解讀“中國腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015”

中國腦血管病一級(jí)預(yù)防指南解讀

（2015年修訂版）王文志中國指南的證據(jù)和推薦級(jí)別推薦級(jí)別：

Ⅰ級(jí)推薦基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；

Ⅱ級(jí)推薦基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅲ級(jí)推薦基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅳ級(jí)推薦基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；證據(jù)級(jí)別：

A級(jí)證據(jù)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT;

B級(jí)證據(jù)至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT;

C級(jí)證據(jù)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好

的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；D級(jí)證據(jù)無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。指南目?/p>

（證據(jù)充分的可干預(yù)危險(xiǎn)因素）高血壓吸煙糖尿病房顫其他心臟病血脂異常無癥狀頸動(dòng)脈狹窄營養(yǎng)與飲食缺乏身體活動(dòng)肥胖指南目錄

（尚未充分證實(shí)或可干預(yù)的潛在危險(xiǎn)因素）代謝綜合征飲酒高同型半胱氨酸血癥睡眠呼吸紊亂高凝狀態(tài)炎癥和感染阿司匹林偏頭痛首次卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警遺傳因素（不可干預(yù)因素）證據(jù)充分的可干預(yù)危險(xiǎn)因素高血壓

高血壓是腦梗死和腦出血最重要的危險(xiǎn)因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高密切相關(guān)。收縮壓每升高10mmHg，卒中相對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)增加49％；舒張壓每升高5mmHg，卒中相對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)增加46％。推薦意見（1）-新的推薦積極推薦采用家庭自測血壓方式以促進(jìn)血壓有效控制（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均可推薦以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。重視H型高血壓應(yīng)是中國腦卒中防治的新策略，H型高血壓患者在治療高血壓的同時(shí)加用葉酸可能會(huì)減少首次腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦意見（2）-修改的推薦2010版推薦伴有糖尿病或腎病患者最好降至<130/80mmHg(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。2015版推薦伴糖尿病或腎病患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及可耐受性在140/90mmHg基礎(chǔ)上還可進(jìn)一步降低血壓。(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。ACCORD研究顯示強(qiáng)化降壓（SBP<130mmHg）并未降低卒中風(fēng)險(xiǎn).BarzilayJIetal.DiabetesCare,2012,35,1401-1405.推薦意見（3）-同2010版推薦

各級(jí)醫(yī)院須建立成年人首診測量血壓制度，各地應(yīng)積極建立示范社區(qū)，及時(shí)篩查新發(fā)高血壓患者并給予治療和隨診；30歲以上者每年應(yīng)至少測量血壓1次，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓，規(guī)律藥物控制治療，及時(shí)調(diào)整用藥劑量（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、合理的藥物治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應(yīng)推薦以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。推薦意見（3）-同2010版推薦降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg

(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。老年人(≥65歲)收縮壓可根據(jù)具體情況降至<150mmHg(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；但如能耐受，應(yīng)進(jìn)一步降低(I級(jí)推薦)。正常血壓高值者（SBP120-139mmHg或DBP80-89mmHg）應(yīng)促進(jìn)健康生活方式并每年篩查高血壓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。吸煙去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病史的影響后，長期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者的相對(duì)危險(xiǎn)增加1.82倍，且在男性和女性中都有顯著意義。吸煙是缺血性卒中的一項(xiàng)強(qiáng)有力危險(xiǎn)因素，可使其風(fēng)險(xiǎn)增加近一倍，使SAH風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。推薦意見吸煙者應(yīng)戒煙，動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)，包括：心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。不吸煙者應(yīng)避免被動(dòng)吸煙（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)。促進(jìn)各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車等公共場所設(shè)立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少吸煙的危害（Ⅱ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。糖尿病糖尿病是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病將卒中風(fēng)險(xiǎn)增加一倍以上，而大約20%的糖尿病患者最終將死于卒中。糖尿病患病期間同樣增加非出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)（3%糖尿病患病期間每年增加3%）。積極的降壓治療可降低伴隨糖尿病史的高血壓患者的卒中發(fā)病率。推薦意見（1）有腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測血糖（Ⅰ級(jí)推薦），必要時(shí)測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗(yàn)。糖尿病患者應(yīng)改進(jìn)生活方式，首先控制飲食,加強(qiáng)體育鍛煉。2-3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療（Ⅰ級(jí)推薦）。推薦意見（2）糖尿病合并高血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及可耐受性在140/90mmHg基礎(chǔ)上可進(jìn)一步降低血壓，降壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）在降低心腦血管事件方面獲益明顯（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。單純高甘油三脂伴糖尿病患者可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防卒中（B級(jí)證據(jù)）。心房顫動(dòng)房顫患者抗凝治療前應(yīng)全面評(píng)估卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評(píng)分有助于識(shí)別真正的栓塞低?；颊逪AS-BLED評(píng)分系統(tǒng)是最為簡便可靠的評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)方案新型口服抗凝劑的問世

推薦意見（1）40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)。確診為心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療。對(duì)年齡＞65歲患者，建議在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)通過脈搏評(píng)估聯(lián)合常規(guī)心電圖檢查進(jìn)行積極的房顫篩查（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。應(yīng)根據(jù)心房顫動(dòng)患者絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測，決定進(jìn)行何種抗栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)瓣膜性房顫卒中高危（CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2）且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，建議長期口服華法林抗凝治療（INR目標(biāo)值范圍在2-3）（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）推薦意見（2）對(duì)于非瓣膜性房顫、CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，建議長期口服華法林抗凝治療（I級(jí)推薦）。（INR目標(biāo)范圍2-3）（A級(jí)證據(jù)）。有條件的情況下，可選擇新型抗凝劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于非瓣膜性房顫、CHA2DS2-VASC評(píng)分=1，且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，抗凝藥和阿司匹林可用可不用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分為0的非瓣膜性房顫患者，不需要抗栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不適合長期抗凝治療的房顫患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。其他心臟病除心房顫動(dòng)外，其他一些類型的心臟病也可能會(huì)增加卒中的危險(xiǎn)。心率增快是高血壓患者心血管事件的重要預(yù)測因素和預(yù)后不良的標(biāo)志。對(duì)于高血壓患者，心率＞80次/分即應(yīng)啟動(dòng)干預(yù)治療，靶心率應(yīng)設(shè)為60～75次/分。β受體阻滯劑是心率控制的首選用藥。推薦意見成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病（I級(jí)推薦）。已確診或疑為急性心肌梗死、缺血性和非缺血性心肌病、瓣膜性心臟病（包括人工瓣膜和感染性心內(nèi)膜炎）、卵圓孔未閉與房間隔動(dòng)脈瘤、心臟腫瘤以及主動(dòng)脈粥樣硬化等患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師診治；根據(jù)患者的總體情況及可能存在的其他危險(xiǎn)因素制定具體預(yù)防卒中方案。

血脂異常研究發(fā)現(xiàn)總膽固醇每升高1mmol/L，腦卒中發(fā)生率就會(huì)增加25％。HDL-C每升高1mmol/L，缺血性腦卒中的發(fā)生率可以減少47％?；?6項(xiàng)他汀類藥物的臨床研究，涉及95000名患者的數(shù)據(jù)資料顯示，他汀類藥物的治療使腦卒中發(fā)生率由3.4%降至2.7%。推薦意見（1）1、40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；缺血性卒中等高危人群，有條件者建議定期(6個(gè)月)檢測血脂（I級(jí)推薦）。2、血脂異?；颊咭罁?jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定(I級(jí)推薦)。3、血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水平比基線時(shí)下降30％-40％(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))推薦意見（2）4、對(duì)于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未得到證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5、可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其對(duì)預(yù)防缺血性卒中的作用尚未得到證實(shí)。因煙酸治療有增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6、可以考慮貝特類（苯氧酸衍生物）用于高甘油三酯血癥患者，但其對(duì)缺血性卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。無癥狀頸動(dòng)脈狹窄無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)絕對(duì)獲益較小（每年大約1%），圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有卒中和死亡）發(fā)生率超過2.7%-3.1%時(shí)，手術(shù)獲益就會(huì)被并發(fā)癥完全抵消。近期的研究顯示，無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者采用藥物治療卒中的年發(fā)生率降低到約≤1。對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者，無論其是否進(jìn)行血管重建，他汀類藥物治療均適用。推薦意見建議無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者每日服用阿司匹林和他汀類藥物，篩查其它可治療的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行合理的治療并改變生活方式（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。卒中高?；颊撸íM窄>70%），在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡發(fā)生率＜3%的醫(yī)院）可以考慮行CEA。行CEA的患者，除非有禁忌癥，否則圍手術(shù)期與手術(shù)后均建議服用阿司匹林（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)慎重選擇的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥70%）患者，在有條件的醫(yī)院可以考慮行預(yù)防性CAS，但其與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄＞50%的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)行超聲隨訪，評(píng)估疾病的進(jìn)展（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。飲食和營養(yǎng)水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為0.69（95%CI0.52～0.92）。在至少每月進(jìn)食一次魚類的人群中，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險(xiǎn)性增高，同時(shí)鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險(xiǎn)性降低。推薦意見每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。推薦的食鹽攝入量≤6g／d，鉀攝入量≥4.7g/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。強(qiáng)調(diào)增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應(yīng)<總熱量的30％，飽和脂肪<10％；每日攝入新鮮蔬菜400～500g、水果100g、肉類50～100g、魚蝦類50g；蛋類每周3～4個(gè)；奶類每日250g；食油每日20～25g；少吃糖類和甜食(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。缺乏體力活動(dòng)推薦意見：應(yīng)選擇適合自己的體力活動(dòng)來降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。中老年人和高血壓患者進(jìn)行體力活動(dòng)前，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟應(yīng)激檢查，全方位考慮患者的運(yùn)動(dòng)限度，個(gè)體化制定運(yùn)動(dòng)方案。健康成年人（身體因病不適合運(yùn)動(dòng)者除外）每周應(yīng)至少有3-4次，每次至少40分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等）（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。肥胖和超重國內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.0。越來越多證據(jù)表明，卒中與肥胖之間呈正相關(guān)關(guān)系，且獨(dú)立于年齡、生活方式、或其他心血管危險(xiǎn)因素。推薦意見超重和肥胖者應(yīng)減輕體重，以降低血壓，減少卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重（Ⅰ級(jí)推薦）。

尚未充分證實(shí)或可干預(yù)

的潛在危險(xiǎn)因素代謝綜合征推薦意見：代謝綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療兩個(gè)方面給予積極主動(dòng)干預(yù)，針對(duì)代謝綜合征的各個(gè)獨(dú)立疾病進(jìn)行治療管理（I級(jí)推薦）

。藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，針對(duì)不同危險(xiǎn)因素實(shí)施個(gè)體化治療（包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖及抗血小板治療等）。飲酒

大多數(shù)研究表明，酒精消耗量和腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)之間有一種J形曲線關(guān)系。男性每天較適宜的飲酒量為高度白酒不超過50ml（1兩，酒精含量＜25g），啤酒不超過640ml，葡萄酒不超過150ml（女性酒精攝入量需減半）可能會(huì)減少心腦血管疾病發(fā)生。推薦意見飲酒者不提倡大量飲酒（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病。飲酒量應(yīng)適度，男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g，女性減半（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。高同型半胱氨酸血癥推薦意見：普通人群（非妊娠、非哺乳期）應(yīng)通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強(qiáng)化谷類滿足每日推薦攝入量葉酸（400μg/d），維生素B6（1.7mg/d）和維生素B12（2.4μg/d），可能有助于降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

。伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓病患者，在治療高血壓的同時(shí)加用葉酸可能會(huì)減少首次腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。睡眠呼吸紊亂推薦意見:對(duì)有睡眠呼吸紊亂的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，有條件時(shí)可行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測睡眠呼吸紊亂（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)有嚴(yán)重睡眠呼吸暫停的患者可以進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣等治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。睡眠呼吸暫停為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與睡眠呼吸暫停嚴(yán)重性相關(guān)（在每小時(shí)AHI≥20的人群中腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍）。高凝狀態(tài)推薦意見:通過基因篩查檢測遺傳性高凝狀態(tài)對(duì)首發(fā)腦卒中一級(jí)預(yù)防的有效性尚未得到完全證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)具有遺傳性和獲得性的無癥狀易栓癥患者采用特異療法對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。沒有證據(jù)顯示對(duì)持續(xù)性抗磷脂抗體陽性的患者，使用小劑量的阿司匹林可以預(yù)防腦卒中發(fā)生（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。大部分遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)與靜脈血栓形成有關(guān)，而與動(dòng)脈源性缺血性卒中關(guān)系不大?？诜茉兴幫扑]意見:不推薦年齡大于35歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危險(xiǎn)因素的女性使用口服避孕藥。（B級(jí)證據(jù)）對(duì)于那些使用口服避孕藥，并由此而導(dǎo)致腦卒中危險(xiǎn)增加者，應(yīng)更加積極治療已有的腦卒中危險(xiǎn)因素。（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）推薦在使用激素類避孕藥之前進(jìn)行血壓測量和管理

。（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

絕經(jīng)后激素治療不推薦絕經(jīng)后激素替代[結(jié)合雌激素（conjugatedequineestrogen，CEE)，聯(lián)合或不聯(lián)合甲羥孕酮（medroxyprogesterone，MPA）]或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龍）治療用于腦卒中一級(jí)預(yù)防。（A級(jí)證據(jù)）。炎癥和感染推薦意見:對(duì)沒有心腦血管病的患者可以考慮檢測炎性因子，如超敏C-反應(yīng)蛋白或脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，評(píng)價(jià)其發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但其作為臨床常規(guī)檢查的有效性尚未得到證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）?？梢钥紤]對(duì)hs-CRP水平升高（＞2.0mg/dl）的患者應(yīng)用他汀類的藥物降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和全身性紅斑狼瘡等慢性炎性疾病患者，可能會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。超敏C-反應(yīng)蛋白和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2均與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。偏

頭

痛先兆性偏頭痛患者發(fā)生腦卒中，特別是缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且女性高于男性。有證據(jù)顯示吸煙、使用口服避孕藥可使年齡＜45歲的女性偏頭痛患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。女性健康研究（Women’sHealthStudy,WHS）發(fā)現(xiàn)，≥45歲且不伴CVD的女性患者中，先兆性偏頭痛患者發(fā)作頻率增加能夠增加缺血性卒中發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，不伴惡心、嘔吐者更明顯。WHS研究還發(fā)現(xiàn)有先兆性偏頭痛的女性患者發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)升高。推薦意見對(duì)于有先兆的女性偏頭痛患者，應(yīng)重視腦卒中的預(yù)防。吸煙者建議戒煙（I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）；可以考慮使用口服避孕藥（尤其是含雌激素類的）的替代品（Ⅲ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。通過降低偏頭痛發(fā)作頻率有可能減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)避免過度使用選用一些收縮血管的藥物（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。不建議在偏頭痛人群中使用卵圓孔未閉封堵術(shù)來預(yù)防腦卒中（B級(jí)證據(jù)）。遺傳因素研究顯示陽性卒中家族史增加近30%的卒中風(fēng)險(xiǎn)[OR1.3；95%CI在1.2-1.5之間；P<0.01]。Framingham研究顯示父母65歲前有卒中史會(huì)增加子女3倍的卒中風(fēng)險(xiǎn)。單卵雙胞胎發(fā)生卒中的比值比（OR）是雙卵雙胞胎的1.65倍。推薦意見詢問家族史可有助于識(shí)別卒中風(fēng)險(xiǎn)高的個(gè)體（Ⅱ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于一級(jí)親屬中有≥2例患SAH或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，可以應(yīng)用非侵襲性方法篩查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

阿司匹林用于腦卒中一級(jí)預(yù)防一項(xiàng)薈萃分析收集了9個(gè)大型隨機(jī)試驗(yàn)（納入超過10萬名受試者，平均隨訪6年），評(píng)估阿司匹林在心腦血管事件一級(jí)預(yù)防中的效益，結(jié)果顯示阿司匹林沒有減少心腦血管病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，健康人群是否應(yīng)使用阿司匹林預(yù)防首次卒中，取決于其發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，僅某些特殊人群可獲益。女性健康研究結(jié)果，阿司匹林使女性腦卒中降低17%，其中缺血性腦卒中降低24%。進(jìn)