想到才不會(huì)漏掉-肺栓塞診治體會(huì)

想到才不會(huì)漏掉

——肺栓塞診治體會(huì)肺栓塞是肺動(dòng)脈或其分支被栓子堵塞，相應(yīng)肺組織血流供應(yīng)減少或中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。栓子來(lái)源：靜脈血栓（多來(lái)自下肢深部靜脈、次為髂靜脈、盆腔靜脈等）、右心腔血栓（多見(jiàn)于房顫、心衰者）、其他栓子（脂肪栓、癌栓、菌栓、羊水栓塞、空氣栓塞等）。造成肺栓塞的栓子中，99%為血栓性（肺血栓栓塞癥pulmonarythromboembolism，PTE)PTE是常見(jiàn)的臨床疾病。由于其發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易誤診、漏診，常常引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)予以高度重視。肺栓塞特點(diǎn)發(fā)病率高；發(fā)病突然：80%無(wú)先兆；死亡率高：每年死于肺栓塞患者占總發(fā)病的10－15%；高危PE的死亡往往非常迅速，2/3死亡在栓塞后30min內(nèi)；及早治療療效好；診斷困難：癥狀、體征不特異，有時(shí)不明顯，且常合并其他疾?。怀Ｓ玫妮o助檢查特異性不強(qiáng)。癥狀與體征——非特異性（國(guó)外一份219例確診急性PE的數(shù)據(jù)）癥狀：呼吸困難（80%）；胸膜痛（52%）；胸骨后痛（12%）咳嗽（20%）；咯血（11%）；暈厥（19%）體征：氣促（RR≥20/min）（70%）；HR＞100/min（26%）；DVT體征（15%）；發(fā)熱（＞38.5℃）（7%）；紫紺（11%）。D-Dimer——特異性不強(qiáng)可增高的疾病：腫瘤；敗血癥；炎癥；手術(shù)；外傷；AMI；但陰性可除外疑似病例的診斷。影像學(xué)－常有異常，但非特異性（國(guó)外2322例肺栓塞數(shù)據(jù)）心臟增大（27%）；正常（24%）；胸腔積液（23%）；膈肌抬高（20%）；肺動(dòng)脈增寬（19%）；肺不張（18%）；實(shí)質(zhì)性肺浸潤(rùn)（17%）心電圖——常為非特異性ST/T改變V1-V4T波倒置；V1導(dǎo)聯(lián)QR波；不完全RBBB；S1Q3T3。動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

不具特異性，診斷價(jià)值有限。常見(jiàn)的動(dòng)脈血?dú)飧淖兪堑脱跹Y、肺泡－動(dòng)脈氧壓差增大，低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，后兩者在肺栓塞較多見(jiàn)。２０%急性肺栓塞血?dú)饪赏耆?。在鑒別診斷中有一定價(jià)值。

肺栓塞的臨床類型：

1．猝死型（多為中心肺動(dòng)脈栓塞） 2.休克型（大面積肺栓塞）3．急性肺原性心臟病型4．肺梗死型（多為周圍肺動(dòng)脈栓塞）5．“不能解釋的”呼吸困難型，最常見(jiàn)6．慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型

病例分享臨床上常會(huì)遇到不典型病例，應(yīng)加以注意。不典型肺栓塞包括：1、臨床表現(xiàn)酷似基礎(chǔ)病；2、依據(jù)其臨床表現(xiàn)易診斷為其他疾病。3、無(wú)明顯誘因；4、基礎(chǔ)病（肺栓塞誘因）隱慝病例1：肺炎伴肺炎旁積液？

男，43歲。發(fā)熱、咳嗽、胸痛咯血4天入院。體溫38.5℃左右，無(wú)寒戰(zhàn)；少量白痰，少量咯血，鮮紅色；胸痛位于右側(cè)。45天前因右股骨骨折手術(shù)治療。體檢：T36.3℃，P73/min，R20/min，BP125/90mmHg右下肺呼吸音低，少量濕羅音。右下肢輕度水腫。WBC12.0×109/L，N81.0%，ESR43mm/h，CRP83.9ng/L，痰TB(-)CT報(bào)告：右下肺感染伴積液。疑肺栓塞，查D-二聚體11900ug/L右下肢超聲：右下肢深靜脈管腔全程充滿條絮狀低回聲，股淺靜脈遠(yuǎn)端見(jiàn)少量散在彩色血流。診斷：右下肢深靜脈急性血栓伴側(cè)支循環(huán)形成。CTPA病例2：哮喘/心衰？男，59歲，因“發(fā)作性胸悶氣喘半年，再發(fā)五天”入院。半年來(lái)患者反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘，多呈突發(fā)性，休息不能緩解，氣喘發(fā)作后在當(dāng)?shù)卦\所治療可緩解。發(fā)作間期無(wú)明顯不適。五天來(lái)受涼后咳嗽咳痰，伴胸悶氣喘，在淮安市醫(yī)院診治，查體雙肺可聞及少許干啰音，CRP3.34mg/L,ESR2mm/h,全胸片未見(jiàn)明顯異常，診斷為支氣管哮喘，予甲潑尼龍，克林霉素，氨溴索輸液三天，效果不佳。后至我院就診。吸煙30年X40-60支。查體：T37℃P78/min，R22/min，BP120/70mmHg，呼吸稍促，面色潮紅，步入病房。唇不紺，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢靜脈曲張明顯，無(wú)水腫。血常規(guī)：WBC7.77X9/10N85.4%血?dú)夥治觯篜aO284mmHgPaCO239mmHgPH7.47CTNI0.01ng/ml(0—0.04)?？偰懝檀?.46mmol/L。心電圖：無(wú)異常。胸部CT：平掃未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超：右房增大，左室舒張功能減退，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈壓35mmHg追問(wèn)病史，近年來(lái)有反復(fù)發(fā)作雙下肢水腫，服利尿劑后水腫可消退。D-二聚體5.99mg/L(0—0.5)CTPA病例3：COPD，肺大皰并感染？患者，女，77歲。反復(fù)咳喘史30余年，突然加重2小時(shí)。4天前因左股骨頸骨折，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，伴尺骨莖突撕脫骨折。予以左腕石膏外固定，注射復(fù)方骨肽、靜滴丹紅等治療，擇期手術(shù)。無(wú)高血壓史。體檢：P140/min，T36.5℃，R26/min，BP128/78mmHg神清，精神差。呼吸促，唇不紺；桶狀胸，右肺呼吸音低，雙肺底少量濕羅音；心率140/min，律齊，無(wú)雜音；肝脾未及。左上肢前臂石膏外固定，左髖部略腫脹，壓痛，活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC4.08×109/L，N0.86，PLT142×109/L血糖10.1mmol/L血?dú)夥治?PH7.405，PaCO239.5mmHg，PaO266mmHg，HCO324.7mmol/L，BE0mmol/L，SPaO293%。CK-MB56ng/ml，肌紅蛋白207.0(17.4-105.7)ng/ml，肌鈣蛋白0.07(0-0.04)ng/ml。CT診斷：慢支肺氣腫，肺大皰，右肺感染輔助檢查心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，竇性心動(dòng)過(guò)速，偶發(fā)室早。CT：右側(cè)顳極部蛛網(wǎng)膜囊腫，左側(cè)顳部皮下血腫。胸片:D-二聚體2419(0-300)ug/L。CTPA病例4胃炎？男，31歲。因腹痛一小時(shí)于02：45急診。無(wú)吐瀉，無(wú)胸痛、胸悶。有消化性潰瘍出血、膽囊切除史。體檢：生命體征平穩(wěn)，心肺無(wú)異征，腹平軟，劍突下壓痛，未及包塊。腹透：未見(jiàn)異常。擬診：胃炎予奧美拉唑靜滴，胃復(fù)安肌注，1小時(shí)后癥狀緩解。4：30感發(fā)熱，體溫38.5度。予物理降溫，10分鐘后體溫升至40度。予安乃近0.5肌注.5：00出現(xiàn)嘔吐，意識(shí)喪失，予拍背后神志轉(zhuǎn)清，立即予地塞米松松5mg靜推，20%甘露醇150ml靜滴。約5分鐘患者再次意識(shí)喪失，嘆氣樣呼吸，立即暢通氣道，心肺復(fù)蘇等，搶救2小時(shí)無(wú)效死亡。病理學(xué)診斷慢性活動(dòng)性肝炎（中到重度）、肝細(xì)胞脂肪變性。肺廣泛性出血伴水腫，肺門部分支動(dòng)脈血栓栓塞（血栓尾部），灶性肺出血性梗死。心肌淤血水腫、乳頭肌灶性收縮帶壞死，灶性纖維化。脾淤血性腫大。多臟器淤血（心、腦、肝、腎、喉頭）輕度慢性萎縮性胃炎，粘膜表層自溶。胰腺自溶病例5哮喘？男，61歲，因“活動(dòng)后氣喘1月，咳嗽10余天”于2014年06月01日入院。既往無(wú)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，無(wú)下肢水腫史；有“機(jī)面房工作”史10余年。平素體健，無(wú)煙酒等不良嗜好。查體:T：36.6℃P：98次/分R：20次/分BP：128/91mmHg，輪椅推入病房?？诖讲唤C，頸軟，頸靜脈未見(jiàn)充盈怒張，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少許不固定哮鳴音，心率約98次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹平軟，雙下肢不腫。入院前在外院檢查結(jié)果:（1)全胸片(2014-05-22)：未見(jiàn)明顯異常。（2)心電圖(2014-05-22)：竇性心律，心電軸輕中度左偏。（3)心臟彩超(2014-05-25)：左室舒張功能減退。（4)胸部CT(2014-05-27淮安市一院)：右肺下葉見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀致密影。（5)肺功能檢查(2014-05-27淮安市一院)：輕度阻塞性通氣功能障礙。入院后輔助檢查：

（1）血常規(guī):WBC9.87×109/L，N79.4%。（2）生化大套:ALT25U/L，AST19U/L，血糖6.91mmol/L，血清白蛋白40.2g/L，肌酐69umol/L，電解質(zhì)正常，血脂正常。（3）腫瘤標(biāo)記物：CEAl.99ng/ml，AFP3.43ng/ml，TPSA1.72ng/ml。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.46PC0231mmHgP0265mmHg(未吸氧)。初步診斷：哮喘？（5）心電圖:Ⅲ導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)Q波，T波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。（6）cTnI：O.12ng/ml，NT-proBNP：585pg/ml，D-Dimer：2.Ong/ml。（7）胸部增強(qiáng)CT(2014-06-05):左肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈栓塞。雙下肢血管彩超：右下肢深靜脈血栓。追問(wèn)病史:3月前，疝氣術(shù)后臥床半月。病例6左心衰？男，81歲，因“反復(fù)咳痰喘10余年，再發(fā)一月，加重一周”于2014-07-13入院.。病程中間斷出現(xiàn)雙下肢水腫。既往有高血壓、糖尿病史，平素服用降壓藥物及不規(guī)則使用胰島素治療。本次入院前患者因胸悶、氣喘加重伴雙下肢水腫在外院住院治療20余天，回家3天后癥狀又有加重并至我科住院治療。入院查體：T37.2℃P95次/分R34次/分BP151/126mmHg神志清，精神萎，口唇微紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音，心率約95次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，雙下肢重度水腫。入院當(dāng)夜，胸悶，呼吸困難加重。查EKG，輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）PH7.47PCO238mmHgPO249mmHg。D二聚體7.56mg/L，復(fù)查4.16mg/L；肌鈣蛋白I＜0.10ng/ml，腦鈉肽1366pg/ml。肺栓塞診斷思路任何病人，都要注意有無(wú)PE的病理基礎(chǔ)——Virchow`s三因素：高凝狀態(tài)：外傷，手術(shù)，燒傷，妊娠，腫瘤，COPD等；血管損傷：手術(shù)，骨折，靜脈置管，腫瘤化療等；靜脈淤滯：年齡大于40歲，制動(dòng)，AMI，心衰，癱瘓，懷孕，靜脈曲張，麻醉，止血帶應(yīng)用等。三因素均有：非常高危；二因素：中高危；一因素：中低危。肺栓塞臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表>4分高度可疑，≤4分低度可疑。肺栓塞臨床評(píng)分項(xiàng)目分值DVT癥狀或體征3PE較其他診斷可能性大3心率>100/min1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往DVTA或PE史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1肺栓塞診斷流程疑診肺栓塞病史、體檢、血?dú)?、胸片、心電圖臨床評(píng)價(jià)≤4分D-二聚體臨床評(píng)價(jià)>4分<500ug/L增高CTPA排除肺栓塞正常陽(yáng)性診斷肺栓塞胸部CT檢查其診斷的敏感性和特異性均在90%以上，有替代肺動(dòng)脈造影之勢(shì)。直接征象：半月形或環(huán)形充盈缺損、完全堵塞、軌道征間接征象：肺動(dòng)脈擴(kuò)張、血管斷面細(xì)小、缺支、瑪賽克征、肺梗死灶、胸膜改變。局限性：觀察周圍肺動(dòng)脈欠佳。

磁共振成象（MRI）MRA診斷肺栓塞的敏感性為75%～100%，特異性為95%～100%。對(duì)亞肺段栓塞的診斷受限。MRA常見(jiàn)的肺栓塞影像類似肺動(dòng)脈造影。放射性核素肺顯像

肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像。無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值（敏感性為92%，特異性為87%，在診斷亞段以下動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義）。典型征象：與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。肺通氣/灌注顯像的常見(jiàn)結(jié)果：（1）肺通氣顯像正常，灌注呈典型肺段性缺損，高度可能為肺栓塞；（2）病變部位既無(wú)通氣，也無(wú)血流灌注，最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞（肺梗死除外）；（3）肺通氣顯像異常，肺灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾??；（4）肺通氣與灌注顯像均正常，可除外癥狀性肺栓塞。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。有價(jià)值的征象是：⑴動(dòng)脈充盈缺損⑵肺動(dòng)脈分支完全堵塞（截?cái)喱F(xiàn)象）⑶肺野無(wú)血流灌注⑷肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲局限性：不易區(qū)別充盈缺損是由血管堵塞引起，抑或由閉塞引起，是血栓形成，抑或血栓栓塞。超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸、經(jīng)食管）

是有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性診斷和鑒別診斷的方法，特別是對(duì)重癥或不能做其他檢查的患者尤為重要。1．直接征象：可顯示肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈干內(nèi)血栓、右心房室內(nèi)血栓。2．間接征象：（1）右室擴(kuò)大；（2）右室運(yùn)動(dòng)減弱；（3）心室間隔左移，左室變小，呈“D”字形；（4）肺動(dòng)脈變寬；（5）三尖