人感染h7n9禽流感診課件

愛康國賓私人醫(yī)生部H7N9禽流感診療培訓1、認識流感2、認識禽流感3、認識人禽流感目錄定義：流行性感冒病毒所致的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病，為人畜共患的動物疫源性疾病，20世紀四次大流行，三次起源于我國病原：正黏病毒科的RNA病毒，根據(jù)NP分為A（甲型）、B（乙型）、C（丙型）三型。A型可致世界大流行，B型常引起局部爆發(fā)，C型多為散發(fā)A型根據(jù)HA(血凝素)、NA(神經(jīng)氨酸酶)的抗原性分為多種亞型，人群有多種A型和B型，動物有多種A型和C型普通感冒與流行感冒的區(qū)別：

普通感冒（即鼻感冒），對人體的影響通常只限于呼吸系統(tǒng)。所有癥狀都與鼻有關(guān)，如鼻涕、鼻塞和喉嚨痛、咳嗽、甚至發(fā)燒等。一般數(shù)天后便可痊愈。

流行性感冒是由流感病毒引致。流感癥狀影響全身，包括發(fā)熱發(fā)冷、出汗、全身酸痛、頭痛、骨痛、肌肉痛、疲倦乏力、食欲不振、咳嗽、鼻塞等，嚴重時會引起肺炎及其他并發(fā)癥，可以致命。流感抗原性漂移

編碼HA的基因發(fā)生點突變導(dǎo)致基因序列的改變進而改變HA蛋白分子的位點抗原性轉(zhuǎn)換兩株不同毒株同時感染一個細胞造成病毒基因重組使HA和NA同時發(fā)生變化導(dǎo)致新型的出現(xiàn).變異性強

禽流感是由A型流感病毒引起的禽類傳染性疾病，容易在禽類（特別是雞、水禽、鳥類）之間引起流行，禽類感染后死亡率很高。禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和非致病性三類。其中高致病性禽流感（以H5N1和H7N7為代表）因其在禽類中傳播快、危害大、病死率高，被世界動物衛(wèi)生組織列為A類動物疫病，我國將其列為一類動物疫病。什么是禽流感?

人禽流感是人感染禽甲型流感病毒某些亞型（如A(H5N1)、A(H7N7)、A(H9N2)、A(H7N9)）后引起的急性呼吸道傳染病，嚴重者可導(dǎo)致死亡。什么是人禽流感？經(jīng)呼吸道傳播，在被病毒污染的環(huán)境中吸入帶有病毒的空氣。通過直接或間接接觸患病禽類的分泌物、排泄物、血液等。直接接觸病毒也可能被感染。暫無人之間傳播的證據(jù)，但不排除有限的非持續(xù)的人傳人H7N9傳染途徑高危人群中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會認為，現(xiàn)階段高危人群主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。易感人群

目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。病毒不攜帶豬和人的基因，人傳人效率非常低男性多，吸煙的男性多易感人群接觸禽鳥以后、飯前便后要洗手出現(xiàn)呼吸道癥狀要早就醫(yī)禽鳥類的蛋和肉要煮熟后再吃不要食用病死禽鳥肉不要購買來源不明的禽鳥類產(chǎn)品盡量不要與禽鳥接觸。預(yù)防H7N9要做到“三要三不要”，潛伏期為7天以內(nèi)，一般為3～4天

癥狀、體征和臨床特點一般表現(xiàn)：流感樣癥狀：發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛和全身不適、咳嗽、咽痛等。重癥：病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，高熱、呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙(MOF)，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。臨床表現(xiàn)血常規(guī)：WBC總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有WBC及淋巴細胞減少，并可有BPC降低血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高;C反應(yīng)蛋白升高臨床表現(xiàn)-實驗室檢查（一）病變早期在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)，病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像，片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺（二）重癥肺炎

胸部影像學表現(xiàn)符合以下一項時，提示病變嚴重1.

片狀影像范圍超過3個肺野。

2.

病變進展迅速，1-2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每1-2天行胸片檢查。臨床表現(xiàn)—胸部影像學檢查采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本送指定機構(gòu)檢測病原學及相關(guān)檢測（一）甲型流感病毒抗原篩查

優(yōu)點：簡便易行，在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果，適用于基層的流感篩查

缺點：敏感性低，對季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%，目前缺乏此方法對人感染H7N9禽流感病毒篩查價值的臨床評價。不能確定流感病毒的亞型，但不會影響抗病毒藥物的早期使用。

病原學及相關(guān)檢測（二）H7N9核酸檢測采用realtimeRT-PCR(實時逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng))方法，對患者呼吸道標本H7N9禽流感病毒核酸進行檢測，診斷敏感性高、特異性強，推薦臨床首選使用受條件和設(shè)各限制，本診斷方法尚無法在基層醫(yī)療機構(gòu)普及。對于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測陽性的疑似病例應(yīng)進行H7N9禽流感病毒核酸檢測，以明確診斷病原學及相關(guān)檢測

流行病學史

發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系（1）疑似病例：臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽性/有流行病學史。（2）確診病例：臨床表現(xiàn)/有流行病學接觸史+呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒/H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性/動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。診斷標準（3）重癥病例：符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展＞50%；呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；出現(xiàn)休克、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）或MODS（多器官功能障礙綜合征）。診斷標準易發(fā)展為重癥的危險因素包括：年齡＞60歲合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低CRP(C反應(yīng)蛋白)、LDH(乳酸脫氫酶)及CK(肌酸激酶)持續(xù)增高胸部影像學提示肺炎

出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當高度重視診斷標準

奧司他韋（達菲）、磷酸奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋使用時機：

（一）各類流感（包括人感染H7N9禽流感）早期使用療效確切，應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)開始使用。

（二）對于人感染H7N9禽流感重癥病例及臨床認為需要使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑的病例，發(fā)病超過48小時亦應(yīng)使用。

神經(jīng)氨酸酶抑制劑適應(yīng)癥：（一）臨床診斷為流感的病例均可以使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療（二）人感染H7N9禽流感相關(guān)病例

1.監(jiān)測病例（已出現(xiàn)臨床流感樣癥狀）、疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用

2.甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例，要及時使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥

用藥前應(yīng)留取呼吸道標本，并動態(tài)后續(xù)留取標本。注重病毒實驗室檢查和抗病毒治療同步進行；不必為了等待實驗室確診才啟動抗病毒治療，以免延誤治療時機。

神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥奧司他韋（Oseltamivir）成人：75mgBID，療程5-7天

兒童：1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重＜15Kg，30mgBID；體重15-23Kg，45mgBID；體重23-40Kg，60mgBID；體重＞40Kg，75mgBID。

對于兒童及吞咽膠囊有困難的患者，可選用奧司他韋顆粒劑。神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥

扎那米韋（Zanamivir）：

成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。由于扎那米韋偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，不推薦吸入扎那米韋治療

神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥

帕拉米韋（Peramivir）

部分患者因可疑或明確的胃潴留、消化不良或消化道出血而無法耐受或吸收口服奧司他韋，應(yīng)考慮使用帕拉米韋氯化鈉注