(動(dòng)脈)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用課件

2023年2月6日1動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

2023年2月6日2動(dòng)脈血?dú)獠杉螅簞?dòng)脈血(橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈)

隔絕空氣海平面大氣壓(101.3kPa,760mmHg)

安靜狀態(tài)下肝素抗凝2023年2月6日3血?dú)夥治龅幕纠碚?/p>

在生理?xiàng)l件下，血液氣體主要包括O2、N2、CO2三種氣體，此外，血液中尚含有微量氬、CO及稀有氣體。外呼吸:

外界的空氣通過(guò)肺泡和肺毛細(xì)血管進(jìn)行氣體交換，血液從肺泡中攝取O2，并將從組織中帶來(lái)的CO2排出，這一過(guò)程稱之為外呼吸。

2023年2月6日5血?dú)夥治錾婕暗綒怏w的物理性能和氣體定律一、氣體定律：1.波義耳（Boyle）定律：當(dāng)溫度不變時(shí)，氣體的容積與壓力成反比，P1V1=P2V2

如果氣體的容積被壓縮，其壓力也就越大，但當(dāng)溫度接近某氣體的沸點(diǎn)時(shí)，液氣體就不服從本定律2023年2月6日62.查理（Charles)定律:當(dāng)壓力不變時(shí)，氣體的容積與溫度成正比，

V1/ V2=T1/T23.道爾頓分壓定律：混合氣體的總壓力等于各個(gè)氣體的分壓之和，以空氣為例，由空氣重量形成的大氣壓，在海平面約為760mmHg,空氣的組成從地面到100公里左右的高度是不變的。2023年2月6日7

如氮?dú)獾臍怏w濃度為79.01%，氧氣為20.95%，CO2為0.04%，濃度百分比＝氣體濃度＊100，各自氣體分壓＝大氣壓＊?dú)怏w濃度故：PB＝PN2＋PO2＋PCO2，但在人體內(nèi)受溫度和飽和水蒸氣的影響，在海平面時(shí)，肺泡氣含6.2%的水蒸氣，其分壓為47mmHg(6.3Kpa)。2023年2月6日94.亨利氣體溶解定律：如溫度不變，氣體溶解于溶媒中的氣體量與該氣體的分壓成正比，其比例的常數(shù)表示該氣體在溶媒中的溶解度，當(dāng)溫度升高時(shí)，溶解度便下降，一種氣體的溶解度不受同時(shí)存在的其他氣體的影響。混合氣體中的各個(gè)氣體均依據(jù)自身分壓和溶解系數(shù)而溶解。2023年2月6日10

一般習(xí)慣計(jì)算溶解于血液中的氣體為容積百分?jǐn)?shù)（每100毫升血液所溶解氣體的百分?jǐn)?shù)），以mmHg（或kPa）表示壓力。即毫升百分?jǐn)?shù)／mmHg

血液中氧的溶解量與其分壓成正比，即含氧0.003毫升／100毫升血液／mmHgPO2,不論P(yáng)O2升高或降低，這個(gè)比例都是不變的，2023年2月6日11例如：當(dāng)病人吸入高濃度氧混合氣體時(shí)，PO2

增至600mmHg（29.8kpa），溶解的氧為1.8毫升。如在3個(gè)大氣壓下吸入氧氣時(shí)，PaO2為2000mmHg(266kPa)，如100毫升血液溶解的氧為6毫升。2023年2月6日13血液氣體分析和酸堿測(cè)定一．人體酸堿的來(lái)源：酸――揮發(fā)性酸：碳酸。非揮發(fā)性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日約50～100mmol/L。堿――有機(jī)酸鹽：蔬菜、水果(檸檬酸鹽、蘋果酸鹽)2023年2月6日14二．人體的緩沖系統(tǒng)：H＋過(guò)剩

1.

細(xì)胞外液緩沖作用：

血漿：NaHCO3/H2CO3=HCO3－/PCO2、

紅細(xì)胞：KHb/HHb、KHbO2/HHbO2

細(xì)胞內(nèi)緩沖作用：3H+、K+、

2Na+交換

骨的礦物質(zhì)、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖2023年2月6日152.肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)CO2呼出量，維持血

[HCO3

－]、PaCO23.腎調(diào)節(jié)作用：腎排H+，泌NH3，重吸收HCO3－，維持細(xì)胞外液[HCO3－],腎小球?yàn)V液中HCO3－重吸收，腎小管酸化，腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出

(結(jié)果仍是排出H＋)2023年2月6日17四.血電解質(zhì)與酸堿失衡的關(guān)系：血[Na+]與[Cl－]的關(guān)系----Na/Cl平衡：

[Na+]:[Cl－]＝1.4:1∵Cl－變化與pH、水代謝均有關(guān)，

Na+代謝僅與水有關(guān).∴[Na+]:[Cl－]失調(diào)提示酸堿失衡假如Cl－↓----→HCO3－必然相應(yīng)↑

Cl－↑----→HCO3－相應(yīng)↓2023年2月6日18(由于Cl－轉(zhuǎn)移，以及Cl－與HCO3－負(fù)相關(guān)的緣故)。

Cl－↓>Na+↓提示代堿；

Cl－↑<Na+↑提示代酸。例如：細(xì)胞外液減少患者，血Cl－85mmol/L，血Na+130mmol/L，兩者均下降，Cl下降了15％，Na下降了7％下降的幅度不成比例

PH值與鉀離子的關(guān)系:PH值每變動(dòng)0.1,引起血漿鉀離子濃度約0.6mmol/L的變化。

2023年2月6日19五、考核酸堿平衡的一些指標(biāo)：

1.PH

血液PH實(shí)際是指沒(méi)有分離血球的血漿PH，正常值7.35-7.45,平均值7.4，異常最低值6.8，最高值7.8，靜脈血較動(dòng)脈血低0.03-0.05。

2023年2月6日213.堿過(guò)剩（BE）：它表示血漿或全血的堿儲(chǔ)備的增加或減少的情況，正常范圍為0±2.5mmol/L，異常最低值為-30mmol/L，最高值為30mmol/L，BE正值時(shí)表示緩沖堿增加，負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失，BE是觀察代謝性酸堿失衡的指標(biāo)。2023年2月6日224.實(shí)際碳酸氫根(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)：當(dāng)二氧化碳分壓為40mmHg，血紅蛋白氧飽和度為100％，溫度為37℃時(shí)測(cè)得的碳酸氫根值為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根，AB是指人體內(nèi)血漿中碳酸氫根的實(shí)際含量，正常人SB=AB，平均正常值24mmol/L（22－27）。SB不包括呼吸因素的影響，反映代謝因素的影響。不能反映體內(nèi)碳酸氫根的實(shí)際含量。2023年2月6日23

AB受呼吸因素的影響，AB值與SB值的差值，反映了呼吸對(duì)酸堿平衡影響的程度。AB代表采樣時(shí)體內(nèi)碳酸氫根的含量，如AB>SB，診斷為呼吸性酸中毒，AB<SB，診斷為呼吸性堿中毒，AB=SB但低于正常值，表示失代償性代謝性酸中毒，AB=SB但高于正常值，表示失代償性代謝性堿中毒。2023年2月6日256.二氧化碳結(jié)合力：指碳酸氫根中二氧化碳的含量，為化學(xué)狀態(tài)下二氧化碳含量。正常50-70％，除以2.24即得碳酸氫根濃度，正常值23－31mmol/L,如將碳酸氫根乘以2.24即得二氧化碳結(jié)合力的近似值,但比實(shí)際的AB偏高,這是因?yàn)樘妓釟溻c等因素的干擾緣故。2023年2月6日267.總二氧化碳含量(T-CO2):

二氧化碳結(jié)合力加上溶于血漿中二氧化碳，正常28（24－32）mmol/L。2023年2月6日29氧離曲線：SaO2與PaO2的相關(guān)曲線2023年2月6日3011、肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差

[A-aDO2,P(A-a)O2]:=(PB–47)×FIO2-PaCO2/R-PaO2

FIO2=0.21+氧流量(升/分)×4FIO2=0.21時(shí):P(A-a)O2

為<20mmHgFIO2=1.0時(shí):P(A-a)O2

為<50mmHg2023年2月6日31臨床意義：①右－左分流或肺血管病變使肺內(nèi)動(dòng)－靜脈解剖分流增加分流：正常人肺內(nèi)分流2～5%病理狀態(tài)：功能性分流：吸O2后易糾正真性分流(解剖分流＋毛細(xì)血管分流)吸O2后不能糾正2023年2月6日32②彌漫性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、ARDS等致彌散障礙③V/Q比例嚴(yán)重失調(diào)：COPD、肺炎、肺不張或肺栓塞結(jié)果：PaO2↓、P(A-a)O2↑2023年2月6日3312、動(dòng)脈血氧含量(CaO2)定義：每升動(dòng)脈全血含氧的mmol數(shù)或每百毫升動(dòng)脈血含氧的ml數(shù)正常值：8.55～9.45mmol/L(19～21ml/dl)=紅細(xì)胞含氧量＋血漿含氧量2023年2月6日34CaO2＝Hb(g/dl)×1.34×SaO2+PaO2(kPa)×0.0225=Hb(g/dl)×1.34×SaO2+PaO2(mmHg)×0.00310.0225ml/dl·kPa,0.0031ml/dl·mmHg為氧在血中溶解系數(shù)2023年2月6日3513、混合靜脈血氧分壓(PVO2)

定義：混合靜脈血即中心靜脈血，指全身各部靜脈血混合后的靜脈血，經(jīng)右心導(dǎo)管取自肺動(dòng)脈、右心房或右心室腔內(nèi)的血，分別測(cè)：混合靜脈血樣分壓(PVO2)、混合靜脈血氧飽和(AVO2)，

2023年2月6日36

計(jì)算混合靜脈血氧含量(CVO2)＝6.3～6.75mmol/L=14～15ml/dl正常值：PVO235～45mmHg=組織中平均氧分壓意義：組織缺氧程度的指標(biāo)；

P(a-v)O2=PaO2－PVO2=8kPa，↓說(shuō)明組織攝取耗氧能力障礙，↑組織需氧、耗氧增加。2023年2月6日37血?dú)夥治雠c酸堿失衡的判斷兩規(guī)律三推論三個(gè)概念2023年2月6日38規(guī)律1：HCO3-

、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標(biāo)

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。2023年2月6日39規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>

代償變化推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向2023年2月6日40例1：血?dú)鈖H7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素。例2：血?dú)鈖H7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。2023年2月6日41三個(gè)概念

定義：AG＝血漿中未測(cè)定陰離子(UA)－未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)

根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝

UA－UC＝

Na+-（HCO3-+CL-）參考值：8～16mmol

2023年2月6日42意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白

3）AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥2023年2月6日43例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]單從血?dú)饪?，是“完全正?！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒2023年2月6日44潛在HCO3-

定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在2023年2月6日45例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]：實(shí)測(cè)HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，

2023年2月6日46幾個(gè)有關(guān)概念：

幾個(gè)有關(guān)概念：

1.PH與［H+］:體液酸堿度可用PH或［H+］形式來(lái)表示，正常PH7.35－7.45;［H+］為36－44mmol/L。PH是［H+］的負(fù)對(duì)數(shù)形式，即PH=log1/［H+］,兩者間呈負(fù)相關(guān)。在PH7.1-7.5范圍內(nèi)，有人提出在PH>7.40和PH〈7.40時(shí),PH每變化0.1單位所得的［H+］分別為換算因子0.8和1.25乘以原有［H+］,

2023年2月6日47實(shí)例介紹：Eg1.PH7.46比7.40增加0.06，故［H+］應(yīng)比40nmol/L下降6nmol/L,即［H+］為34nmol/LEg2.PH7.31比7.40下降0.09，故［H+］應(yīng)比40nmol/L增加9nmol/L,即［H+］為49nmol/LEg3.PH7.30,用“0.8／1.25”法估計(jì)，［H+］=40*1.25=50nmol/L。Eg4.PH7.50,用“0.8／1.25”法估計(jì)，［H+］=40*0.8=32nmol/L。2023年2月6日482.PH、HCO3-和PCO2之間的關(guān)系：

PH、HCO3-和PCO2之間的關(guān)系可用H-H公式來(lái)表示：H2CO3與被溶解在體液內(nèi)的濃度成正比。

PH＝Pka+log{[HCO3-]/[HCO3]}=6.1+log24/1.2=6.1+1.301=7.4012023年2月6日49酸堿失衡的判斷方法2023年2月6日50現(xiàn)主要介紹使用PH、PCO2、HCO3－指標(biāo)的判斷方法。1.首先要核實(shí)結(jié)果結(jié)果是否有誤差：PH、PCO2和HCO3－三個(gè)變量一定要符合H-H公式，若報(bào)告所示的：PH、PCO2和HCO3－代入H-H公式等式不成立，必表明化驗(yàn)有誤差，可不必分析。H-H公式涉及了對(duì)數(shù)形式，在實(shí)際應(yīng)用中較繁瑣，因此Kassier和Bleich提出了用Henderson公式來(lái)判斷，2023年2月6日51既:［H＋］＝24＊PCO2／［HCO3－］通過(guò)上述介紹的PH和［H＋］的換算關(guān)系，現(xiàn)將PH換算成［H＋］,然后將［H＋］、PCO2、［HCO3－］三個(gè)變量代入Henderson公式來(lái)判斷，方法簡(jiǎn)便，便于臨床應(yīng)用。2023年2月6日52Eg5.PH7.4、HCO3－24mmol/L、CO240mmHg.判斷：［H＋］40nmol/L，將數(shù)值代入代入Henderson公式:40=24*40/24,等式成立，表明此結(jié)果是正確的。Eg6.PH7.35、HCO3－36mmol/L、PCO260mmHg.判斷：PH7.35較PH7.4降低了0.05單位,故［H＋］應(yīng)比40nmol/L高5nmol/L,即［H＋］=45nmol/L,，將數(shù)值代入代入Henderson公式，45≠24＊60／36，表明此結(jié)果有誤。2023年2月6日53（二）分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化:

根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般的說(shuō)，單純性酸堿失衡的PH是由原發(fā)失衡所決定的。如PH<7.40,提示原發(fā)失衡可能為酸中毒，PH>7.40，原發(fā)失衡可能為堿中毒。2023年2月6日54例.PH7.34、HCO3-15mmol/LPaCO228mmHg。分析：

PaCO228mmHg<40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-15mmol/L<24mmol/L，可能為代謝性酸中毒，但因PH7.34<7.40偏酸，結(jié)論：代謝性酸中毒。2023年2月6日55例.PH7.47、HCO3-14mmol/L、PaCO220mmHg。分析：

PaCO220mmHg<40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-14mmol/L<24mmol/L，可能為代謝性酸中毒，但因PH7.47>7.40偏堿，結(jié)論：呼吸性堿中毒。2023年2月6日56（三）分清單純性和混合性酸堿失衡1.PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。例：PH7.22、PaCO250mmHgHCO3-20mmol/L。2.PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。例：PH7.57、PaCO232mmHgHCO3-28mmol/L。2023年2月6日573.PaCO2和HCO3-明顯異常，同時(shí)伴PH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。4.單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式的判斷：目前，臨床上直接應(yīng)用各型單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷。常用的各型單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式：2023年2月6日58代謝性酸中毒:

原發(fā)［HCO3－］↓,繼發(fā)PCO2↓,預(yù)計(jì)代償公式:PCO2=1.5*［HCO3－］+8±2,代償時(shí)限:12~24小時(shí),代償極限:10mmHg代謝性堿中毒:原發(fā)［HCO3－］↑,繼發(fā)PCO2↑,預(yù)計(jì)代償公式ΔPCO2=0.9*Δ［HCO3－］±5,代償時(shí)限:12~24小時(shí),代償極限:55mmHg2023年2月6日59呼吸性酸中毒:原發(fā)PCO2↑繼發(fā)［HCO3-］↑急性：代償引起HCO3-升高3~4mmol/L,代償時(shí)間:幾分鐘,代償極限:30mmol/L慢性：代償公式:Δ［HCO3-］=0.35*ΔPCO2±5.58代償時(shí)間3~5天,代償極限:42~45mmol/L2023年2月6日60呼吸性堿中毒:原發(fā)PCO2↓,

繼發(fā)［HCO3-］↓急性：代償公式:Δ［HCO3-］=0.2*ΔPCO2±2.5,代償時(shí)間:幾分鐘,代償極限:18mmol/L慢性：代償公式:Δ［HCO3-］=0.5*ΔPCO2±2.5代償時(shí)間3~5天,代償極限:12~15mmol/L2023年2月6日61例.PH7.34、HCO3-15mmol/L、PaCO228mmHg。分析：

PaCO228mmHg<40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-15mmol/L<24mmol/L，可能為代謝性酸中毒，但因PH7.34<7.40偏酸，結(jié)論：代謝性酸中毒。2023年2月6日62例.PH7.47、HCO3-14mmol/L、PaCO220mmHg。分析：PaCO220mmHg<40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-14mmol/L<24mmol/L，可能為代謝性酸中毒，因PH7.47>7.40偏堿，結(jié)論：呼吸性堿中毒。2023年2月6日63例.PH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg。分析：PaCO260mmHg>40mmHg，可能為呼吸性堿中毒；HCO3-32mmol/L>24mmol/L，可能為代謝性堿中毒，但因PH7.35<7.40偏酸，結(jié)論：呼吸性酸中毒。2023年2月6日64例.PH7.45、HCO3-32mmol/L、分析：

PaCO248mmHg>40mmHg，可能為呼吸性酸中毒；HCO3-32mmol/L>24mmol/L，可能為代謝性堿中毒，但因PH7.45>7.40偏酸，結(jié)論：代謝性堿中毒。2023年2月6日65例：PH7.24、PaCO260、HCO3-27mmol/L，結(jié)合病史可診斷急性呼吸性酸中毒。例：PH7.34、PaCO260、HCO3-31，

Δ［HCO3-］＝0.35＊（60-40）±5.58

＝7±5.58［HCO3-］＝24＋7±5.58

＝31±5.58=25.42~36.58實(shí)測(cè)［HCO3-］31mmol/L落在25.42~36.58mmol/L范圍內(nèi)。結(jié)論：結(jié)合病史，可診斷為慢性呼吸性酸中毒。2023年2月6日66例：