異常分娩大課

異常分娩大課第一頁，共七十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)力異常

Abnormaluterineaction正常分娩：影響分娩的四因素即產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素均正常時(shí)，并能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，稱正常分娩，也叫順產(chǎn)（aneasydelivery）。異常分娩；影響分娩的四因素，任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱異常分娩（dystocia）或難產(chǎn)。第二頁，共七十九頁，2022年，8月28日

產(chǎn)力：即將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，它貫穿于分娩的全過程，包括：子宮肌、腹肌、膈肌以及肛提肌的收縮力，其中以子宮肌的收縮力為主。如果產(chǎn)道、胎兒及精神因素正常時(shí)，子宮收縮力則對產(chǎn)程的進(jìn)展起著決定性作用。它具有其特有的“節(jié)律性、對稱性、極性以及縮復(fù)作用”。在產(chǎn)程中，如果它的這些特性以及強(qiáng)度頻率有改變時(shí)，就稱——子宮收縮力異常。第三頁，共七十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)力異常的分類

協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮乏力不協(xié)調(diào)性（高張性）

子宮收縮急產(chǎn)（無阻力時(shí)）力異常協(xié)調(diào)性子宮收病理性縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)）縮過強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮（全子宮收縮）

不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮收縮）

第四頁，共七十九頁，2022年，8月28日子宮收縮乏力(Uterineatony)

病因（一）

多由幾個(gè)因素引起，常見的病因有：1頭盆不稱或胎位異常胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸口，因而不能引起反射性子宮收縮，可致繼發(fā)性宮縮乏力。這是最為常見的原因之一。2子宮因素：子宮發(fā)育不良，子宮畸形（如單角子宮），子宮壁過度膨脹（如雙胎、巨大兒、羊水過多等）。經(jīng)產(chǎn)婦（multipara）子宮肌纖維變性、結(jié)締組織增生或子宮肌瘤等，均能引起宮縮乏力。第五頁，共七十九頁，2022年，8月28日3精神因素：多發(fā)生于初產(chǎn)婦，尤其是高齡初產(chǎn)婦，對分娩有顧慮，臨產(chǎn)后精神過度緊張，致使大腦皮質(zhì)受到抑制或紊亂，加之睡眠少，影響子宮收縮，導(dǎo)致宮縮乏力。（產(chǎn)時(shí)模式改進(jìn)）4內(nèi)分泌失調(diào)：臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，而激素下降緩慢，電解質(zhì)異常等，均可影響子宮肌的收縮力。目前認(rèn)為,子宮肌平滑肌細(xì)胞收縮，第六頁，共七十九頁，2022年，8月28日病因（二)

需肌動蛋白，磷酸化肌漿蛋白及能量供應(yīng)。子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，肌漿蛋白輕鏈激酶及ATP酶不足，均可影響肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致宮縮乏力。5藥物影響：臨產(chǎn)后使用大量鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、杜冷丁、硫酸鎂等，均可以使宮縮受到抑制。6其它：睡眠、進(jìn)食不足等，膀胱充盈均可影響子宮收縮。第七頁，共七十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

根據(jù)發(fā)生的時(shí)期分為：原發(fā)性宮縮乏力繼發(fā)性宮縮乏力根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）第八頁，共七十九頁，2022年，8月28日協(xié)調(diào)性宮縮乏力

特點(diǎn)：子宮收縮保持它原有的特點(diǎn)，即具有正常的節(jié)律性，對稱性及極性。但它的強(qiáng)度和頻率發(fā)生了變化，表現(xiàn)收縮力弱，宮腔內(nèi)的壓力小于2.0kpa(15mmHg)，正常3.3～4.0kpa。宮縮﹤2次/10分鐘。當(dāng)宮縮高峰時(shí)，宮體隆起不明顯，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，多屬繼發(fā)宮縮乏力。常見于中骨盆和出口狹窄。由于此宮腔壓力不高，對胎兒影響小。

第九頁，共七十九頁，2022年，8月28日不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

特點(diǎn)：子宮收縮的極性倒置，宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是來自子宮下端的一處或多處沖動，子宮收縮波由下向上擴(kuò)散，收縮波小而不規(guī)律，頻率高、節(jié)律而不協(xié)調(diào)。宮腔內(nèi)壓力雖高，但宮縮時(shí)宮底不強(qiáng)，而是下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁也不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，致使宮口不擴(kuò)張。先露部不下降，屬無效宮縮。常屬原發(fā)性宮縮乏力，需與假臨產(chǎn)鑒別。第十頁，共七十九頁，2022年，8月28日

給予杜冷丁100mg肌注。不能使宮縮停止者，則產(chǎn)婦表現(xiàn)為下腹部持續(xù)疼痛、拒按、煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留、胎兒——胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)科檢查：下腹壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，產(chǎn)程不進(jìn)展，常出現(xiàn)潛伏期延長。第十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)程曲線異常（一）

⑴潛伏期延長：正常約需8小時(shí)，大于16小時(shí)為潛伏期延長⑵活躍期延長：正常約需4小時(shí)，大于8小時(shí)為活躍期延長⑶活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上，稱活躍期停滯。⑷第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦大于2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦大于1小時(shí)，尚未分娩稱第二產(chǎn)程延長。第十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)程曲線異常（二）⑸第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭部下降無進(jìn)展，稱第二產(chǎn)程停滯⑹胎頭下降延緩：活躍期晚期至宮口擴(kuò)張9~10㎝，胎頭下降速度每小時(shí)少于1㎝，稱胎頭下降延緩。⑺胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上，稱為胎頭下降停滯。

總產(chǎn)程超過24小時(shí)稱滯產(chǎn)。第十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日對母兒的影響1、對產(chǎn)婦的影響：①產(chǎn)程長，進(jìn)食少——酸中毒、脫水等。②破膜、多次檢查——感染。③胎兒壓迫產(chǎn)道——軟組織損傷(生殖道感染)。④產(chǎn)后出血。2、對胎兒的影響：①胎兒旋轉(zhuǎn)度影響——持續(xù)性枕橫位、枕后位②手術(shù)產(chǎn)機(jī)會多、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血等③胎兒宮內(nèi)窘迫。3、產(chǎn)后出血：子宮本身乏力、收縮差、血竇不能關(guān)閉，易致產(chǎn)后大出血。第十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理（一）1、第一產(chǎn)稱：（1）一般處理：①鎮(zhèn)靜②破膜前灌腸（2）加強(qiáng)宮縮：①人工破膜：Bishop宮頸成熟度評分

得分≤3分均失敗，4~6分成功率50%，

7-9分成功率80%，〉9分均成功。②安定（地西泮）靜脈推注：軟化、松弛宮頸、首次10㎎靜推，間隔2~6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。第十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理（二）③縮宮素靜脈滴注：適用協(xié)調(diào)宮乏、宮口擴(kuò)張3㎝、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱。

5%G·S+催產(chǎn)素2.5u8d/分即2.5mu/min開始，根據(jù)宮縮逐漸加量，通常不超過10mu/min（30d/分）維持宮腔壓力6.7~8.0kpa（50~60mmHg）間隔2~3分鐘，持續(xù)40~60秒。催產(chǎn)素半衰期為1~6分鐘停藥后即刻好轉(zhuǎn)。催產(chǎn)素用量不能多，因催產(chǎn)素有抗利尿作用——水中毒。第十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日④前列腺素：米索前列醇25㎎或50㎎，后穹窿外用，因易發(fā)生強(qiáng)直性子宮收縮過強(qiáng)，胎兒窘迫、子宮破裂等，慎用。⑤針刺穴位：合谷、三陰交、太沖。

經(jīng)以上處理，產(chǎn)程仍無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫則剖宮產(chǎn)。第十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日2.第二產(chǎn)程：根據(jù)胎兒雙頂徑的位置：①坐骨棘下：自然或胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)；②坐骨棘上或胎兒窘迫：剖宮產(chǎn)；3.第三產(chǎn)程：

預(yù)防產(chǎn)后出血，靜推麥角新堿/縮宮素，同時(shí)給予縮宮素靜滴。第十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理①強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑：度冷丁、嗎啡等。②加強(qiáng)宮縮：（鎮(zhèn)靜好后又出現(xiàn)乏力時(shí)）③第三產(chǎn)程：產(chǎn)后出血預(yù)防，麥角0.2㎎靜推，催產(chǎn)素10u肌注或靜推。第十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)1、易發(fā)生急產(chǎn)：①子宮收縮特點(diǎn)：過強(qiáng)、過頻②無頭盆不稱時(shí)急產(chǎn)，有則子宮破裂。2、對母兒影響：①對產(chǎn)婦：產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血。②產(chǎn)傷、窒息、死亡、顱內(nèi)出血（顱壓突降）、感染。3、處理：預(yù)產(chǎn)期前1~2周住院，不要遠(yuǎn)走、急產(chǎn)時(shí)未消毒新生兒墜地時(shí)，則給維生素K110㎎肌注。精制破傷風(fēng)抗毒素1500u

肌注，注意產(chǎn)道縫合。第二十頁，共七十九頁，2022年，8月28日不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)（一）（一）強(qiáng)直性子宮收縮：非子宮及組織功能異常，幾乎均為外界因素異常造成。例如梗阻性難產(chǎn)、催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)，子宮體部肌層部分出現(xiàn)持續(xù)性收縮，間歇短或無。

[臨床表現(xiàn)]：產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)腹痛、拒按。胎位觸不清，有時(shí)可出現(xiàn)病理性縮腹環(huán)。

[處理]：及時(shí)給予宮縮抑制劑：25％硫酸鎂20ml加于5％G.S20ml靜推，不少于5分鐘；或腎上腺素1㎎＋5％G.S250ml靜推。若梗阻性難產(chǎn)則行剖宮產(chǎn)。第二十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)（二)（二）子宮痙攣性狹窄環(huán)

Constrictionring

子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)收縮，形成環(huán)狀狹窄，持續(xù)不松弛，稱為子宮痙攣性狹窄環(huán)?？砂l(fā)生于宮頸、宮體任何部位，多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部等。不同于病理性狹窄環(huán)。［原因］：精神緊張、粗暴操作、催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)。第二十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日［臨床表現(xiàn)］：持續(xù)性腹痛，煩躁不安、宮頸擴(kuò)張緩慢，先露下降停滯，胎心時(shí)快時(shí)慢，陰道檢查時(shí)在宮腔內(nèi)可觸及一較硬而無彈性的狹窄環(huán)。［處理］：①強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑：杜冷丁100mg、嗎啡15mg②宮縮抑制劑：沙丁胺醇（硫酸舒喘靈）4.8mg或硫酸鎂等。如處理無效則行剖宮產(chǎn)。如胎死宮內(nèi)、宮口開全，可行乙醚麻醉，經(jīng)陰道正常分娩。第二十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日產(chǎn)道異常

（Abnormalbirthcanal）

產(chǎn)道：是胎兒經(jīng)陰道分娩的必經(jīng)通道，包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道，而骨產(chǎn)道異常在臨床上較為常見，由它引起的難產(chǎn)，也叫梗阻性難產(chǎn)。第二十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日骨產(chǎn)道異常

狹窄骨盆：骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱狹窄骨盆。第二十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日狹窄骨盆分類

（一）入口平面狹窄Ⅰ級（臨界）：骶恥外徑18㎝，入口前后徑10㎝，絕大多數(shù)可自然分娩。Ⅱ級（相對性）：骶恥外徑16.5～17.5㎝，入口前后徑8.5～9.5㎝，試產(chǎn)。

Ⅲ級（絕對）：骶恥外徑≤16㎝，入口前后徑≤8㎝，剖宮產(chǎn)。第二十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日單純扁平骨盆

（simpleflatpelvis）

特點(diǎn)：入口橫扁圓形（入口前后徑狹窄性骨盆），骶岬向前下突出，前后徑縮短而橫徑正常。第二十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日佝僂病性扁平骨盆rachiticflatpelvis特點(diǎn)：骶岬明顯向前突出,前后徑明顯縮短，入口呈橫的腎形，骶骨下端向后移，失去骶骨正常彎度，變直向后翹。尾骨呈鉤狀，使前后徑變短。由于髂骨外展，使髂棘間徑≥髂嵴間徑，由于坐骨結(jié)節(jié)外翻，恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬。第二十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日第二十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日（二）中骨盆及出口平面狹窄

Ⅰ級(臨界)坐骨棘間徑(interspinousdiamaeter)10.0㎝，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5㎝.Ⅱ級（相對性relativeproperty）：坐骨棘間徑：8.5～9.5㎝，坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0－7.0㎝.Ⅲ級（絕對absolute）：坐骨棘間徑≤8.0㎝，坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5cm.第三十頁，共七十九頁，2022年，8月28日

漏斗骨盆

funnelshapedpelvis

特點(diǎn)：入口徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，形狀似漏斗而得名。第三十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日橫徑狹窄骨盆

transverselycontractedpelvis

類人猿型骨盆

(anthropoidpelvis)：入口、中骨盆及出口橫徑均小，而前后徑正常。第三十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日均小骨盆（generallycontractedpelvis）特點(diǎn)：外形為女型骨盆，但各個(gè)徑線均小于正常值2㎝或更多。（三）骨盆三個(gè)平面狹窄第三十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日（四）畸形骨盆

deformedpelvis①骨軟化癥骨盆（ostecomalacicpelvis）：現(xiàn)已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使成人骨質(zhì)礦化障礙，被類骨組織代替，骨質(zhì)脫鈣、疏松、軟化。由于受軀體重力等擠壓，使骶岬突向前。恥骨聯(lián)合向前突出，入口平面呈凹三角形，坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短，嚴(yán)重者陰道不能容納2指、不能陰道分娩。此骨盆多見于山區(qū)。第三十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日第三十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日②偏斜骨盆（obliquepelvis）：系一側(cè)髂骨翼與髂骨發(fā)育不良所致骶髂關(guān)節(jié)固定，以及下肢髂關(guān)節(jié)疾病，引起骨盆一側(cè)斜徑縮短的偏斜骨盆的偏斜骨盆。第三十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)及診斷1、病史：佝僂病、結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎等，有無難產(chǎn)史。2、一般檢查：⑴腹部檢查：懸垂腹或尖腹，胎兒大小的估計(jì)及頭盆關(guān)系。①胎兒雙頂徑×900－5200＝g②宮高×腹圍+200=g，③胎兒腹圍：31.0㎝，胎兒體重≧3000g、32.9㎝，胎兒體重≧3500g、34.7㎝，胎兒體重≧4000g。

第三十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日★腹圍較雙頂徑準(zhǔn)確，因?yàn)殡p頂徑受胎頭入盆姿勢的影響，估計(jì)差別較大。而胎兒在后期脂肪堆積，肝糖元的儲備高，使腹圍加大，所以估計(jì)胎體重誤差較小。⑵胎位異常(fetalpositionanomal)：入口狹窄常影響頭銜接，中骨盆影響胎旋轉(zhuǎn)。⑶估計(jì)頭盆關(guān)系：跨恥征（估計(jì)頭盆是否相稱的具體方法）,若為跨恥征陽性，應(yīng)排除骨盆傾斜度異常才能診斷為頭盆不稱。第三十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日第三十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日

3、骨盆測量：（1）骨盆外測量：骨盆外測量各徑線〈正常值2㎝或以上為均小骨盆；骶恥外徑〈18㎝為扁平骨盆；坐骨結(jié)節(jié)間徑〈8㎝，恥骨弓角度〈90°為漏斗型骨盆；骨盆兩側(cè)斜及同側(cè)直徑相差﹥1㎝為偏斜骨盆。骨盆外測量發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)行骨盆內(nèi)測量。若對角徑〈11.5㎝，骶岬突出為入口前后徑狹窄(對角徑測量宜在孕24～36周進(jìn)行)。入口橫徑≤10.5㎝為絕對狹窄。

X－線拍片：前后徑＋橫徑＝23㎝以上。若〈20㎝，為絕對骨盆入口平面狹窄。第四十頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日（2）中骨盆測量：坐骨棘間徑(bi-ischialdiameter)〈10㎝，坐骨切跡寬度(incisuraischiadica)〈2橫指（正?？扇?橫指）為中骨盆平面狹窄

米氏菱形橫經(jīng)+1=中骨盆橫經(jīng)

+1=中骨盆橫經(jīng)第四十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日第四十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)及診斷X線：橫徑10㎝（臨界8.5～9.5）13.5以上后矢狀徑4.4㎝ （若〈12.0為絕對狹窄）骶骨弧度（sacrumradian）：＞3㎝——深弧

〈1㎝——淺弧(3)骨盆出口測量：若坐骨結(jié)節(jié)間徑〈8㎝，應(yīng)測量出口后矢狀徑極檢查骶尾關(guān)節(jié)活動度，坐骨結(jié)節(jié)間徑＋后米氏狀徑小于15㎝為骨盆出口平面狹窄。第四十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)及診斷(4)偏斜骨盆（obliquepelvis）：骨盆兩側(cè)斜徑（以一側(cè)髂前上棘至對側(cè)髂后上棘間徑距離）及同側(cè)直徑（從髂前上棘至同側(cè)髂后上棘間徑）相差大于1cm為偏斜骨盆。第四十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日附加：頭難產(chǎn)書中有關(guān)資料手腕圍（wristsurround）：使恥骨橈骨頭周徑。中國婦女正常為14cm。手腕周徑為14cm者的骶恥外徑與內(nèi)徑相差8cm。因此得出公式：骶恥外徑－8cm＝入口前后徑由于骨質(zhì)厚薄不一，因此所見的常數(shù)也應(yīng)不同，越厚者減去越多，越薄減去越少。手腕圍徑增加1cm測多減0.5cm，每減少1cm應(yīng)少減0.5cm，以此類推。第四十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日手腕圍徑（wristsurrounddiameter

）骶恥外徑（externalconjugate

）-常數(shù)=入口前后經(jīng)

16cm18-9.0=9.0cm15cm18-8.5=9.5cm14cm18-8.0=10.0cm13cm18-7.5=10.5cm12cm18-7.0=11.0cm第五十頁，共七十九頁，2022年，8月28日狹窄骨盆處理

dealofcontractedpelvis1、入口狹窄(inletcontraction)：①明顯頭盆不稱：骶恥外徑≤16.0cm，前后徑≤8.0cm（胎頭跨恥征陽性）臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)。②輕度頭盆不稱（相對狹窄）骶恥外徑16.5~17.5cm胎體<3000g入口前后徑8.5~9.5cm(試產(chǎn))

試產(chǎn)(Triallabor)：宮口開大3~4cm，胎膜已破為試產(chǎn)開始，試產(chǎn)2~4小時(shí)。（胎膜破者試產(chǎn)不宜過去）第五十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日狹窄骨盆處理

dealofcontractedpelvis★同時(shí)要知道：入口狹窄，胎頭銜接時(shí)，常出現(xiàn)頭盆均傾不均。前不均傾（梗阻性難產(chǎn)）后不均傾（可以自然分娩）2、中骨盆狹窄：常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位、枕后位若宮口開全，根據(jù)胎兒雙頂徑位置：雙頂（棘平）—助產(chǎn)雙頂（棘上）—剖宮產(chǎn)第五十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日第五十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日狹窄骨盆處理

dealofcontractedpelvis3、骨盆出口（pelvicoutlet）：出口橫經(jīng)與出口后矢狀徑之和>15cm時(shí)，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩。

<15cm時(shí)，足月胎兒（termfetus）不易經(jīng)陰道分娩。4、均小骨盆（generallycontractedpelvis）：胎兒較小，則試產(chǎn)。胎兒較大，則剖宮產(chǎn)?；喂桥瑁╠eformedpelvis）：根據(jù)畸形種類、程度、胎兒大小、產(chǎn)力等綜合考慮第五十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日第五十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日胎位異常

abnormalfetalposition胎位異常（abnormalfetalposition）：是造成難產(chǎn)的常見因素之一。正常胎位占總分娩的90%，而胎位異常占10%，如頭先露異常有持續(xù)性枕橫）、枕后位、面先露、額先露等，也就是以頭先露的，除了枕前位外，其它均為異常胎位胎方位（fetalposition）：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。頭先露）—枕骨臀先露—骶骨（sacrum）等。胎先露（fetalpresentation）：胎兒最先進(jìn)入母體骨盆的部分。第五十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日臀先露（臀位）

breechpresentation

臀先露（breechpresentation）是最常見的異常胎位，約占分娩總數(shù)的3%~4%。但在分娩中，因胎臀小于胎頭，且為后出頭，胎頭又無明顯變形，常常出現(xiàn)娩頭困難，故圍產(chǎn)兒死亡率是正常胎位的3~8倍。第五十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日

原因1、子宮腔空間較大，胎體能自由活動，如孕28周前，羊水較多，臀位機(jī)率亦高，故臨床上發(fā)現(xiàn)羊水過多（hydramnios）、經(jīng)產(chǎn)婦（multipara）等，臀位發(fā)病率亦很高。2、胎兒在子宮腔內(nèi)活動過度受限，不能自然回轉(zhuǎn)，如羊水過少（hypamnion）、雙胎（bigeminal）、子宮畸形（uterinemalformation）等。3、胎頭銜接受阻，如骨盆狹窄、前置胎盤（placentapraevia）等，均影響胎頭銜接，導(dǎo)致臀位。第五十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日臨床分類

（clinicalclassification）一、單臀先露或腿直臀先露胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，先露為臀部，較常見。二、完全臀位或混合臀位雙髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均屈曲，如同盤膝座，先露為胎兒臀部和雙足，多見。三、不完全臀位或足位一足或雙足、一膝或雙膝及一足一膝先露者，較少見。

臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，其六種胎方位為：

LSA、LST、LSP、RSA、RST、RSP第五十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日診斷一腹部：子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸與母體縱軸一致。于子宮底可觸圓硬的胎頭，子宮下段觸及較軟、寬而不規(guī)則的胎臀，胎心在臍周可聞及。二肛查或陰道檢查：若先露較低，肛查時(shí)能觸到軟而不規(guī)則的臀部、足或膝。捫不清楚可陰道檢查：肛與口鑒別、手與足鑒別。三超聲檢查第六十頁，共七十九頁，2022年，8月28日第六十一頁，共七十九頁，2022年，8月28日分娩機(jī)制和對母兒影響1、分娩機(jī)制：以骶右前（RSA）為例2、對母兒影響：母體：增加手術(shù)率，牽引可致軟產(chǎn)道撕裂，產(chǎn)程長，產(chǎn)后出血。胎兒：①后出頭困難，顱腦損傷②腹部用力不當(dāng)、肝脾破裂③肢體骨折，臂叢神經(jīng)損傷第六十二頁，共七十九頁，2022年，8月28日第六十三頁，共七十九頁，2022年，8月28日第六十四頁，共七十九頁，2022年，8月28日處理（一）一、妊娠期：孕30周前不處理，孕30周后若仍為臀位則需進(jìn)行矯正：①膝胸臥位：15分鐘、一日兩次、5日一療程。②三陰交艾灸③摔臀。無效時(shí)進(jìn)行改良外倒轉(zhuǎn)術(shù)。目的是盡量減少臀位的發(fā)生率，再不能沿用以剖腹產(chǎn)來解決臀位的處理方法。而臀位改良外倒轉(zhuǎn)：就是在妊娠期，根據(jù)不同情況，不同時(shí)期進(jìn)行糾正胎位。三期管理：三期又是怎樣劃分的，第一期：自然回轉(zhuǎn)期（觀察期）第二期：非手術(shù)倒轉(zhuǎn)期（保守期）第三期：倒轉(zhuǎn)術(shù)最佳期。第六十五頁，共七十九頁，2022年，8月28日第六十六頁，共七十九頁，2022年，8月28日倒轉(zhuǎn)時(shí)期與禁忌癥最佳時(shí)間單臀及轉(zhuǎn)胎不利因素完全臀位初產(chǎn)婦30~32周33~34周經(jīng)產(chǎn)婦33~34周35~36周第一期的時(shí)間是最佳期的前兩周前第二期的時(shí)間是最佳期的前兩周內(nèi)第一期不進(jìn)行特殊處理，自然回轉(zhuǎn)。第二期可膝胸臥位、摔臀、三陰交艾灸。外倒轉(zhuǎn)術(shù)：術(shù)前半小時(shí)口服硫酸舒喘靈4.8mg，子宮松弛，進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)（外內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)的區(qū)別）。禁忌癥：前置胎盤、胎膜早破、瘢痕子宮、羊水過多、過少第六十七頁，共七十九頁，2022年，8月28日處理（二）二、分娩期：在接近臨產(chǎn)前，要根據(jù)產(chǎn)婦情況，做出正確的分娩方式。①骨盆狹窄②胎兒>3500g③胎兒窘迫④軟產(chǎn)道異常⑤高齡初產(chǎn)⑥不完全臀位，有難產(chǎn)史等

均應(yīng)行剖宮產(chǎn)

★足位指征要放寬第六十八頁，共七十九頁，2022年，8月28日第一產(chǎn)程處理

盡量少做肛查，預(yù)防破膜，但若破膜，立即聽胎心，同時(shí)查有無臍帶脫垂，若破膜后宮口未開全，且先露未深入盆腔時(shí)，產(chǎn)婦不宜直立運(yùn)動，應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，若先露為足或混合臀，宮口4cm，足外露應(yīng)堵（壓迫法），而單臀，暫短時(shí)間外，則要“拔”（挾持法）第六十九頁，共七十九頁，2022年，8月28日第二產(chǎn)程處理1、自然分娩：僅適用經(jīng)產(chǎn)婦。2、臀位助娩術(shù)：當(dāng)胎臀自然娩出到臍部之后，接產(chǎn)者按其不同種類的分娩機(jī)理協(xié)助免除胎兒的手術(shù)助娩。（分壓迫法、挾持法）。3、臀位牽引術(shù)：胎兒的軀體部全部由接產(chǎn)者行手法牽出的。注意：自臍部娩出后，一般控制在2~3分鐘娩出胎頭，不應(yīng)超過8分鐘。第七十頁，共七十九頁，2022年，8月28日第三產(chǎn)程處理

主要預(yù)防產(chǎn)后出血：軟產(chǎn)道撕裂子宮收縮乏力

要點(diǎn)：分類降低臀位率（自然回轉(zhuǎn)法、外倒轉(zhuǎn)術(shù)）第一產(chǎn)程注