早期妊娠終止后停經診療流程的專家共識

早期妊娠終止后停經診療流程的專家共識黃薇顧向應*吳尚純吳盧侃璇王秋毅劉欣燕黃麗麗楊清近年來，隨著我國社會經濟發(fā)展、性觀念的開放，因非意愿妊娠選擇于孕早期終止妊娠的女性數量逐漸增加。另外,受環(huán)境、高齡婦女妊娠等影響，孕早期胚胎停育的發(fā)生率增高,需要終止妊娠。目前終止早期妊娠的方法主要有藥物流產和手術流產，終止早期妊娠后的女性大多數能夠順利恢復月經,但有一部分女性可能出現月經延遲，甚至閉經等癥狀。早期妊娠終止后的月經異常原因復雜，涉及妊娠、內分泌及子宮等因素，臨床上應該積極進行相關檢查，找出原因進行必要的治療。為了梳理清晰的診療思路，規(guī)范臨床醫(yī)生的診治方法，特形成本共識。1早期妊娠終止后的內分泌生理變化妊娠終止后，下丘腦-垂體-卵巢軸功能逐漸恢復,卵巢恢復排卵,月經來潮，這與機體內人絨毛膜促性腺激素(hCG)下降速度和程度及雌孕激素等多種妊娠相關激素的改變，并逐漸恢復至正常水平有關。1.1hCG的變化早期妊娠終止后hCG水平開始逐漸下降，一般流產后最初2~3日hCG下降較快，之后hCG下降變緩,逐步降至正常[1-2]。hCG下降至正常水平所需時間存在較大的個體差異，不同研究結果也不完全一致，早期妊娠清宮術后hCG恢復至正常水平所需時間平均為30?37d(16?60d)[2-4],其中早期自然流產者hCG恢復到正常時間更短(9?35d)[4]。既往研究認為，排卵和月經恢復發(fā)生在血hCG降至正常后,但有研究發(fā)現終止妊娠后恢復排卵時仍可以檢測到低水平的血hCG(2.4?20U/L)[3-5]。1.2排卵和月經恢復早期妊娠終止后4?9d，隨著hCG和雌孕激素水平的下降，被抑制的垂體功能開始逐漸恢復。首先表現為卵泡刺素(FSH)的逐步升高，繼而出現黃體生成激素(LH)的增高，大約在終止妊娠后的16?29d可出現LH峰值［2-3］。終止妊娠方式不同，恢復排卵的時間也存在差異，手術流產為16?50d，藥物流產為8?36d(平均20d)［5-7］。張黨生等［8］報道89名患者的月經平均恢復時間為33.8(13?113)d，測量基礎體溫(BBT)判斷排卵發(fā)現86人恢復排卵，其中60人的平均排卵時間是22d，另26人為50d。綜上，無論是手術流產還是藥物流產，大多在終止早期妊娠后6周內恢復月經，因此，本共識將早期妊娠終止后6周月經仍未來潮者定義為早期妊娠終止后停經，有別于繼發(fā)性閉經的月經停止時間超過6個月的定義［9］。2妊娠終止后停經2.1停經的原因2.1.1再次妊娠多數終止妊娠者可在終止妊娠后的第1個月經周期內恢復排卵，若未采取有效的避孕措施，可能導致在月經恢復前發(fā)生再次妊娠。2.1.2妊娠組織殘留手術流產中因發(fā)生漏吸、吸宮不全，或者藥物流產均可導致妊娠組織殘留，因未清除的妊娠滋養(yǎng)細胞繼續(xù)分泌hCG,抑制了下丘腦-垂體-卵巢軸功能，臨床表現為停經［10］。2.1.3子宮內膜損傷終止妊娠相關性子宮內膜損傷是引起宮腔粘連(IUA)的主要原因之一。終止妊娠采用的負壓吸引術或騷刮術均可能導致子宮內膜基底層損傷，使內膜再生功能低下，纖維結締組織增生和子宮肌層粘連,表現為子宮內膜變薄，宮頸管粘連、子宮腔部分或者全部粘連封閉宮腔，導致月經量減少、停經，甚至閉經［11-13］。2.1.4內分泌疾病終止妊娠者在終止妊娠之前合并排卵障礙的疾病，如多囊卵巢綜合征(PCOS)、分泌雄激素的卵巢或腎上腺腫瘤、高催乳素血癥、卵巢功能不全,以及嚴重內分泌疾病，如甲亢、甲減等，在終止妊娠后仍會繼續(xù)表現為停經、月經稀發(fā)或閉經。①PCOS:臨床上以高雄激素的臨床或生化表現、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗和肥胖［14］。由于內分泌代謝異常導致的排卵障礙引起的月經稀發(fā)、閉經或不規(guī)則出血是臨床常見癥狀。②高催乳素血癥:各種原因導致血清催乳素異常升高稱為高催乳素血癥［15］,85%以上該病患者出現月經紊亂，輕者為月經周期縮短或經量減少，重者表現為月經稀發(fā)甚至閉經。③早發(fā)性卵巢功能不全:由于妊娠對下丘腦-垂體-卵巢軸的抑制，以及神經、精神應激的影響因素，孕前已經存在卵巢功能不全的高齡妊娠女性，終止妊娠后可能出現月經紊亂或者停經。④甲狀腺疾病:常見的疾病有甲狀腺功能減退或亢進，是自身免疫抗體引起促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌的抑制,或者由于抗體的交叉免疫破壞卵巢組織而引起月經紊亂、停經，甚至閉經。2.1.5滋養(yǎng)細胞疾病早期妊娠與葡萄胎可能發(fā)生誤診，尤其與部分性葡萄胎的鑒別有時較為困難，即使病理檢查也可能因絨毛水腫、滋養(yǎng)細胞增生不明顯等造成混淆。而誤診為普通妊娠終止妊娠后，由于缺乏規(guī)律的隨訪無法及時發(fā)現妊娠物殘留或繼發(fā)滋養(yǎng)細胞腫瘤的患者,由于高水平血hCG臨床可表現為停經。2.1.6異位妊娠需警惕宮內宮外同時妊娠、異位妊娠，如肌壁間妊娠等特殊情況。因異位妊娠組織尚未清除，下丘腦-垂體-卵巢軸功能將持續(xù)受到抑制，表現為流產后停經。對于輔助檢查提示附件區(qū)異常占位、子宮肌壁間異?；芈?，以及在手術流產中發(fā)生空吸時需提高警惕。2.1.7其他因非意愿妊娠和流產前后的緊張、情緒低落、生活方式改變等引起的精神心理創(chuàng)傷、情緒應激、環(huán)境變化、營養(yǎng)狀況等因素,可能影響流產后終止妊娠者下丘腦-垂體-卵巢軸功能的恢復，表現為流產后停經。2.2妊娠終止后停經的診斷除了終止妊娠后采用甾體激素，如單純孕激素避孕的女性，早期妊娠終止后停經，臨床上應該積極進行相關檢查，找出原因，進行必要的治療。2.2.1病史本次妊娠情況（孕周、胚胎發(fā)育情況等）、終止妊娠方式（手術、藥物流產）、手術流產術中和術后情況、藥物流產妊娠物排出與否、陰道流血、腹痛情況，流產后性生活及避孕情況，既往月經史、生育史及家族史等、精神心理創(chuàng)傷、情緒應激、環(huán)境變化、營養(yǎng)狀況等因素,以及早孕反應、溢乳等伴隨癥狀。2.2.2體格檢查及婦科檢查全身一般情況、有無溢乳等。婦科檢查可以了解子宮大小、質地、活動度、是否有壓痛,雙附件區(qū)是否捫及包塊、包塊邊界是否清楚及有無壓痛等。2.2.3輔助檢查結合病史、體格檢查,對終止妊娠后停經的病因有初步了解后，通過有選擇的輔助檢查幫助明確診斷。①妊娠試驗：血ghCG檢測可幫助判斷流產后停經是否與再次妊娠、妊娠物殘留、滋養(yǎng)細胞疾病等妊娠相關的因素有關。②B超檢查:超聲檢查有助于了解子宮大小、宮腔內外有無占位、子宮內膜厚度及內膜連續(xù)性、卵巢大小及卵泡數目等情況。妊娠物殘留可見宮內占位；漏吸或再次妊娠者可見宮內孕囊;宮腔粘連者可能有內膜連續(xù)性中斷等影像表現;宮頸粘連者可能出現宮腔積血的影像表現。③激素水平測定:雌二醇(E2)、孕酮(P)、FSH、LH、催乳素(PRL)和促甲狀腺激素(TSH)的測定.血P水平幫助評估有無排卵，>9.5nmol/L(3ng/ml)提示有排卵，近期即將月經來潮;<3.2nmol/L(1ng/ml)則提示尚未恢復排卵，此時應注意E2、FSH水平,E2正常或低下而FSH>25U/L，提示卵巢功能減退,E2、FSH正常水平提示卵巢功能在恢復，但是尚無排卵。血清PRL>1.14nmol/L(25ng/ml)伴有溢乳者,可考慮為高催乳素血癥,PRL、TSH同時升高提示甲狀腺功能減退。對于疑有PCOS者需測定雄激素水平(睪酮、游離睪酮指數等);疑有胰島素抵抗者應檢測胰島素及血糖水平，以確定治療方案。④宮腔鏡檢查:能在直視下全面了解宮腔形態(tài)、子宮內膜分布及損傷程度，是準確診斷IUA的首選方法。能評估粘連的性質、部位、程度和范圍,并進行粘連評分,為預后提供參考依據。對于可疑子宮頸、宮腔粘連病例，在無宮腔鏡檢查條件時,可選擇子宮輸卵管造影和宮腔聲學造影檢查。2.2.4功能性試驗對于終止妊娠后停經患者，在排除妊娠相關因素后可嘗試功能性試驗，包括孕激素試驗和雌孕激素序貫試驗,如病史及輔助檢查已明確為宮頸或宮腔粘連引起停經，可省略此方案。①孕激素試驗:采用微粒化黃體酮(200?300mg/d)、地屈孕酮(20mg/d)或醋酸甲羥孕酮(6?10mg/d),連續(xù)服用10d。停藥后出現撤藥性出血(孕激素試驗陽性)，提示子宮內膜已受一定水平雌激素影響，停經系無排卵所致;停藥后無撤藥性出血(孕激素試驗陰性)，可能存在內源性雌激素水平低下，或子宮因素引起的停經，應進一步行雌孕激素序貫試驗。②雌孕激素序貫試驗:服用雌激素如戊酸雌二醇(2?4mg/d)或結合雌激素(0.625?1.25mg/d),連續(xù)服用20d，后10d加用孕激素如地屈孕酮(20mg/d)或醋酸甲羥孕酮(6?10mg/d),停藥后發(fā)生撤藥性出血(雌孕激素序貫試驗陽性)，提示子宮內膜功能正常,停經原因是體內雌激素水平低下所致，應進一步尋找病因；若停藥后無撤藥性出血(雌孕激素序貫試驗陰性)，則提示子宮內膜被破壞、或子宮腔/宮頸粘連等子宮因素引起的停經,建議行宮腔鏡診治。2.3妊娠終止后停經的治療明確終止妊娠后停經的病因后，針對病因及終止妊娠者情況選擇治療方案。2.3.1妊娠組織殘留明確診斷后根據血ghCG值、超聲檢查結果選擇行手術或藥物治療。對于漏吸、吸宮不全、不全流產選擇行清宮術時，應充分了解病史后分析原因,針對子宮畸形、位置異常、操作者不熟練等情況，可在超聲引導下或者宮腔直視下進行清宮手術。對于異位妊娠、剖宮產瘢痕妊娠等情況，按相應診療常規(guī)處理。2.3.2子宮內膜損傷①宮頸粘連:可行子宮頸擴張術，為了避免盲視下分離粘連過程中子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，可在超聲監(jiān)視下進行手術。②宮腔粘連:無臨床癥狀且無生育要求，不建議手術治療;對于有生育要求的患者，宮腔鏡宮腔粘連分離術(TCRA)可作為首選治療手段[13]OTCRA的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復宮腔解剖學形態(tài)，有效保護殘留子宮內膜,以達到恢復宮腔解剖學形態(tài)及宮腔容積;治療停經、疼痛、不孕等相關癥狀;預防再粘連形成;促進子宮內膜再生修復,恢復生育能力的目的O③子宮內膜薄:對于多次人工流產史、孕前有宮腔粘連手術史,以及其他宮腔手術史者，由于反復手術,損傷子宮內膜基底層，內膜修復延遲甚至無法修復，出現子宮內膜瘢痕化，從而發(fā)生術后停經o這類患者激素水平正常，需要耐心等待1~2周，或者采用雌孕激素序貫治療刺激內膜修復。2.3.3針對疾病病理生理紊亂的內分泌治療根據停經的病因及機制，以及患者年齡等個體因素，選擇內分泌藥物治療以糾正體內激素水平紊亂，從而達到治療的目的。①對于低性激素患者采用雌孕激素序貫治療。②對于有高雄激素血癥臨床或生化表現的PCOS患者,可選擇具有抗雄作用的短效復方口服避孕藥治療;對于合并胰島素抵抗的PCOS患者，建議改變生活方式(控制飲食和有氧運動)的同時，服用胰島素增敏劑二甲雙胍(1000?1500mg/d)治療,因為消化道不適,建議從低劑量(500mg/d)開始服用，每周遞增劑量到治療劑量［14］。③其他:高催乳素血癥采用漠隱亭治療，從1.25mg/d開始逐步增量至每日5?7.5mg/d,根據治療后血催乳素變化情況，每2~4周逐步減量直至停藥或至維持量;較大的垂體腫瘤需手術治療［15］;甲狀腺功能亢進或甲減采用藥物治療。2.3.4再次妊娠根據妊娠者意愿選擇治療方案。警惕宮內宮外同時妊娠及異位妊娠的可能。2.3.5其他如對神經、精神應激起因的患者進行有效的心理疏導;對于葡萄胎或滋養(yǎng)細胞腫瘤患者按照相應的診療常規(guī)治療。2.4妊娠終止后停經的診療思路針對早期妊娠終止后停經者，首先應該檢測血P-hCG和B超檢查,排除流產不全的妊娠組織殘留或再次妊娠。若B超提示宮內占位且P-hCG高于正常水平，建議根據實際情況選擇藥物治療或再次清宮或8超監(jiān)測下清宮，妊娠物位于宮角或子宮發(fā)育異常者，建議采用宮腔直視下去除妊娠組織;若宮內未見占位,觀察血P-hCG下降情況，同時需排除宮外占位，如異位妊娠需行相應治療,P-hCG正常且B超未見宮內占位,應該考慮內分泌或宮腔問題。根據以往有無月經紊亂病史選擇檢測激素水平或孕激素試驗，若以往月經規(guī)律，建議給予足量黃體酮或地屈孕酮口服10d，觀察有無撤退性出血，若無撤退性出血，可以采取雌孕激素序貫治療，或者檢測激素水平后予以治療。若激素檢測時孕激素水平>3ng/ml，表明妊娠終止者已經恢復排卵，可以等待月經來潮，暫時不予處理;如兩周后仍無月經來潮，或者足量雌孕激素序貫治療無撤退性出血時，應考慮系子宮內膜損傷所致停經，建議行宮腔鏡檢查，了解宮內膜情況及有無宮腔粘連,予以相應處理。若以往有月經紊亂、高催乳素血癥或PCOS等病史，建議先檢測激素水平，根據激素狀況采用相應的治療方案。隨著超聲診斷技術的提高及三維立體超聲的廣泛應用，可早期發(fā)現與月經周期不符的子宮內膜過薄、宮頸宮腔粘連，應盡早予以相應處理。見圖1。3預防進行妊娠終止手術前應全面評估受術者病史并通過婦科檢查及輔助檢查評估妊娠情況;術中嚴格無菌操作;采用B超引導/宮腔直視下手術，以增加手術操作的準確性，減少妊娠組織殘留、子宮內膜損傷的發(fā)生;做好流產后高效避孕措施的落實,避免反復流產的發(fā)生［16-18］。早期妊娠終止后停經診療流程的專家共識再次妊娠混吸不全異怔妊娠觀察，雕訪

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