直擊疼痛炎癥 11-24

直擊疼痛炎癥

—TKA術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛及功能恢復(fù)

焦文瑞醫(yī)學(xué)信息溝通專員西樂葆(塞來昔布)全球第一個(gè)選擇性COX-2抑制劑安全強(qiáng)效,全球抗炎鎮(zhèn)痛藥第一品牌,循證放心之選特耐（帕瑞昔布）全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑7-13分鐘起效,鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)無阿片類不良反應(yīng),胃腸道安全性卓越單支肌注大于100mg杜冷丁鎮(zhèn)痛效果恩利（依那西普）-生物制劑全球第一個(gè)，也是最領(lǐng)先的TNF抑制劑17年全球超過250，0000患者年臨床驗(yàn)證治療RA，AS的革命性突破疼痛產(chǎn)品組術(shù)后鎮(zhèn)痛新理念術(shù)后疼痛可長(zhǎng)期影響患者2阻礙患者功能鍛煉影響手術(shù)效果患者對(duì)手術(shù)的不滿意率增加術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的軀體和心理健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降1社會(huì)的發(fā)展，將我們帶入無痛時(shí)代1.RaymondSinatra,etal.PainMedicine.2010;11:1859-1871.2.李沂紅,劉秋霞.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué).2010;18(5):17-19.多模式鎮(zhèn)痛無痛病房微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)期我們不僅要關(guān)注圍手術(shù)期疼痛的治療還應(yīng)重視術(shù)后疼痛的長(zhǎng)期控制圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛剖析術(shù)后疼痛背后的根本原因手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子)

1PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化1促進(jìn)釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PGs炎癥是術(shù)后疼痛的罪魁禍?zhǔn)?PG，前列腺素；前列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1β，白介素1β；TNF-α，腫瘤壞死因子-α術(shù)后早期損傷局部即釋放

大量促炎細(xì)胞因子全膝關(guān)節(jié)置換手后關(guān)節(jié)引流液中促炎細(xì)胞因子的濃度(pg/mL)在手術(shù)創(chuàng)傷后2-4h局部組織中的促炎細(xì)胞因子濃度就開始升高1，于損傷后24h達(dá)到頂峰，并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)2。IL-8，白介素81.杜權(quán),等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.術(shù)后炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術(shù)后第26周仍比對(duì)側(cè)高1℃血清濃度皮膚溫度CRP，C-反應(yīng)蛋白；ESR，紅細(xì)胞沉降率HonsawekS,etal.InternationalOrthopaedics(SICOT).2011;35:31-35.IL-6(pg/mL)ESR(mm/hr)CRP(mg/dL)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后6周血清IL-6和CRP水平恢復(fù)正常術(shù)后26周血清ESR水平恢復(fù)至術(shù)前水平術(shù)后炎癥危害嚴(yán)重全身反應(yīng)2發(fā)熱不適疲勞痛覺敏化術(shù)后炎癥的危害局部反應(yīng)1水腫疼痛出血1.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.2.杜權(quán),等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.術(shù)后促炎細(xì)胞因子的增多

延緩患者功能康復(fù)IL-6*行走25米所需時(shí)間(天)一項(xiàng)納入102位擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后連續(xù)采集7天血樣，檢測(cè)促炎細(xì)胞因子IL-6濃度，及患者可行走25m的時(shí)間。觀察炎癥反應(yīng)與術(shù)后功能康復(fù)之間的關(guān)系。研究表明：術(shù)后IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢，達(dá)到可行走目標(biāo)距離的時(shí)間越晚。*平均lgIL-6濃度，Lg1.7≈50pg/mL，Lg2.3≈200pg/mL術(shù)后促炎細(xì)胞因子IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢G.M.Hall,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87(4):537-42.-100-80-60-40-20010m快速行走能力改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.52,p=0.01膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍改變(%術(shù)前)術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹

影響患者功能康復(fù)膝關(guān)節(jié)腫脹程度改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-4001020300伸膝力量的改變(%術(shù)前)r=-0.51,p=0.0110m快速行走能力改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-400伸膝力量的改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.59,p=0.003第一個(gè)評(píng)估全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)腫脹與伸膝力量以及關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系的研究前瞻性、描述性、假設(shè)發(fā)生研究，納入25位首次行擇期單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎患者研究表明：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)腫脹將會(huì)明顯降低術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)伸膝力量達(dá)27%；而術(shù)后早期伸膝力量和屈膝范圍減少將會(huì)使患者的10米快速行走能力降低57%

膝關(guān)節(jié)腫脹顯著降低伸膝力量伸膝力量減弱顯著降低10m快速行走能力屈膝范圍減少顯著降低10m快速行走能力HolmB,etal.ArchPhysMedRehabil.2010;91:1770-1776.如何實(shí)現(xiàn)更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果…阿片類藥物無抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體即阿片受體(opioidreceptor,OR)發(fā)揮作用。由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用非選擇性NSAIDs抑制COX-2的同時(shí)還抑制COX-1

抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)引起相應(yīng)不良反應(yīng)PGsPGsNs-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環(huán)氧合酶-1；COX-2，環(huán)氧合酶-2，GI，胃腸道徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDs血小板活性GI保護(hù)作用疼痛炎癥發(fā)熱研究表明：

炎癥與COX中的COX-2關(guān)系更為密切體溫(℃)體溫(℃)選擇性COX-1抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組選擇性COX-2抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組患者體溫升高時(shí)，給予非選擇性NSAID和選擇性COX-2抑制劑后體溫均降低，但給予選擇性COX-1抑制劑后體溫仍較高。B.F.McAdam,etal.J.Clin.Invest.2000;105:1473-1482.選擇性COX-2抑制劑直擊炎癥疼痛PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的1,避免了抑制COX-1而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132塞來昔布顯著抑制術(shù)后早期炎癥反應(yīng)1.辜曉嵐，徐建國(guó).臨床麻醉學(xué)雜志.2006;22(1):19-21.2.朱新杰，蔡明珍.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志.2008;10(1):22-25.血清中PGE2濃度(pg/ml)塞來昔布組安慰劑組p=NSp<0.01塞來昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中炎癥介質(zhì)PGE2濃度1塞來昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中促炎細(xì)胞因子IL-1β的濃度2IL-1β濃度(pg/mL)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后24h術(shù)后48h安慰劑組術(shù)后即刻口服塞來昔布組術(shù)后1h口服塞來昔布組術(shù)前1h口服塞來昔布組*#*#*p＜0.05(組間比較)#p＜0.05(組內(nèi)比較)帕瑞昔布（特耐）顯著抑制術(shù)后早期炎癥反應(yīng)*****p＜0.05vs.安慰劑組血清IL-6濃度(pg/mL)帕瑞昔布鈉顯著減少術(shù)后早期患者血清促炎細(xì)胞因子IL-6濃度1安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)1.徐楓,楊承祥,仲吉英等.廣東醫(yī)學(xué).2010;32(6):791-793.2.徐麗麗,沈建軍,周海燕.中華醫(yī)學(xué)雜志.2010;90(27):1893-6.帕瑞昔布鈉顯著減少術(shù)后早期患者血漿促炎細(xì)胞因子IL-8濃度2帕瑞昔布組(n=50)安慰劑組(n=50)血漿IL-8濃度(pg/mL)術(shù)前10min*#*#*#**p＜0.01(組內(nèi)比較)#p＜0.01vs.安慰劑組手術(shù)開始后10min手術(shù)開始后60min術(shù)畢即刻術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24hYu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.2008,9(77):1-6塞來昔布(西樂葆)顯著增加術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍12-15°**術(shù)后時(shí)間平均活動(dòng)范圍**P<0.05(n=40)(n=40)??????塞來昔布顯著增加術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍前瞻性、隨機(jī)、觀察者單盲對(duì)照研究，80例全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者隨機(jī)分入塞來昔布組(n=40)和對(duì)照組（n=40）。塞來昔布組患者在術(shù)前1小時(shí)服用塞來昔布400mg，術(shù)后5天內(nèi)每12小時(shí)服用塞來昔布200mg，同時(shí)給予嗎啡自控鎮(zhèn)痛，對(duì)照組在術(shù)后5天內(nèi)僅給予嗎啡自控鎮(zhèn)痛。隨訪7天。15°15°13°86.27°91.54°VS.P＜0.05術(shù)后48小時(shí)研究表明：

帕瑞昔布顯著增加術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度武小波,楊宇君,向川等.中國(guó)醫(yī)療前沿.2010;5(23):64-65.一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入60位于2009.6-2010.5間行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)均分為帕瑞昔布組和安慰劑組，術(shù)前1h帕瑞昔布40mgIM，術(shù)后6h再次給予帕瑞昔布40mgIM，兩組均于術(shù)后即刻靜脈使用PCIA。VS.P＜0.05術(shù)后24小時(shí)76.24°82.23°安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用塞來昔布抗炎鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)更佳功能康復(fù)1.SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.2.MEccles,etal.HealthTechnologyAssessment.2001;5(16):17.術(shù)后6周持續(xù)應(yīng)用塞來昔布的最新大規(guī)模研究發(fā)表于2011年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑的益處1一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究循證醫(yī)學(xué)等級(jí)Ⅰb級(jí)2研究分組門診復(fù)查門診復(fù)查門診復(fù)查術(shù)前術(shù)后第3周術(shù)后第6周術(shù)后第12、24周及1年

手術(shù)出院時(shí)隨機(jī)分組

安慰劑(n=54)塞來昔布200mgbid(n=53)

術(shù)后持續(xù)6周應(yīng)用塞來昔布手術(shù)SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究納入2007.7-2008.11間107例擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)SF-12VAS疼痛評(píng)分麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量主要終點(diǎn)次要終點(diǎn)研究分組評(píng)估終點(diǎn)研究表明塞來昔布顯著改善疼痛P=0.13P=0.001P=0.01靜息VAS評(píng)分TKA術(shù)后持續(xù)6周應(yīng)用塞來昔布顯著降低靜息痛運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分P=0.41P=0.004P=0.04TKA術(shù)后持續(xù)6周應(yīng)用塞來昔布顯著降低運(yùn)動(dòng)痛塞來昔布組(n=53)安慰劑組(n=54)SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.研究表明：

塞來昔布顯著改善患者膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)疼痛評(píng)分***p＜0.05vs.安慰劑組膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分時(shí)間Schroe