主動脈夾層護理查房課件

主動脈夾層護理查房查房內(nèi)容

1概述及病因

2臨床表現(xiàn)3診斷及治療4了解動脈瘤的腔內(nèi)支架治療5病例介紹

主動脈夾層（AD）由于主動脈內(nèi)膜破損，受到強而有力的血流沖擊，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤AD在男性中多見男性與女性發(fā)生率比為2～5:1發(fā)生率最高的年齡段是50～60歲

DeBakey分型

Ⅰ型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，甚至到腹主動脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動脈,向下未累及腹主動脈者為Ⅲa型；向下累及腹主動脈者為Ⅲb型。Stanford分型無論夾層源于哪個部位，只要累及升主動脈者稱為A型，未累及升主動脈者稱為B型病因遺傳性疾病高血壓：不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與AD分裂相關。高血壓中的搏動成分，特別是室內(nèi)變化率的大小是引起AD的主要因素主動脈粥樣硬化吸煙特發(fā)性主動脈中層退行性變：多見于年紀較大的夾層主動脈壁中先天性心血管畸形：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術、IABP妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕6~9個月間。吸毒主動脈壁的炎癥反應和感染臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動脈弓夾層胸降主動脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動脈夾層腰背部疼痛常見的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時可有暈厥。臨床表現(xiàn)多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致升主動脈夾層破裂時胸降主動脈多破裂入左側胸腔腹主動脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。臨床表現(xiàn)累及主動脈瓣引起主動脈瓣關閉不全，是Ａ型AD常見并發(fā)癥；冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起

,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強弱不等，四肢血壓不對稱。胸鎖關節(jié)處出現(xiàn)搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應不足時，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)常見于Ⅲ型主動脈夾層累及腹主動脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動脈開口→肝功能損害及黃疸腸系膜上動脈缺血→小腸缺血壞死→便血影像學檢查X線胸片超聲心動圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口CT：快速而準確，使用對比增強時可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動脈MRI及主動脈造影CT并發(fā)癥主動脈破裂，常為死亡的主要原因。應積極對癥治療，解除病因預防措施：制動、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施的基礎上，還要預防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升后降、脈搏加快，提示破裂可能，應立即報告醫(yī)生。主動脈瓣返流，是近端AD的重要特征之一并發(fā)癥組織灌注不良在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應組織缺血，灌注不良。定時觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每1~2d檢驗尿常規(guī)、腎功。體征

主動脈夾層一個很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應注意四肢脈搏和血壓的檢查。DeBakeyI型和II型主動脈夾層患者如無名動脈受累，則右上肢血壓低于對側，脈搏減弱。DeBakeyIII型累及左鎖骨下動脈開口時，左上肢血壓低于對側，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導致的低心排。治療內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術）外科手術治療（開胸人工血管置換術）內(nèi)科治療適應癥1）遠端撕裂（Ⅲ型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。治療目標：絕對臥床休息收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動控制心率一般不主張單用血管擴張劑以免引起反射性心肌收縮力增強的作用。常用的藥物有β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑β受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎藥物。不良反應有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長期應用此類藥品，如欲中斷治療，應逐漸減少劑量解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應用降壓藥物同時，適當使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。外科治療適應癥：1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性遠端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進行性損害；夾層破裂或瀕于破裂；主動脈瓣返流；逆向擴展累及升主動脈；Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。外科手術創(chuàng)傷大并發(fā)癥多風險、死亡率較高介入治療動脈瘤的腔內(nèi)支架治療主動脈夾層預后早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復發(fā)、返流和局限性囊性動脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內(nèi)死亡。了解動脈瘤的腔內(nèi)支架治療動脈瘤的腔內(nèi)支架治療堵隔胸部夾層動脈瘤腔內(nèi)支架術前、術后病歷介紹患者男性，74歲，主訴：右側肢體活動障礙2小時患者于2016-02-0407：00左右突發(fā)右側肢體活動障礙，伴有口吐白沫，頭顱CT示：雙基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腔梗，以“腦血管意外”收住神經(jīng)內(nèi)科。10：30患者訴上腹部及后背部疼痛不適，請消化科及心內(nèi)科會診，建議完善胸腹部CT。CT檢查提示“主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血?）”，于2016-02-0411:05轉入我科。入科查體：T：35.7℃P：77次/分R：23次/分BP：96/62mmHg。神志嗜睡，雙側瞳孔等大，3mm,光反射遲鈍，左側肢體肌力0級，右側肢體4級。患者時有煩躁，予小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜。02-05建議患者家屬轉上級醫(yī)院治療，家屬拒絕，要求繼續(xù)我科治療，患者煩躁，血壓135/75mmHg，加用硝普鈉靜脈泵入，設定血壓目標值為收縮壓100-110mmHg，舒張壓60-70mmHg，患者心率達110-125次/分，予美托洛爾12.5mg口服Bid。02-06停用右美，改丙泊酚，患者體溫38.0-38.7度，遵醫(yī)囑予物理降溫，心率110-120次/分，美托洛爾改為37.5mg口服Bid。02-07患者心率110-120次/分，美托洛爾改為50mg口服Bid，體溫37.9-38.5度，繼續(xù)予物理降溫，置入右鎖骨下靜脈。02-08予留置胃管。02-10患者體溫最高達39.1度，予吲哚美辛塞肛。02-11家屬要求轉當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。既往史：高血壓病史、血糖增高病史（未控制）過敏史：否認藥物食物及其他過敏史家族史：否認家族遺傳病史實驗室檢查04/0206/0207/0210/0211/02白細胞18.112.110.810.2紅細胞3.322.472.392.73血紅蛋白102757183鈉138.7152.9145.2氯116.4113.8130.9

PH7.4367.427乳酸3.2肌酐155.4125.1器械檢查頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠均，輕度腦萎縮（04/02）胸腹部CT：主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血?），左側胸腔積液、左肺部分不張及纖維灶，脂肪肝，左腎低密度灶，囊腫可能（04/02）頭胸CT：雙側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠均，右額頂葉低密度影，輕度腦萎縮，主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血?），左側胸腔積液、左肺部分不張及纖維灶，脂肪肝（10/02）心電圖：竇性心率，ST-T段改變護理診斷2016-02-0411：05P1.潛在并發(fā)癥猝死P2.疼痛與動脈缺血、夾層形成有關P3.組織灌注不足與血液渦流、血管真腔狹窄有關P4.有感染的危險與留置導管、長期臥床有關P5.舒適的改變與醫(yī)源性限制有關P6.恐懼、焦慮與疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關P2016-02-0609：00P7.體溫過高與感染和創(chuàng)傷有關P8.便秘與絕對臥床休息有關P9.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與消耗增加及攝入不足有關P10.有皮膚完整性受損的危險與絕對臥床及體溫過高鎮(zhèn)靜有關

P1潛在并發(fā)癥：猝死護理目標：患者住院期間無猝死發(fā)生護理措施：1.心電監(jiān)護，觀察有無心律失常的發(fā)生。2.準備好搶救設備，如：除顫器、搶救車、吸引裝置等，隨時準備搶救。3.密切監(jiān)測生命體征并詳細記錄。4.重視病人主訴，密切觀察患者神志、情緒、瞳孔、四肢活動情況及疼痛程度。

P2疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關護理目標：患者住院期間疼痛評分低于3分護理措施：1.q4h行疼痛評分,評估患者的疼痛程度。2.絕對臥床休息,采取舒適的體位，避免劇烈翻身，避免情緒激動，限制探視，減少干擾。2.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，如右美、丙泊酚，注意藥物的不良反應。3.控制血壓：遵醫(yī)囑使用硝普鈉持續(xù)泵入，嚴密監(jiān)測血壓的變化，并注意觀察有無硝普鈉的不良反應。4.持續(xù)低流量吸氧。5.做好心理護理。P3.組織灌注量不足護理目標：患者住院期間組織灌注不足的情況，能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理護理措施：1.密切觀察患者意識瞳孔變化，注重患者主訴，觀察患者皮膚四肢末梢循環(huán)，記錄24小時出入量，關注尿量情況。2.遵醫(yī)囑予使用營養(yǎng)神經(jīng)保護腎功能的藥物。3.定期抽血查血生化和器械檢查。P4有感染的危險：與留置導管、長期臥床有關目標：患者住院期間無導管相關性感染發(fā)生，肺部感染能及時發(fā)現(xiàn)和治療護理措施：1.保持尿道口清潔，每日行會陰護理，及時傾倒尿液，并使用抗返流尿袋。2.密切觀察病人尿色、量、性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報及時處理。3.做好深靜脈置管的護理，每班檢查回血情況，周圍皮膚情況，敷料每周更換，發(fā)現(xiàn)污染立即更換。4.做好患者的翻身工作，進食后床頭抬高，做好口腔護理。5.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

6.動態(tài)檢查血常規(guī)，留取各種培養(yǎng)送檢。P5舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關護理目標：患者住院期間生理、心理舒適需求得到滿足護理措施：1.囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適的體位。2.保持病室的安靜，整潔，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。3.保持床單位的清潔、整齊，及時更換潮濕的床單衣物。4.做好患者的生活護理。P6恐懼、焦慮：與疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關護理目標：患者三天內(nèi)恐懼心理減輕護理措施：1.心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。3.向病人解釋，不良情緒會增加機體耗氧量，影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。4.鼓勵家屬寬慰患者。P7.體溫過高與感染和疾病本身有關護理目標：患者7到10天體溫控制至正常范圍護理措施：1.監(jiān)測并記錄體溫變化q4h。2.降溫護理：高