自體血液輸注概要

自體血液輸注概要臨床意義1.心血管外科、矯形外科、移植外科、神經(jīng)外科、肝膽外科及創(chuàng)傷急診手術廣泛開展，手術期間失血和輸血問題突出。全國每年用血量600—800噸北京市每年采血60噸

2/6/202322.我國乙肝病毒感染者億左右，北京地區(qū)獻血者中乙肝病毒感染者20%我國輸異體血后肝炎發(fā)生10—20%個別地區(qū)和醫(yī)院可高達60—70%2/6/202333.很多病毒（巨細胞病毒、肝炎病毒、艾滋病病毒、雅克氏病毒）和瘧疾、梅毒、黑熱病等都可經(jīng)輸血途徑傳播我國HIV感染者2002年6月統(tǒng)計為100萬，每年將以10%速度上升2/6/202344.施行出血較多的大型手術時，血液大量流失（500—2000ml以上），若不回收，造成很大浪費以上四點，表明積極開展“自體血液回輸技術”的社會意義和醫(yī)療價值都很大2/6/20235異體輸血并發(fā)癥急性或遲發(fā)的溶血反應（hemolyticreaction）同種異體免疫反應（alloimmunireaction）過敏反應（allergicreaction）發(fā)熱反應（febrilereaction）傳染疾?。焊窝住滩?、梅毒、瘧疾、黑熱病等2/6/20236自體血液回輸優(yōu)點避免同種異體血液輸注的并發(fā)癥解決特殊血型（如RH陰性）的供血和不接受異體輸血宗教信仰者的供血解決血源短缺，保存血液資源2/6/20237自體血液輸注形式術前血液儲存Preoperativeblooddonation急性等容量血液稀釋Acutenormovolemichemodilution術中和術后血液回收IntraoperativeandPostoperativebloodrecovery(bloodsalvage)2/6/20238回收式自體輸血

按回輸時間分為：術中回收式自體輸血 術后回收式自體輸血 外傷回收式自體輸血按處理方式可分為： 非洗滌回收式自體輸血 洗滌回收式自體輸血2/6/20239自體血液回輸?shù)臍v史LockwoodCD.1917 Americanliterature首次報告1931-1970散在的報告用于血胸患者1966年Symbas做了系列的臨床和實驗研究1966-1978年 有400例以上創(chuàng)傷性血胸病人實施了“自體血回輸技術”2/6/202310DyerRH1966在AmJSurg.首次報告使用器械操作于術中進行自體血回收和回輸。WilsonJD1969年報告，在經(jīng)尿道前列腺切除的病人利用離心碗沖洗、分離、濃縮紅細胞并進行自體回輸。2/6/202311

第一臺可用于術中血液回收和回輸?shù)脑O備是由BentleyLaboratories注冊，它利用了DeBakey-typerollerpump和心臟手術的一次性儲血罐。早期臨床實驗由KlebanoffG在1970年完成。報告于Am.JSurg.120:351.19702/6/202312

美國麻醉雜志首次報告是1975年由StehlingLC.報告，共計71例病人，手術平均獲得4000ml再輸入的血液。儲血罐用3單位/毫升肝素的晶體液予充，病人全身抗凝系統(tǒng)未受影響。

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自此，證實在選擇性或急性腹部、胸部鈍器傷、穿透傷病人和其它胸腹部手術病人，都可以應用此技術。雖然儀器裝置了消除氣泡和氣泡報警裝置，但仍有氣栓發(fā)生。2/6/202314

直至1974年由HaemoneticsCorporation引入一種在回輸前采集、洗滌、濃縮紅細胞的系統(tǒng)：“CellSaver”二年后，有廉價的濾罐收集系統(tǒng)問世，此后，各種一次性血液收集和回輸系統(tǒng)問世服務于術中和術后血液采集、洗滌、濃縮和回輸，甚至發(fā)展到可在手術室采集富有血小板的血漿（Platelet-richplasmaPRP）2/6/202315CellWashing2/6/202316處理后血的特性

Characteristicsofprocessedblood

HCT依機器特性不同，在50-60%之間。攜氧特性和存活特性：2,3二磷酸甘油酯2,3-diphosphoglycerate濃度常用于檢測紅細胞功能。BaelePL報告，處理血中其水平持續(xù)高于異體血。

Transfus.Sci2/6/202317

在心臟、脊柱和主動脈外科手術時，用51Cr標記回收血球，研究其生存情況。表明生存時間與輸注的異體紅細胞相當.處理RBC的PH呈堿性，鉀、鈉水平正常。

Br.JSurg2/6/202318

回收血中血漿Hb水平在心臟外科達400mg/dl，而在矯形外科則會更高，經(jīng)充分洗滌后，可清除游離血紅蛋白90%以上。YawnDHLabMed25:62619942/6/202319

按照自體血液采集、洗滌、濃縮、回輸系統(tǒng)設計的要求，大部分白血球、血小板、活性凝血因子、游離血紅蛋白、細胞碎片和其它碎片，均在洗滌后排入廢液袋中。但殘留白細胞和血小板均可見于洗滌完的血中。其功能和意義則尚不能確定。PerttilaJ.ActaAnessh2/6/202320第一階段：收集Collectionphase血液伴隨抗凝劑吸引進入儲血罐，真空吸引不能超過150mmHg。以免紅細胞在吸取過程中遭遇過強的剪切力變形破壞，使游離血紅蛋白水平上升，產(chǎn)生溶血和影響回收率。2/6/202321第二階段：清洗Washingphase收集的血液泵入------處理血液的容器內(nèi)，經(jīng)旋轉(zhuǎn)、離心，細胞（紅血球、白血球、血小板）和其它手術碎片（骨片、其它比重大于水的物體）離心濃縮于處理容器內(nèi)而較輕的物質(zhì)（血漿、凝血因子、沖洗液、游離血紅蛋白）則從處理容器中溢出排入廢液袋中。2/6/202322

當容器中充滿紅細胞時，則開始清洗。細胞被鹽水清洗處理，白細胞、血小板、游離血紅蛋白等被反復稀釋和排出，最終容器停止離心處理，紅血球被泵入輸血袋中。2/6/202323

“回收血綜合征機理的初步探討”一文研究結果表明：回收血內(nèi)活化血小板和活化血小板粘附的白細胞含量（%）均高于體內(nèi)血，細胞碎片含量（%）與體內(nèi)血無差異。

中山二院宮利鐘亮2002年2/6/202324“顱腦手術術野回收血液質(zhì)量的研究”一文表明1.HCT50%±明顯↓、K+Na+Cl化物正常、游離Hb明顯↓。2.負壓吸引條件下，儲血罐濾芯不能保證大于設計最小孔徑的微粒不被濾過。3.洗滌后仍可見骨屑和>40um微粒，應用Pall40SQ微聚體濾器后，則未見>40um微粒。

天壇醫(yī)院梁輝王保國2/6/202325在回收而尚未洗滌處理的血中可檢測出：腫瘤壞死因子α(Tumornecrosisfactor),它是由于刺激單核細胞而產(chǎn)生的一種細胞素(Cytokine).血漿彈性蛋白酶(Plasmaelastase)據(jù)研究它與ARDS發(fā)病機理有關。充分洗滌可清除上述兩種物質(zhì).2/6/202326

常用于心外科分析殘留肝素量的ACT（activatedclottingtime）檢測并不能用于檢測洗滌RBCs中的肝素殘留情況是因為參與ACT檢測的凝結旦白（coagulationproteins）和抗纖維旦白酶III（antithrombinIII）均在洗滌過程中清除。洗滌處理后的RBCs不含明顯臨床意義的肝素。

LouserP2/6/202327羊水（amnioticfluid）污染血中的組織因子可通過洗滌去除.兒茶酚胺并不能在洗滌處理過程中移除,有報告見于嗜鉻細胞瘤外科手術時,當輸注回收血時可見明顯的血壓升高現(xiàn)象.RiceMJAnesttosiologyBernseinHHAnesth2/6/202328

檢測D---二聚體（D-dimer）水平可以作為凝血和纖維旦白溶解系統(tǒng)激活和存在血纖維旦白降解過程的指標，有研究報告表明未洗滌的回收血中D—二聚體水平增加85倍，但充分洗滌后的回輸血中其水平正常。

Lawrence-BrownNZJSurg2/6/202329

并發(fā)癥Complications應用血液回收處理系統(tǒng)可能存在的并發(fā)癥包括：空氣和脂肪栓塞肺功能障礙凝血病Coagulopathy腎功能障礙膿毒癥惡性腫瘤細胞播散2/6/202330按照常規(guī)進行操作，氣栓是非常罕見的，有報告在127000例血液回收過程中，致死性氣栓（fatalairembolism）發(fā)生率為1：30000----1：38000所有發(fā)生病例都是操作者偏離常規(guī)，缺乏警惕和必要知識，并都發(fā)生于加壓輸注回收血液時。因此，回收血在清洗后必先注入儲血袋后方能輸注，并應避免加壓輸注。

LindenJV2/6/202331

雖然回收血，特別是收集于矯形骨科手術過程的血含有明顯脂肪微粒,但經(jīng)洗滌后輸注,尚無文獻報告本技術會伴隨脂肪栓塞.雖然輸注血中可能含有白血球、血小板和其它組織碎片，但目前在成千上萬的再輸注病例中，亦尚未見肺功能不利影響的報告。2/6/202332

由于采集血液過程中負壓吸引過高和使用吸引器等設備，均可能產(chǎn)生RBCS溶解。KasperSM報告二例自體血回輸后需行透析（dialysis）的腎功能不全報告，分析二例均系真空負壓水平過高和回收血清洗不充分的影響所致。Kaspersm2/6/202333雖然實驗研究表明當負壓真空水平達300mmHg，使用時也缺乏過度溶血（excessivehemolysis)的證據(jù)，但是大部分專家推薦使用時，最大真空負壓水平應控制在100-150mmHg。2/6/202334有文獻報告推薦使用可精確調(diào)節(jié)真空壓力的吸引裝置，可根據(jù)需要隨時調(diào)整壓力。另外，負壓吸引時血液伴隨有空氣的吸引，較高負壓更易引起溶血現(xiàn)象，在矯形外科手術尤其多見。作者推薦此時要充分洗滌，直至洗滌流出廢液清亮為止。

GregorettiSTransfusion36:5719962/6/202335MurrayDJ報告二例在脊柱外科手術時回輸處理血后發(fā)生DIC（disseminatedintiavascularcoagulation)。經(jīng)分析認為凝血病的發(fā)生可能與整個手術過程中使用負壓吸引真空水平一直在300mmHg有關。2/6/202336另外，洗滌后的回輸血排除了凝固蛋白（coagulationproteins)和功能性血小板。因此，HorstHM強調(diào)輸注洗滌后RBCS超過15個單位時，必須投用血小板和鮮凍血漿，以免病人發(fā)生凝血病。2/6/202337中山醫(yī)一院黃文起等在“原位肝移植術中血液保護”一文中表明在一組平均失血3152±1635ml病人中，回收血2662±1135ml，洗滌后得回輸紅細胞懸液1310±710ml。本組病人使用庫血量明顯減少。同時強調(diào)：大量輸注回收血時，應注意補充血漿、凝血因子。

20022/6/202338當采集的回輸血來自污染創(chuàng)面或有可能被污染時，能否在洗滌后回輸使用，一直存在某些爭議，應細致予以評價。活體研究表明，細胞洗滌可減少細菌數(shù)量，但不能完全移除所有的細菌。2/6/202339OzmenV1992年報告表明一組創(chuàng)傷病人獲得回輸?shù)难祦碜杂谖廴緜?，（血培養(yǎng)可能呈陽性）其傷口感染率與相同創(chuàng)傷而未應用自體血回輸技術組病人相同。Ozmen2/6/202340

有人對心臟外科，肝移植外科和髖關節(jié)成型術手術時回收血進行細菌學和內(nèi)毒素分析研究，都有不同程度的陽性結果，但細菌數(shù)目極少，以致對預防性應用抗菌素的病人無明顯臨床意義。BlandLACardiovascSuraWollinskyKHActaOrthop2/6/202341術中有腫瘤細胞存在時，從傳統(tǒng)意義上來講，是術中應用血液回輸技術的相對禁忌癥。應用人腫瘤細胞的實驗研究表明，腫瘤細胞可殘留在洗滌后的紅細胞懸浮液中。近期有報告認為應用第三代白細胞濾器（Third-generationleukocqte-reductionfilter）可以移除腫瘤細胞。2/6/