醫(yī)藥卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷與治療

醫(yī)藥卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷與治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué)臨床表現(xiàn)典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起。

亦有疼痛發(fā)作輕緩者，則為瘤蒂扭轉(zhuǎn)較慢而不嚴(yán)重。扭轉(zhuǎn)急劇者伴有嘔吐；偶因子宮內(nèi)膜血管充血而致有少量陰道流血。體征及輔助檢查可有發(fā)熱及腹肌緊張（腹膜刺激征可不明顯）婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張。B超(1)盆腔內(nèi)見異常腫塊,患側(cè)卵巢消失;(2)腫塊中等大小,以囊性或囊實(shí)性多見,早期瘤壁光滑,晚期可模糊欠清;(3)腫塊位置高,多見于宮底前方;(4)CDFI示血流減少或消失;(5)腫塊有壓痛,可伴盆腔積液.血常規(guī)：WBC可升高也有正常者。

病例分析病例1：因“停經(jīng)26+3周，下腹疼痛2天，加重伴惡心、嘔吐半天”入院。入院查：腹肌軟，右中下腹壓痛，無反跳痛。血常規(guī)：WBC13.09，N81.8%。入院后普外科會診不排除闌尾炎，予抗炎治療，夜間疼痛發(fā)作，伴惡心、嘔吐，查腹肌略緊，壓痛、反跳痛均陽性，血常規(guī)12.42，N76.4%。復(fù)查B超右附件68*62mm的囊性回聲，內(nèi)透聲欠佳。此后腹痛緩解。次日在B超引導(dǎo)下穿刺抽液，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)14.06，N67.1%。較典型的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病例：有囊腫病史及促性腺激素使用病史，孕3月B超提示附件囊性占位;有腹痛伴惡心、嘔吐；下腹部壓痛,有腹膜刺激征但不是特別嚴(yán)重；B超提示右附件包塊直徑6-7cm。

病例分析病例2：因“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5月，腹痛6天，加重1天”入院。入院查：腹肌軟，下腹部無壓痛及反跳痛。血常規(guī)：WBC7.11，N79.2%。因合并甲亢內(nèi)分泌科會診不宜手術(shù)。予對癥處理后腹痛加重，腹肌仍軟，但下腹部壓痛及反跳痛均陽性。復(fù)查血常規(guī)：WBC5.16，N69.2%。即日在全麻下手術(shù)。術(shù)中見右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3周，左側(cè)卵巢畸胎瘤，行右附件切除術(shù)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)后2天體溫38.2，復(fù)查血常規(guī)10.09，N75.6%。病例特點(diǎn)：有囊腫病史且為囊實(shí)性腫物；腹痛加重，不伴惡心、嘔吐，但隨病情發(fā)展出現(xiàn)腹膜刺激征；B超提示右附件包塊直徑10cm，左側(cè)附件包塊9cm。診斷了蒂扭轉(zhuǎn)，有手術(shù)指征，但應(yīng)合并未正規(guī)治療且未控制的甲亢，故未及時手術(shù)。腹痛6天，卵巢未壞死，考慮包塊大，蒂寬，血運(yùn)阻斷不完全。根據(jù)腫物病史，急劇發(fā)作的腹痛，盆腔觸及包塊和宮角蒂部的壓痛不難作出診斷。診斷

鑒別診斷急腹癥的病因：炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔等右下腹疼痛：闌尾炎,腹股溝嵌頓疝,局限性腸炎,腸

系膜淋巴結(jié)炎,小腸穿孔,腸梗阻,腸結(jié)核,腸腫瘤，輸尿管結(jié)石尿潴留,膀胱炎宮外孕破裂,盆腔及盆腔臟器炎癥,盆腔膿腫,

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鑒別診斷穿孔或臟器扭轉(zhuǎn)常發(fā)病突然

炎癥起病緩慢而呈逐漸加重

持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運(yùn)障礙

間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻

鑒別診斷驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；

如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻；腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。

鑒別診斷壓痛與肌緊張：①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為炎癥。②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強(qiáng)直，為空腔臟器穿孔。

治療原則蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確認(rèn)，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。術(shù)時應(yīng)在蒂根下方鉗夾，將腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，鉗夾前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防栓塞脫落。

手術(shù)方式及途徑附件切除：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的治療方法是行患側(cè)附件切除術(shù)，避免來自卵巢靜脈血栓栓塞的危險。經(jīng)腹及經(jīng)腹腔鏡： 手術(shù)方式保守性手術(shù)：附件松解、囊腫剔除

國外有學(xué)者報道27例妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者22例接受保守手術(shù)后，無一例發(fā)生術(shù)后血栓栓塞。江靜逸等提出本病可行保守手術(shù)，指征是良性囊腫直徑4～12cm（平均8cm）、扭轉(zhuǎn)度數(shù)在360°且無卵巢壞死者;

保守性手術(shù)302醫(yī)院李巨：保持附件處于扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，將腫物向?qū)?cè)提拉，縱行剪開患者骨盆漏斗韌帶表面的腹膜約1cm，銳性分離卵巢動、靜脈，可見直徑約1-2mm的卵巢動脈及2-4mm的卵巢靜脈各1-2根，游離卵巢靜脈，并以7號絲線在扭轉(zhuǎn)蒂的根部上方（近心端）3cm處結(jié)扎。將附件復(fù)位，觀察輸卵管在15-30秒內(nèi)由紫黑色轉(zhuǎn)為粉紅色，卵巢在1min內(nèi)轉(zhuǎn)為灰白色后，按常規(guī)方法摘除卵巢腫瘤。徐其良等報道36例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者在超聲下穿刺抽出囊液后注入無水乙醇等藥物治療，27例癥狀緩解，其認(rèn)為經(jīng)穿刺后蒂扭轉(zhuǎn)可自行恢復(fù)。保守性手術(shù)卵巢是否壞死的判斷單純從卵巢的顏色來判斷卵巢壞死程度不可取，Oelsner報道藍(lán)黑色扭轉(zhuǎn)的附件與日后卵巢活力無關(guān)。67.4%表面呈暗紫色或黑紫色卵巢術(shù)后3d彩超顯示有血流。綜合扭轉(zhuǎn)周數(shù)、松緊、時間。如扭轉(zhuǎn)時間大于4d，術(shù)前患者有高熱、白細(xì)胞明顯高、卵巢壞死或壞疽、腹膜炎及卵巢、子宮的動脈、靜脈均有血栓形成，造成卵巢不可逆損傷者不宜保留卵巢。

預(yù)后全身狀況：大多數(shù)手術(shù)切除后即可順利恢復(fù)，因腫瘤多為良性，預(yù)后一般良好。如扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重或時間過長，腫瘤已有繼發(fā)感染，或已破裂，內(nèi)容物溢入腹腔，則有可能引起繼發(fā)性腹膜炎。如體溫及血象的變化。卵巢的情況