康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷記錄規(guī)范

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷記錄規(guī)范

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

1．基本要求同一般病歷。

2．主訴

寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

3．現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：

（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

（3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。

（4）以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。

4．過(guò)去史

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。

5.系統(tǒng)回顧

為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

6．個(gè)人史

注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長(zhǎng)、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

7．家族史

應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

8．心理社會(huì)史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

9．體格檢查

（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部?jī)?nèi)容。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。

（3）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過(guò)程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。

（4）?？扑?jiàn)，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

10．診斷部分

應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評(píng)價(jià)。

第四章各種記錄的書寫要求病程記錄

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其他特殊情況的記錄。

(一)病程記錄的完成時(shí)間

1.首次病程錄

急診危重病人及時(shí)完成,慢診病人24小時(shí)內(nèi)完成.。

2．一般病程錄

病危病人隨時(shí)記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

（二）病程記錄內(nèi)容

1．首次病程錄

首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、簽名。

2．一般病程錄

（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見(jiàn)，病人的思想動(dòng)態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

（2）及時(shí)、如實(shí)地記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)、病例討論、其他科會(huì)診時(shí)提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級(jí)”查房的情況。

（3）治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。

（4）診療操作經(jīng)過(guò)、所見(jiàn)、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。

（5）住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。

（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)（必要時(shí)可請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。

（7）對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人，定期（1～2個(gè)月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問(wèn)題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。

（三）病程記錄的分工及修改

首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須隨時(shí)檢查其正確性，并做必要的修改和補(bǔ)充。

（四）病程記