常見(jiàn)心律失常的處理

常見(jiàn)心律失常的識(shí)別與處理要點(diǎn)

一、心律失常識(shí)別的最重要點(diǎn)：

正確認(rèn)識(shí)正常心電圖

正常心律竇性60<HR<100順序傳導(dǎo)心律失常識(shí)別的要點(diǎn)二：熟悉心律失常的分類心律失常的分類快速心律失常緩慢心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇房傳導(dǎo)阻滯過(guò)早搏動(dòng)房室傳導(dǎo)阻滯陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心房顫動(dòng)

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)緩慢性心律失常的識(shí)別與處理竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特點(diǎn).PR間期正?；蚵匝娱L(zhǎng)；Q_T間期延長(zhǎng)P波頻率小于60次/分。可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)。如：病因治療對(duì)癥治療，阿托品、麻黃堿、或異丙腎上腺素嚴(yán)重者心臟起搏器又稱竇性靜止，指竇房結(jié)在某一時(shí)間不能形成沖動(dòng)，出現(xiàn)心臟搏動(dòng)的暫時(shí)停頓。治療參照竇性心動(dòng)過(guò)緩，必要時(shí)永久起搏器暈厥（竇性靜止的時(shí)間）、阿斯發(fā)作臨床檢查缺脈治療;

竇性停搏停搏逸搏房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室Ⅰ度AVB特征:P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))房室傳導(dǎo)阻滯的治療A.一度房室傳導(dǎo)阻滯：無(wú)需特殊治療。

B.二度房室傳導(dǎo)阻滯：密切觀察，當(dāng)心室率〈40分/分時(shí)，可試用阿托品或異丙腎上腺素。第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，上述藥物治療的同時(shí)，應(yīng)做好人工心臟起搏的準(zhǔn)備。緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療1.阿托品2.異丙腎3.氨茶堿4.糖皮質(zhì)激素起搏器處理要點(diǎn)

如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率快速心律失常的識(shí)別與處理１房性期前收縮２房室交接性期前收縮３室性期前收縮期前收縮臨床表現(xiàn)

可無(wú)癥狀，也可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低房性期前收縮心電圖診斷要點(diǎn)提前出現(xiàn)的P＇波，形態(tài)與竇性P波不同P＇－R間期＞0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同期前收縮后常見(jiàn)不完全性代償間歇房早處理要點(diǎn)去除誘因，積極治療病因藥物治療：①β受體阻滯劑，②可達(dá)龍射頻消融藥物無(wú)效，早搏頻發(fā)（24小時(shí)超過(guò)1萬(wàn)次），癥狀明顯的患者過(guò)早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無(wú)相關(guān)的P波有完全性代償間歇室性期前收縮室性早搏的處理（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療

一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，治療以β受體阻滯劑為主室性早搏的處理（2）需要緊急處理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)1.頻發(fā)室性早搏（每分鐘超過(guò)5次）2.多源室性早搏3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏4.室性早搏落在前一個(gè)心搏的T波之上（RonT）室性早搏的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無(wú)效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖診斷要點(diǎn)

PR間期縮短；Q-T間期縮短P波頻率大于100次/分。

可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)主要處理原發(fā)病，病因治療對(duì)癥治療，可降溫、鎮(zhèn)靜、止痛、可用β受體阻滯劑減慢心率。房性心動(dòng)過(guò)速特征：短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見(jiàn)竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳房性心動(dòng)過(guò)速的治療要點(diǎn)(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過(guò)速或控制心室率。洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的窄QRS波群為室上性，頻率150～250次/分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速根治首選射頻消融發(fā)作轉(zhuǎn)復(fù)

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定刺激迷走神經(jīng)；抗心律失常藥物；

食道超速起搏；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速處理要點(diǎn)心房撲動(dòng)（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等①控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②恢復(fù)竇性心律，減少?gòu)?fù)發(fā)。③預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的治療原則心房撲動(dòng)的治療

為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA

心房顫動(dòng)的危害性包括：①誘發(fā)心悸、乏力、活動(dòng)能力下降；②誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不全；③誘發(fā)血栓栓塞；心房顫動(dòng)的危害房顫合并下列情況應(yīng)立即電復(fù)律：①急性心肌梗死；②嚴(yán)重心力衰竭；③意識(shí)不清；④低血壓或暈厥；任何猶豫或試用藥物治療均會(huì)增加死亡率。同步電擊能量：200J心房顫動(dòng)的緊急處理原則房顫的治療措施病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）預(yù)激合并房顫室性心動(dòng)過(guò)速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲QRS寬大畸形房室分離心室?jiàn)Z獲或融合波兔耳房室分離心室融合波心電軸極度右偏－幾乎肯定為VT要點(diǎn)三：胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性：幾乎完全是VT要點(diǎn)四：胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：絕大多數(shù)是VT起源于左室間隔面的特發(fā)性VT病史的價(jià)值作用是提供診斷線索最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VTMI+寬QRS心動(dòng)過(guò)速

VT的可能性為98％MI在先，寬QRS心動(dòng)過(guò)速在后100％VTAAD對(duì)QRS寬度的影響（心動(dòng)過(guò)速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用）病史愈長(zhǎng)（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙首選利多卡因其他可選：普羅帕酮、胺碘酮、溴芐胺安置埋藏式復(fù)律除顫器

復(fù)發(fā)持