心臟性猝死一級預防課件

心臟性猝死的一級預防一級預防:大家的觀念“一級預防”在國內開展還不成熟–

“太貴了,病人不接受”!!

病人對此不接受(“沒感覺”,“還沒發(fā)過”)

在當前的環(huán)境下,對醫(yī)生不利的(“病人會有誤解”)“我會同病人談的.在病歷上記錄”(“我沒責任”)我們接受了沒有?但我們就放棄ICD的一級預防了嗎???SCD的病因80%

CAD15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級二級預防一級預防ICD大型臨床試驗DEFINITE心衰高危心梗后高危1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%一級預防結果27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級預防應用死亡率下降超過二級預防13,42576比較一、二級預防的結果54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3YearsICD適應證指南2002年10月ACC/AHA/NASPE心臟驟停歸因于VT或VF而非因一過性或可逆性原因引起自發(fā)性持續(xù)性VT有器質性心臟病不明原因的暈厥EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT，而藥物治療無效或不能耐受ICD適應證I類AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊登記標準,Link研究1非持續(xù)性VT伴:冠心病陳舊性心肌梗死左室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT (不能被I類抗心律失常藥物所抑制)自發(fā)性持續(xù)性VT無器質性心臟病不能耐受其他治療ICD適應證I類MADITAVIDCIDS心臟驟停

推測是由于VF所致由于身體的其他原因不能進行EP檢查在等待心臟移植術時，有歸因于持續(xù)性VT的嚴重癥狀（如暈厥）有致命性室性心律失常高危的家族性或遺傳性疾病長QT綜合征（LQTS）肥厚性心肌?。℉CM）ICD適應證IIb類2005年ACC/AHA心力衰竭指南

ICD治療建議現在或以前有HF癥狀，LVEF降低心臟驟停，室顫或血液動力學不穩(wěn)定的室性心動過速NYHAII或III級，LVEF

30%缺血性心肌病心梗后40天進行長期優(yōu)化的藥物治療NYHAII或III級，LVEF

30%非缺血性心肌病進行長期優(yōu)化的藥物治療預計生存期>1年AVID

CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITEI類：2005年ACC/AHA心力衰竭指南

ICD治療建議IIa類NYHAII或III級，LVEF30%-35%進行長期優(yōu)化的藥物治療預計生存期>1年NYHAI級，LVEF

30%缺血性心肌病心梗后40天進行長期優(yōu)化的藥物治療預計生存期>1年SCD-HeFTDEFINITEMADITMADIT-IIMUSTT四個危險因素四大危險因素

頻發(fā)早搏

非持續(xù)性室速癥狀:暈厥前兆或暈厥低EF

一級預防的病人(包括心梗后,裝過支架,和/或心衰并EF低病人)SCD風險中室早和左室功能不全的作用–GISSI-2TrialPatientswithout

LVDysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.Patientswith

LVDysfunctionNoPVBs

1-10PVBs/h

>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86四個危險因素四大危險因素

頻發(fā)早搏

非持續(xù)性室速癥狀:暈厥前兆或暈厥低EF非持續(xù)性室速其實是連續(xù)的幾個早搏對早搏的關注和非持續(xù)性室速是相關的四個危險因素四大危險因素

頻發(fā)早搏非持續(xù)性室速

癥狀:暈厥前兆或暈厥

低EF心臟驟停歸因于VT或VF而非因一過性或可逆性原因引起自發(fā)性持續(xù)性VT有器質性心臟病不明原因的暈厥EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT，而藥物治療無效或不能耐受2002ACC/AHAICD適應證I類AVID,CASH,CIDSCIDSandAVIDRegistrySub-studies四個危險因素四大危險因素

頻發(fā)早搏非持續(xù)性室速癥狀:暈厥前兆或暈厥

低EF(如低于20%?)病例一患者,男,77歲,干部２００６年１１月１４日突發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛4小時急診入院ECG:I,avL,V2-V6導聯ＳＴ段弓背向上,II,III,avf導聯ＳＴ段下移，ＶＫ－ＭＢ１０Ｕ／Ｌ．診斷急性心梗．急診行ＰＴＣＡ手術．術后正規(guī)藥物治療術后反復呼吸困難，胸悶，有濕羅音，考慮有左心衰．１２月２５日，超聲ＥＦ２８％（辛普森法）節(jié)段性室壁運動異常，左室功能異常

2007年1月16日經強化抗心衰治療，心功能逐步穩(wěn)定，病情平穩(wěn)，心功能II級該患者是否ICD適應癥？下一步如何治療?該患者符合2005年ACC/AHAICDI類適應癥

2007年2月28日植入MDT7230ICD(一級預防)

該患者符合2005年ACC/AHAICDIIA類適應癥

2007/3/22植入MDT7230ICD(一級預防)患者術前為持續(xù)性房顫,ICD手術過程中除顫后成竇性心律.2007-3-29晨患者訴被電擊一次.當天隨訪發(fā)現從前一天傍晚開始有7次VT(患者感昨日開始感心悸),一次VT轉VF放電的記錄,經分析為AF復發(fā)后,心室率(170次/分)過快導致的誤識別和誤放電.將Wavelet由Monitor改為On,Stability30ms.并已建議醫(yī)生加用卡維地洛等藥物.病例三患者男57歲1998年2月馬凡氏綜合征，升主動脈瘤樣擴張，主動脈瓣關閉不全在上海行主動脈瓣置換術，術前超聲心動圖示左室心肌明顯肥厚，室間隔26mm，LVWP22mm，LVED48mm,LVEF46%，流出道無梗阻2007年3月12日因發(fā)作性心慌，胸悶，呼吸困難，瀕死感入院，入院心電監(jiān)護示陣發(fā)性房顫，頻發(fā)室性早搏，短陣室速，心臟超聲心動圖示左室心肌明顯肥厚，室間隔22mm，LVWP20mm，LVED58mm,LVEF41%，流出道無梗阻，電解質等檢查均正常i病程中無暈厥，黑朦。家族中無猝死病史.

診斷：為肥厚性心肌病，左心功能不全，陣發(fā)性房顫，非持久性室速入院后給用抗心衰和可達龍治療，治療中出現竇