管神經(jīng)性水腫皮疹過敏性休克治療同上門診配置經(jīng)過衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)證建議懸掛“狂犬病暴露預(yù)防處置門診”專用標(biāo)志消毒設(shè)備需齊全設(shè)