論《金匱要略》治-20149修改

論《金匱要略》治瘀法及其特點

陜西中醫(yī)學(xué)院

趙天才

病因（病理產(chǎn)物）瘀血病名（首見于《金匱要略》第十六篇）

血瘀：病機

1.《金匱要略》的治瘀法2.《金匱要略》治瘀法的特點3、結(jié)語

摘要

從治法角度深入探討《金匱要略》中的瘀血證,將其歸納為解毒散瘀、利水祛瘀、溫經(jīng)祛瘀、化瘀消癥16法。認為其治瘀法的特點是:詳審瘀證之成因,立治法主次分明；據(jù)瘀血證候輕重,定祛瘀藥力大??；氣血水相互兼顧,促化瘀技高一籌；順應(yīng)血氣之特性,注重溫通與酒服。

引言

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》論述了瘀血的主要脈證特征和治則,而有關(guān)瘀血證的辨證論治則散見于其它各篇。其內(nèi)容非常豐富,治法方藥較為完備,具有重要的理論意義和實踐價值。今僅從治法角度對此作一探討,以進一步弘揚仲景治瘀學(xué)術(shù)思想,拓展其方藥的運用范圍。

1.《金匱要略》的治瘀法

瘀血是雜病的重要病因之一,而引起瘀血的原因又多種多樣,故瘀血證復(fù)雜多變。《金匱要略》對雜病瘀血證的辨治,能根據(jù)其虛實寒熱等各種不同情況立法遣藥,靈活應(yīng)變,為后世醫(yī)家治瘀樹立了典范?，F(xiàn)就其治瘀法探析如下。1.《金匱要略》的治瘀法

1.1解毒散瘀法用于感受時疫溫毒侵及營血,熱毒壅滯,血脈瘀阻所致的陽毒、陰毒病。方如升麻鱉甲湯,以升麻、甘草、雄黃清熱解毒;當(dāng)歸、鱉甲養(yǎng)陰活血散瘀;蜀椒辛熱,以陽從陽,欲速散其既結(jié)之邪毒,全方共奏清熱解毒、活血散瘀之功,為治療陽毒之主方。而對于疫毒深伏之陰毒,仍以此方解毒散瘀為主,但恐蜀椒、雄黃辛熱助陽耗傷陰血,故去之。

1.《金匱要略》的治瘀法1.2行氣活血法其一用于氣血郁滯的產(chǎn)后腹痛證。方用枳實芍藥散,以枳實行氣散結(jié),炒黑能行血中之氣,且防其破氣傷正;芍藥和血止痛;大麥粥和胃安中,合而用之,使氣血調(diào)暢,則腹痛煩滿等癥自除。本方屬行氣活血之輕劑,病機偏于氣滯,行氣以促血行。其二用于肝經(jīng)氣血郁滯,著而不行之肝著。方用旋復(fù)花湯,以旋復(fù)花善通肝絡(luò)而行氣,新降(茜草)活血化瘀,蔥莖溫通陽氣而散結(jié)。氣行血行,陽通瘀化則肝著可愈。1.《金匱要略》的治瘀法

1.3清利化瘀法用于治療黃疸病。張仲景論述黃疸病的病因有濕熱、寒濕、房勞、嗜酒等,但以濕熱為主,其病機主要是“瘀熱以行”,故以清熱利濕、活血化瘀為陽黃證的重要治法。方如茵陳蒿湯、梔子大黃湯和大黃硝石湯。除清熱利濕藥之外,三方均用大黃泄熱、活血化瘀,后方還加用硝石以加強化瘀作用。現(xiàn)今醫(yī)家治黃疸病注重化瘀退黃,方中常加赤芍、丹參等活血化瘀之品,實受本法啟示。1.《金匱要略》的治瘀法

若女勞疸轉(zhuǎn)變?yōu)楹陴慵嬗袧駸狃鲅?治以硝石礬石散。方中硝石味苦性寒能入血分消瘀、清利濕熱,礬石除濕,大麥粥保養(yǎng)胃氣防二石傷中。其二用于狐惑病濕熱毒瘀交結(jié)而膿已成之證。方用赤小豆當(dāng)歸散,以赤小豆?jié)B濕清熱、解毒排膿,當(dāng)歸活血去瘀生新,漿水清涼解毒。1.《金匱要略》的治瘀法1.4利水祛瘀法因水血停留的程度不同而分別施以利水、逐水祛瘀之法。如婦女因先患水腫而致血行障礙、經(jīng)閉不通的水分病,仲景提出“去水,其經(jīng)自下”的治法,即利水以活血祛瘀通經(jīng)。原書未出方劑,可用五苓散利水,酌加當(dāng)歸、川芎、紅花、益母草、澤蘭等活血化瘀之品。若屬水血結(jié)于血室者,則用大黃甘遂湯,方中大黃攻瘀破血積,甘遂攻逐水積,使水血分離而消除;因兩藥峻猛,且病發(fā)于產(chǎn)后,故加阿膠養(yǎng)血扶正,使祛邪而不傷正。1.《金匱要略》的治瘀法1.5益氣行血法用于陽氣不足,外感風(fēng)邪,血行不暢的血痹病。方如黃芪桂枝五物湯,以黃芪甘溫益氣,桂枝、芍藥活血通脈,生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi),較桂枝湯倍用生姜在于助桂通陽行衛(wèi)祛風(fēng),全方具有益氣溫陽,溫通血脈,調(diào)暢營衛(wèi)之功。1.《金匱要略》的治瘀法1.6溫經(jīng)祛瘀法用于婦人沖任虛寒兼有瘀血的崩漏、不孕癥、月經(jīng)過多或至期不來等病證。方如溫經(jīng)湯,以吳茱萸、桂枝、生姜溫經(jīng)散寒,通利血脈;阿膠、當(dāng)歸、芍藥、川芎、丹皮活血祛瘀,養(yǎng)血調(diào)經(jīng);麥冬滋陰潤燥而清虛熱;人參、甘草、半夏補中益氣。全方共奏溫補沖任,養(yǎng)血祛瘀,扶正祛邪之功。1.《金匱要略》的治瘀法1.7潤燥消瘀法用于胃腸燥結(jié)而兼瘀血所致的萎黃證。方用豬膏發(fā)煎,豬膏能行血脈,解風(fēng)熱,潤燥通結(jié);亂發(fā)能消瘀結(jié),通大便,合用之可使腸中津液充足,氣血流暢,瘀結(jié)消散,則萎黃自除。1.《金匱要略》的治瘀法1.8化瘀利水法

用于婦女因經(jīng)閉不通而致水腫的血分病。據(jù)《金匱要略·水氣病》“婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”之論,治當(dāng)活血化瘀通經(jīng)以利水。原條文下無方,可用仲景當(dāng)歸芍藥散或《醫(yī)宗說約》小調(diào)經(jīng)散治之。該書云:“有血分證,經(jīng)水先斷絕,而后四肢腫滿,小便不通,此血瘀水道,以通經(jīng)為主,宜小調(diào)經(jīng)散?！贝朔接社辍]藥、當(dāng)歸、桂心、白芍、細辛、麝香組成,共為末,生姜汁、黃酒調(diào)服。1.《金匱要略》的治瘀法1.9化瘀通經(jīng)法用于因瘀血所致“經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛,經(jīng)一月再見者”。方用土瓜根散,以土瓜根散、蟅蟲祛瘀破血,桂枝、芍藥調(diào)營止痛,用酒服以行藥勢,瘀去則經(jīng)水自調(diào)。若因瘀血內(nèi)結(jié)經(jīng)閉不通,則用抵當(dāng)湯攻瘀破血以通經(jīng),方中水蛭、虻蟲攻其瘀,大黃、桃仁下其血,瘀血去則血脈流暢,而月經(jīng)自行。1.《金匱要略》的治瘀法1.10化瘀補虛法用于虛勞挾瘀血的干血勞證。其瘀雖由虛致,但瘀積已甚,瘀血不去則新血不生,而虛終難恢復(fù),故方用祛瘀生新,緩中補虛的大黃蟅蟲丸。方中大黃、蟅蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆活血搜絡(luò)化瘀,干地黃、芍藥養(yǎng)血潤燥,杏仁理氣,黃芩清瘀熱,甘草、白蜜益氣和中。本方攻補兼施,峻劑丸服,為治療久病正虛血瘀之緩劑。1.《金匱要略》的治瘀法1.11化瘀通淋法用于濕熱挾瘀的小便不利或淋證。方如蒲灰散、滑石白魚散。前方以蒲灰(生蒲黃)涼血化瘀消腫,滑石清熱利濕,合用有泄熱化瘀利竅通淋之功;后方中白魚消瘀行血利尿,亂發(fā)止血消瘀利尿,與滑石相合,能化瘀止血,利尿通淋。后世用以上兩方加味治療熱淋、血淋效佳。1.《金匱要略》的治瘀法1.12化瘀消癰法用于熱毒內(nèi)壅,營血瘀結(jié)之急性腸癰膿未成者。方如大黃牡丹湯,以大黃苦寒瀉熱、活血化瘀,配以咸寒軟堅之芒硝蕩滌實熱,宣通壅滯;丹皮、桃仁涼血逐瘀;瓜子排膿散癰,全方具有蕩熱解毒,消癰排膿,逐瘀攻下之功,亦可化裁用于腸癰膿已成者。對于肺癰膿成后的治療,據(jù)仲景“熱之所過,血為之凝滯,蓄結(jié)癰膿,吐如米粥”之論,當(dāng)清肺化痰,活血排膿,現(xiàn)常用《千金》葦莖湯化裁。1.《金匱要略》的治瘀法1.13化瘀止血法用于金瘡出血證。此時因經(jīng)脈肌膚斷傷,氣血循行受阻,既有出血,又有瘀血留滯,故主以王不留行散祛瘀活血,止血止痛。方中王不留行走血分祛瘀止血止痛,蒴細葉行血通經(jīng)消瘀,桑白皮續(xù)絕脈,愈傷口,三味燒灰存性以入血分止血止痛;黃芩、芍藥清熱和陰;川椒、干姜助行血瘀,溫運血脈;甘草補中生肌,調(diào)和諸藥;厚樸行氣。全方諸藥合用寒溫相配,氣血兼顧,內(nèi)服外用皆宜。1.《金匱要略》的治瘀法1.14化瘀消癥法其一用于瘧病日久不愈,瘧邪假血依痰,結(jié)成積,留居脅下而成之瘧母。方用鱉甲煎丸,以鱉甲軟堅散結(jié),煅灶下灰消癥化瘀,清酒通血脈,共為君藥以軟堅散結(jié),活血化瘀;佐以烏扇(射干)、桃仁、丹皮、芍藥、紫葳、赤硝、大黃活血祛瘀通滯;再加鼠婦、蟅蟲、蜂窩、蜣螂化瘀消積殺蟲治瘧;石韋、瞿麥、葶藶子通利水道;柴胡、桂枝、厚樸、半夏、干姜、黃芩調(diào)理氣機;人參、阿膠補益氣血。全方寒熱并用,攻補兼施,行氣化瘀,消積除痞,為治瘧母之主方。其二用于“婦人宿有癥病”而下血不止,以桂枝茯苓丸活血化瘀、消散結(jié)以止血。方中桂枝溫通血脈;芍藥和營以通調(diào)血脈;丹皮、桃仁活血化瘀;茯苓健脾利水。1.《金匱要略》的治瘀法1.15活血止痛法用于婦人經(jīng)、產(chǎn)之后,風(fēng)邪乘虛入腹與血氣相搏而見腹中刺痛之證。方如紅藍花酒,以紅藍花活血行瘀止痛;用酒煎之,酒能行血,以助紅藍花之力。“不更用風(fēng)藥者,血行而風(fēng)自去耳?！?尤在涇《金匱要略心典》)前述溫經(jīng)湯、下瘀血湯等方亦有活血化瘀止痛之功。1.《金匱要略》的治瘀法1.16破血逐瘀法用于產(chǎn)后“腹中有干血著臍下”之血瘀實證。方為下瘀血湯,方中大黃蕩逐瘀血,桃仁活血化瘀,蟅蟲逐瘀破結(jié)。因三藥破血逐瘀力猛,病又發(fā)于產(chǎn)后,故用蜜為丸以緩藥性,用酒煎服以行助藥勢。仲景用藥之精細由此可見一斑。本方亦可治瘀血內(nèi)結(jié)的“經(jīng)水不利”。

2.《金匱要略》治瘀法的特點2.1詳審瘀證之成因，立治法主次分明

張仲景治瘀能細審致瘀之因,又詳析因瘀所致病證的證候特點,確立治法、遣藥組方主次分明,重點突出,充分體現(xiàn)了審證求因、審因論治和治病求本之精神。如上述“解毒散瘀”至“潤燥消瘀”等7法,針對致瘀之因,或清熱解毒,或清熱利濕,或行氣,或利水、逐水祛邪為主,加活血化瘀之品;或以益氣扶正,或溫經(jīng)補虛為主,加活血化瘀藥物,分別以治陰陽毒、黃疸、血痹等病證。

針對致瘀之因1.1解毒散瘀法1.2行氣活血法1.3清利化瘀法1.4利水祛瘀法1.5益氣行血法1.6溫經(jīng)祛瘀法1.7潤燥消瘀法2.《金匱要略》治瘀法的特點

2.1詳審瘀證之成因，立治法主次分明

而“化瘀利水”等其余9法,則是針對因瘀致病的各種情況,以活血化瘀或破血逐瘀藥為主,分別加利水、通淋、消痛、止血等藥,以治血分病、漏下、經(jīng)閉、病、腸癰及創(chuàng)傷出血等病證。此外,溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、土瓜根散等方證均有下血癥狀,但都是瘀血所致,瘀不去則血不止,故仲景均用活血化瘀之品,使瘀去血止而病愈。此實為后世開化瘀止血之先河。針對因瘀致病1.8化瘀利水法1.13化瘀止血法

1.9化瘀通經(jīng)法1.14化瘀消癥法

1.10化瘀補虛法1.15活血止痛法1.11化瘀通淋法1.16破血逐瘀法1.12化瘀消癰法2.《金匱要略》治瘀法的特點2.2據(jù)瘀血證候輕重，定祛瘀藥力大小

由于病因、病機、病程、體質(zhì)以及邪正消長等不同因素的影響,瘀血證有輕重緩急之異。仲景據(jù)此巧施活血化瘀或破血逐瘀之品,以使方藥與證候絲絲入扣。2.《金匱要略》治瘀法的特點2.2據(jù)瘀血證候輕重，定祛瘀藥力大小

例如,對瘀血證之較輕者用當(dāng)歸、丹皮、川芎、芍藥之類,如溫經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥散等方證;

較重者用大黃、桃仁等,如大黃牡丹湯等方證;

極重證或久病入絡(luò)者,則除大黃、桃仁等植物藥外,還加用蟅蟲、虻蟲、水蛭等蟲類藥以破血逐瘀,如抵當(dāng)湯、大黃蟅蟲丸等方證。2.《金匱要略》治瘀法的特點2.2據(jù)瘀血證候輕重，定祛瘀藥力大小

對證急者施以湯劑,或頓服之以取速效;

證緩者則以丸、散劑久服收功。仲景之所以如此謹慎,是因臨證若病重藥輕則如杯水車薪而貽誤病機,若病輕藥重則會藥過病所而后患無窮。2.《金匱要略》治瘀法的特點2.3氣血水相互兼顧，促化瘀技高一籌氣、血、水相互為用、相互轉(zhuǎn)化、相互影響,關(guān)系非常密切。張仲景治瘀立法處方時,能據(jù)證全面兼顧血與氣、水之關(guān)系,使活血化瘀藥分別與利水、行氣、益氣藥協(xié)同作用以增強療效。例如,在桂枝茯苓丸中配茯苓健脾利水,鱉甲煎丸中用葶藶子、石韋、瞿麥通利水道,當(dāng)歸芍藥散以茯苓、澤瀉、白術(shù)利水健脾,赤小豆當(dāng)歸散用赤小豆利水滲濕,其目的都是利因瘀而致之水,且利水又可促進瘀血的消散。2.《金匱要略》治瘀法的特點2.3氣血水相互兼顧，促化瘀技高一籌在某些治瘀方中,仲景還據(jù)證酌加枳實、厚樸等行氣之品使氣行則血行;或加當(dāng)歸、川芎等血中之氣藥,活血又能行氣;或加人參、黃芪、甘草等補氣以推動血行。如此配伍,較單純活血化瘀療效為優(yōu),這已被古今醫(yī)家大量的臨床實踐所證明。仲景首言“血不利則為水”,且在治瘀方中加用利水藥,為唐容川《血證論》提出“瘀血化水,亦發(fā)水腫”和后世醫(yī)家用活血化瘀法治療水腫病開拓了思路;以黃芪桂枝五物湯益氣行血治血痹,則為后世醫(yī)家運用活血化瘀法,尤其是為王清任