盆底外科相關(guān)問題-伊寧

盆底外科相關(guān)問題

華西醫(yī)院泌尿外科沈宏常見婦科泌尿疾患膀胱活動過度癥（OAB）壓力性尿失禁（SUI）女性盆腔臟器脫垂（POP）女性間質(zhì)性膀胱炎（IC）女性排尿障礙（FBOO）膀胱、尿道陰道瘺（VVF）排便異常、直腸陰道瘺女性尿道疾患盆底功能障礙性疾病一組

27,936名女性患SUI的調(diào)查資料

——“收病人”與“搜病人”Age(years)%[Hannestad,2000]

盆腔器官脫垂流行病學75%的女性會患有盆腔器官脫垂女性癥狀性盆腔器官脫垂2,3分類:

近54%是中度脫垂(POP-QStageII)近11%是中度或重度(POP-QStageIII)脫垂近36%是重度(POP-QStageIV)脫垂1.Slieker-tenHoveMCPh,etal.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct.2009;20:1037-1045.2.Dataonfile.EthiconWomen’sHealth&Urology.Somerville,NJ,USA.3.TanJS,etal.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct.2005;16:203-209.此幻燈來自強生資料3月18日，中國山東，當?shù)乩先嗽谏綎|省農(nóng)村聚集，觀看戲劇表演。報告顯示，中國60歲及60歲以上人口在2011年底達1億8千5百萬，占了總?cè)丝诘?3.7%。國家統(tǒng)計局負責人馬建堂17日說，中國人口老齡化及日益惡化的環(huán)境問題都會限制經(jīng)濟增長。婦科與泌尿的不同關(guān)注點泌尿科關(guān)注點：如何發(fā)現(xiàn)、處置并發(fā)POP婦科關(guān)注點： 尿動力學理論

尿動力的檢查與運用泌尿相關(guān)并發(fā)癥的處理主韌帶宮骶韌帶盆筋膜腱弓恥骨宮頸筋膜恥骨宮頸筋膜Ⅰ水平支持：主、骶韌帶Ⅱ水平支持：盆筋膜弓腱及陰道直腸旁筋膜Ⅲ水平支持：盆膈及上下筋膜尿道支撐肌肉圖發(fā)病原理

HammockTheory(Delancey1994) -尿道閉合壓依賴于腹壓傳遞到恥骨宮頸韌帶上尿道的壓力——腹壓傳導率

-壓力性尿失禁可通過恢復正常尿道支撐得到治療。壓力性尿失禁的分類尿道下移活動過度（解剖型）

I、II型壓力性尿失禁內(nèi)括約肌功能障礙（功能型）

III型壓力性尿失禁（ISD）壓力性尿失禁的分型Ⅰ、Ⅱ型與Ⅲ型壓力性尿失禁的區(qū)別要點：靜止時膀胱頸口是否處于開放狀態(tài)。尿動力檢查的必要性評價尿道功能，對SUI進行分型排除合并低順應膀胱，降低術(shù)后風險評價膀胱功能，分析排尿困難原因典型病例無需尿動力檢查尿動力檢查內(nèi)容--ICS標準化縮寫PuraPdetPabdQuraEMGPvesPabdAbdominalPressurePves VesicalPressurePdet DetrusorPressurePura UrethralPressureQura UrinaryFlowEMG ElectromyographyPves=Pdet+PabdMUCP=Pura+Pabd逼尿肌順應性容量變化大，壓力變化小。一定容量變化范圍內(nèi)，壓力保持穩(wěn)定。容量少許變化，壓力明顯上升。

逼尿肌順應性ml/cmH2O=容量(ml)壓力(cmH2O)提示：高順應性膀胱提示：膀胱順應性正常提示：低順應性膀胱尿失禁的方程式1、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）≥膀胱壓（逼尿肌壓+腹壓）………….正?？啬?、尿道壓↓（固有括約肌壓↓↓+腹壓）<膀胱壓（逼尿肌壓+腹壓）…………

III型SUI3、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓↑）<膀胱壓↑（逼尿肌壓+腹壓↑↑）….I、II型SUI4、尿道壓（固有括約肌壓+腹壓）<膀胱壓↑（逼尿肌壓↑+腹壓）….UUI（神經(jīng)源膀胱）SUI

的外科治療現(xiàn)代手術(shù)方式:Sling增加中段尿道支撐傳統(tǒng)手術(shù)方式：Suspension升高膀胱頸及近段尿道外科治療選擇尿道周圍注射經(jīng)陰道穿刺懸吊術(shù)(早期sling)恥骨后懸吊術(shù)

-Marshall-Marchetti-Krantz手術(shù)（MMK）

-Burch手術(shù)Sling手術(shù)

-傳統(tǒng)手術(shù)：PubovaginalSling -恥骨后途經(jīng)：TVT、TVTEXACT -經(jīng)閉孔途經(jīng)：TVT-O、TVTABBREVO

-單切口手術(shù)：TVTSecur

尿路轉(zhuǎn)流膀胱頸中段尿道尿道口解剖示意中段尿道的吊帶作用SUI

微創(chuàng)手術(shù)-尿道中段懸吊術(shù)（TVT）

經(jīng)恥骨后途經(jīng)-TVT

EXACT

1、陰道分離面減少2、僅需一次膀胱鏡檢3、無需穿刺推桿4、適于日間、局麻手術(shù)經(jīng)閉孔途經(jīng)：TVT-O經(jīng)閉孔安放吊帶經(jīng)閉孔途經(jīng)：TVTABBREVO1、吊帶不經(jīng)過大收肌，術(shù)后腹股溝疼痛減少。2、引導翼標記，穿刺準確。3、標記環(huán)保證12厘米網(wǎng)帶放置準確。4、適于日間、局麻手術(shù)。單切口手術(shù)：TVTSecurpubovaginalsling壓迫支撐適用于ISD及尿道活動過度的患者III型SUI患者的處理診斷建議：對高危人群進行全面檢查。治療建議：病情告知（效果差、復發(fā)早）、TVT好于TVT-OPVSling可以達到最佳療效sling術(shù)后常見煩惱術(shù)后無效排尿困難、尿潴留新發(fā)OAB尿流曲線異常有陰道壁感染嗎？sling手術(shù)的長期數(shù)據(jù)沒有關(guān)于網(wǎng)片的并發(fā)癥報道？術(shù)后無效是否充盈性尿失禁？是否急迫性尿失禁？是否診斷有誤？是否吊帶過松？吊帶縮短是否有效？盆腔器官脫垂（pelvicorgansprolapse,POP）I.陰道前壁(前腔室)A. 膀胱膨出:中央(后部)、側(cè)面(前部)、聯(lián)合B. 尿道膨出—罕見Ⅱ陰道頂壁(中腔室)A. 腸疝：前部、后部B. 子宮脫垂C. 子宮陰道脫垂，伴膀胱膨出、腸疝和直腸脫垂D. 陰道穹窿外翻(子宮切除術(shù)后)伴膀胱膨出、腸疝和直腸脫垂III. 陰道后壁(后腔室)

A.直腸脫垂：低、中陰道、高IV. 會陰體缺陷

POP的解剖學病因：盆底肌&盆底筋膜？

——肌肉力量通過筋膜、韌帶起作用

——修復受損筋膜、韌帶為盆底重建核心

——每一受損部分均應當?shù)玫叫迯蛡鹘y(tǒng)手術(shù)：陰道折疊術(shù)(Plication)用受損的陰道壁修復陰道缺損。修補有張力、血供少。使陰道壁變薄。類似補褲子局部修補(Repairment)折疊術(shù)不能達到預想結(jié)果，希望用補片修補。局部修補指用補片修補缺損。類似修補輪胎。

盆底重建與傳統(tǒng)手術(shù)的主要不同之處？

——重建(Reconstruction)長久的修補應當是重建要達到重建的效果不能依賴缺損組織必須保證陰道

全長、全寬、全厚

維持功能的解剖形態(tài)必須固定在無缺損的組織上

陰道折疊術(shù)Plication

局部修補Repairment

重建手術(shù)Reconstruction

盆底修復手術(shù)的歷程盆底重建操作技術(shù)的原則尋找缺損空間使植入物均勻覆蓋。無張力、平鋪置入網(wǎng)帶縫合在陰道近段（宮頸低位），固定于坐骨棘附近。不需修剪陰道壁，術(shù)后回縮，保持陰道壁原有厚度。手術(shù)方式靈活多樣保持陰道全長、全寬、全厚，恢復陰道功能形狀盆底重建手術(shù)技巧盆底筋膜層注水——“變胖不變白”分離陰道壁全