休克的早期識別課件

新生兒休克的早期識別及處理

定義

休克是指機(jī)體受到任何急重癥損害導(dǎo)致生命重要器官的微循環(huán)灌流量不足，有效循環(huán)血量降低及心輸出量減少，組織中氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害，最終導(dǎo)致臟器功能不全。病因常見病因有低血容量性、心源性和感染性。多數(shù)休克病例非單一病因所致,常為多種因素同時存在b.水電解質(zhì)代謝紊亂：攝入不足喪失過多腎上腺皮質(zhì)功能低下腹瀉應(yīng)用利尿劑

……心源性休克：——各種原因（畸形、缺氧、感染、代謝異常）所致心肌功能不全，窒息性心臟綜合征（心肌收縮不良及乳頭肌功能不良，導(dǎo)致三尖瓣返流，低心輸出量）與心肌病；張力性氣胸導(dǎo)致靜脈回流受阻發(fā)生心臟功能不全；嚴(yán)重的心律失常，原發(fā)性心肌病（可見于IDMs母親嬰兒伴或不伴低血糖）,心肌炎及心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。

——某些先天性心臟病：血流阻塞致心輸出量下降。(流入阻塞\流出阻塞)

感染性休克（敗血癥性休克）：以革蘭氏陰性細(xì)菌感染最多見：大腸、綠膿、肺克也可見于革蘭氏陽性細(xì)菌：金葡、溶鏈病毒：真菌：發(fā)病機(jī)理

組織有效灌流量減少是多數(shù)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：

a.血容量降低

b.血管床容量增加

c.心泵功能障礙三個環(huán)節(jié)影響組織有效灌流量。

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS)

過度的失控的全身炎癥反應(yīng)在休克的發(fā)生發(fā)展中起主要作用，在感染、缺氧、創(chuàng)傷、失血等因素作用下，機(jī)體過多地釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，使臟器組織產(chǎn)生損害，因此休克是各種有害因素導(dǎo)致的多臟器功能不全的一部分。臨床表現(xiàn)及早期識別國外新生兒休克的早期篩查5項指標(biāo):

皮膚蒼白肢端發(fā)涼精神萎靡心率增快皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延長其他(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(6)股動脈搏動減弱，甚至摸不到(7)心音低鈍，心率增快超過160次/分或小于100次/分(8)呼吸增快，安靜時超過50次/分，出現(xiàn)三凹征，有時肺部可聽到濕啰音(9)尿量減少。(10)周身尤其是四肢出現(xiàn)硬腫血壓下降則是晚期重癥休克的表現(xiàn)，此時治療已經(jīng)很困難輔助檢查1．實驗室檢查⑴血氣分析：難以糾正的代謝性酸中毒是休克時微循環(huán)障礙的重要證據(jù)，可根據(jù)pH值判斷休克的嚴(yán)重程度。通常休克患兒的PCO2并不升高，如PCO2突然升高應(yīng)考慮合并肺水腫。如PCO2升高，而PO2下降，應(yīng)警惕休克肺的可能。⑵血清電解質(zhì)測定：休克時組織缺氧，鈉泵功能受損，細(xì)胞膜通透性增高，鈉從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀逸出。⑶血糖，尿素氮，肌酐、肝功能。⑷尿滲透壓、尿鈉、尿比重。

⑸全血細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞分類，C反應(yīng)蛋白血尿細(xì)菌培養(yǎng)

⑹DIC篩選及確診試驗。⑺血管活性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物測定：血管活性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物大量產(chǎn)生，外周血去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素－血管緊張素、內(nèi)皮素、腺苷等明顯升高，檢測這些指標(biāo)有助于判斷休克的病情發(fā)展。2.胸片：有無肺部病變；是否有心衰、肺水腫存在；心界是否擴(kuò)大，決定是否應(yīng)用利尿劑；確定是否合并ARDS。3.心電圖：有無心肌損害、心律失常和心室肥大。診斷標(biāo)準(zhǔn)

首先確定是否存在休克狀態(tài)，并判斷休克的嚴(yán)重程度，同時作出病因診斷，確定休克的類型，然后評價臟器功能損害情況。1．確定是否存在休克及其嚴(yán)重度

微循環(huán)障礙的主要臨床表現(xiàn)：皮膚顏色蒼白或出現(xiàn)花紋、肢端發(fā)涼、肢端與肛溫度差＞1℃（正常＜0.5）、皮膚毛細(xì)血管充盈時間延長。懷疑休克要及時監(jiān)測血壓如足月兒收縮壓<50mmHg，早產(chǎn)兒收縮壓<40mmHg為低血壓，同時脈壓差減小。休克患兒脈搏細(xì)速、股動脈搏動減弱、甚至摸不到。(新生兒休克時交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)，能維持較長時間的血管收縮，故休克早期血壓可以正常，血壓下降已屬中晚期表現(xiàn)，因此不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標(biāo)。)新生兒休克臨床表現(xiàn)不典型，休克分期和分度的評分方法成為新生兒休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Cabal休克評分法被許多臨床醫(yī)師采用。在此基礎(chǔ)上1985年我國衛(wèi)生部提出新生兒休克5項診斷評分指標(biāo)。新生兒休克評分標(biāo)準(zhǔn)診斷

新生兒休克評分：輕度為5分，中度為6～8分，重度為9～10分。對休克常伴不同程度的多器官系統(tǒng)功能損害的表現(xiàn),如心功能、肺功能、腎功能、腦功能、肝功能等器官功能受損的臨床表現(xiàn)效果評價治療目標(biāo)：維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓a.毛細(xì)血管在充盈時間＜2秒b.外周及中央動脈搏動均正常c.四肢溫暖d.意識狀態(tài)良好e.血壓正常f.尿量＞1mg（kg.h）治療

1.病因治療2.一般治療3.擴(kuò)容4.糾正酸中毒5.血管活性藥物應(yīng)用糾正負(fù)性肌力因素6.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用7.其它治療1．病因診斷：

各種不同類型休克的鑒別如下：⑴低血容量性休克：可見皮膚蒼白、中心靜脈壓下降。失血引起者有貧血，紅細(xì)胞壓積下降，如急性失血量為全身血量的10～15％，血壓輕度下降；失血量達(dá)20～25%時，休克癥狀明顯。⑵感染性休克：有明確的嚴(yán)重感染原發(fā)病，感染中毒癥狀明顯，或高熱，或體溫不升，酸中毒明顯，血乳酸明顯升高，中心靜脈壓升高。

⑶心源性休克：有心臟原發(fā)病，常有心功能不全的表現(xiàn)如心臟擴(kuò)大、肝臟增大、呼吸困難、心率快、奔馬率等。心電圖、心臟超聲、X線等檢查常有異常發(fā)現(xiàn)

⑷窒息性休克：有嚴(yán)重窒息史，心率快、呼吸急促、心臟擴(kuò)大，心電圖多有心肌缺血的T波及ST段改變。中心靜脈壓升高。也可使用天然抗凝劑

抗纖維蛋白溶解酶Ⅲ中和過量的凝血酶緩解DIC的發(fā)展新鮮血漿