未成年醫(yī)療保險(xiǎn)

未成年醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于印發(fā)珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知一、未成年人員的參保對(duì)象（一）本市高中（含珠海市技工學(xué)校、珠海市城市職業(yè)技術(shù)學(xué)院中職部、珠海市衛(wèi)生學(xué)校、珠海市體育運(yùn)動(dòng)學(xué)校、職業(yè)高中，下同）、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及各類幼兒園（以下統(tǒng)稱學(xué)校及幼兒園）在冊(cè)的學(xué)生及兒童。非本市戶籍的兒童滿足以下條件之一的，可通過(guò)我市學(xué)校（幼兒園）參加未成年人醫(yī)保：

一是父母任一方與我市用人單位建立了勞動(dòng)關(guān)系或在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，且孩子在我市學(xué)校（幼兒園）就讀的；

二是如父母暫未能提供勞動(dòng)關(guān)系或在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相關(guān)證明的，只要孩子在我市學(xué)校（幼兒園）就讀滿一年以上，也可參加我市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)符合條件的，監(jiān)護(hù)人可攜帶參保人戶口簿原件、監(jiān)護(hù)人的銀行存折（用于扣費(fèi)）、加蓋幼兒園或?qū)W校公章的未成年人參保申請(qǐng)表到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理未成年人醫(yī)保參保手續(xù)。活動(dòng)的投資人或個(gè)體工商戶。

（二）本市戶籍不在校、未入園的未成年人。（三）未出生新生兒二、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下來(lái)源構(gòu)成：（一）參保人(或其法定監(jiān)護(hù)人)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）市、區(qū)財(cái)政給予的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資收益。

（四）其它收入。三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行參保人（或其法定監(jiān)護(hù)人）定額繳費(fèi)，市、區(qū)財(cái)政定額補(bǔ)貼相結(jié)合的繳費(fèi)方式?；鸹I集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。(2014年7月1日（一）居民醫(yī)保和未成年人醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年340元（含門(mén)診統(tǒng)籌財(cái)政補(bǔ)貼25元），由市、區(qū)財(cái)政按5:5比例承擔(dān)。）

（一）參保人（或其法定監(jiān)護(hù)人）定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每人每年90元。（2012年7月1日（三）未成年人醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年60元調(diào)整為每人每年75元。）三、未成年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年度為：

每年的7月1日到次年的6月30日）參保繳費(fèi)時(shí)距繳費(fèi)年度末6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）的按年度基金籌集標(biāo)準(zhǔn)的50%繳費(fèi)和補(bǔ)貼；6個(gè)月以上的全額繳費(fèi)和補(bǔ)貼。四、醫(yī)療待遇方面：

（1）未成年人醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人中斷繳費(fèi)時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)再繳費(fèi)的，視為連續(xù)參保，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以支付；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月再繳費(fèi)的視為新參保。（2）參保人住院(含血液透析和腹膜透析)所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（下稱核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用），由參保人與未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)，并按下列規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）參保人可享受的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高限額按本人連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定：1.連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）的，限額5000元（含自付部分，下同）。2.連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間6個(gè)月以上、1年以下（含1年）的，限額10000元。3.連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間1年以上、2年以下（含2年）的，限額10萬(wàn)元。4.連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間2年以上的，限額20萬(wàn)元。四、醫(yī)療待遇方面：（二）未成年人醫(yī)保參保人社保年度內(nèi)所發(fā)生的住院

(含血液透析和腹膜透析)的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例為：1、一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)：支付90%。2、二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)：2萬(wàn)元及以下部分（含自付部分，下同）支付75%，其余按90%支付。3、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)：2萬(wàn)元及以下部分支付70%，其余按90%支付。

其中單次單價(jià)在1000元及以上的一次性材料費(fèi)由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。（3）參保人在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自理（急診搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)處理）。（4）參保人患有【珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄】的疾病，在一個(gè)社保年度內(nèi)，所發(fā)生規(guī)定限額（含自付部分）內(nèi)的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%：（5）未經(jīng)核準(zhǔn)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%（急診搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按市內(nèi)就醫(yī)規(guī)定處理）。其中單次單價(jià)在1000元及以上的一次性材料費(fèi)由未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付25%。

（6）未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用范圍：

（一）非《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及《廣東省家屬統(tǒng)籌醫(yī)療兒科用藥補(bǔ)充范圍》內(nèi)的藥品費(fèi)用。

（二）非治療性費(fèi)用：救護(hù)車費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪人床位費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、伙食費(fèi)等。

（三）生活用品費(fèi)用：臉盆費(fèi)、口盅費(fèi)、餐具費(fèi)、拖鞋費(fèi)等。

（四）各種按摩保健用品費(fèi)用。

（五）各種美容、整形（先天性唇裂、腭裂除外）、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費(fèi)用。

（六）腦癱、聾啞、智障等疾病的康復(fù)性治療費(fèi)用。

（七）因無(wú)有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無(wú)有效牌證車輛、酒后駕駛、打架斗毆，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（八）自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（精神病人除外）。

（九）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任部分，但以下情形除外：1.經(jīng)司法強(qiáng)制執(zhí)行程序，受害方未能得到賠償?shù)摹?.治安、刑事、交通事故等案件立案后6個(gè)月以上未能確定責(zé)任人的。

（十）超出本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用。

（十一）港、澳、臺(tái)地區(qū)及國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（十二）其它不符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。

五、醫(yī)療管理

（1）未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

（2）

享受門(mén)診病種待遇的參保人需在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1-2家作為門(mén)診病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（3）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備能與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上結(jié)算的能力。

六、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)

（1）2012年7月1日起大學(xué)生參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含門(mén)診統(tǒng)籌）的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)按我市新的未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)和門(mén)診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)具體如下：（一）個(gè)人繳費(fèi)100元，其中75元進(jìn)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，25元進(jìn)入門(mén)診統(tǒng)籌基金。（二）政府補(bǔ)助340元，其中315元進(jìn)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，25元進(jìn)入門(mén)診統(tǒng)籌基金（2）參保時(shí)間與繳費(fèi)方式（按《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理及待遇支付若干問(wèn)題的通知珠人社【2013】272號(hào)》執(zhí)行從2014年1月1日開(kāi)始執(zhí)行大學(xué)生參保及待遇享受時(shí)間：

大學(xué)生每年的7月1日到12月31日期間參保繳費(fèi)的，其待遇享受時(shí)間自當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止；在每年的1月1日于6月30日期間參保繳費(fèi)的，其待遇享受時(shí)間按未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。首次注冊(cè)的參保大學(xué)生，該社保年度在家庭所在在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)有，可憑學(xué)校確認(rèn)其家庭所在地的證明，就醫(yī)資料及相關(guān)費(fèi)用單據(jù)到市社保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，住院待遇不重復(fù)享受。

（3）大學(xué)生醫(yī)療管理

大學(xué)生醫(yī)療管理按未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)及門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中大學(xué)生市外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：（一）住院醫(yī)療：大學(xué)生在假期和休學(xué)、實(shí)習(xí)期間離開(kāi)本市，因疾病需在家庭所在地或?qū)嵙?xí)地住院治療的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同時(shí)告知市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，返校后憑學(xué)校確認(rèn)其家庭所在地或?qū)嵙?xí)地的證明、就醫(yī)資料及相關(guān)費(fèi)用單據(jù)到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)付手續(xù)。（二）門(mén)診特定病種：大學(xué)生在假期和休學(xué)、實(shí)習(xí)期間離開(kāi)本市，因患門(mén)診特定病種需在家

庭所在地或?qū)嵙?xí)地治療的，應(yīng)事先書(shū)面告知市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其在市外發(fā)生的門(mén)診特定病種費(fèi)用可按市內(nèi)就醫(yī)規(guī)定支付。（三）急診醫(yī)療：大學(xué)生在市外發(fā)生的急診搶救或急診住院醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)處理。

（3）大學(xué)生醫(yī)療管理

（四）普通門(mén)診：

按《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理及待遇支付若干問(wèn)題的通知珠人社【2013】272號(hào)》執(zhí)行從2014年1月1日開(kāi)始執(zhí)行，大學(xué)生在市外普通門(mén)診：大學(xué)生在我市參保后，其假期、休學(xué)、實(shí)習(xí)期間在市外發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)