慢性疾病的免疫預(yù)防及控制課件

慢性病人的肺炎球菌性疾病與流感的免疫預(yù)防目錄慢性病流行狀況肺炎球菌性疾病流行和肺炎疫苗接種流感流行情況和流感疫苗接種快速城鎮(zhèn)化社會(huì)決定因素對(duì)慢性病的影響29748元381元快速工業(yè)化人均GDP1978年2010年快速老齡化快速城鎮(zhèn)化18%50%55%1978年2010年2015年2000年2010年10.33%13.26%帶來生活方式的快速轉(zhuǎn)變2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡專率（1/10萬）慢性?。何覈饕滤涝蛭覈嫶蟮穆圆「呶Ｈ巳褐袊难懿?bào)告2010人數(shù)（億）人口老齡化趨勢(shì)在中國11個(gè)省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水平。其中的大多數(shù)省/城市位于東海岸地區(qū)。這對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)將是一種日益增重的負(fù)擔(dān)煙草暴露、空氣污染數(shù)據(jù)來源：2004、2007、2010中國慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)現(xiàn)在吸煙率現(xiàn)在每日吸煙率現(xiàn)在吸煙率現(xiàn)在每日吸煙率現(xiàn)在吸煙率現(xiàn)在每日吸煙率2010年男性居民現(xiàn)在吸煙率較2007年下降了7%，男性現(xiàn)在每日吸煙率下降了4%。男性吸煙者戒煙率和成功戒煙率呈緩慢上升總計(jì)男女(死亡率按2000年世界人口年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)化)

我國腦血管疾病死亡率在所列國家中最高，比歐美國家高4-5倍，比日本高3.5倍;我國惡性腫瘤死亡水平接近美國、英國、法國，高于日本、澳大利亞、印度和泰國；我國呼吸系統(tǒng)疾病死亡水平高于各國;我國心臟病死亡率水平低于印度，接近美國和英國，明顯高于日本、法國、澳大利亞和泰國。國家總計(jì)腦血管病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病心臟病損傷中毒消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病圍生期疾病傳染病和寄生蟲病中國661.5149.4139.5110.3100.162.017.911.59.1-14.2美國543.531.9134.438.6123.546.820.624.712.17.316.0日本364.345.0119.216.038.239.415.17.57.70.58.2英國516.843.7142.734.4106.025.625.89.36.75.75.1法國442.928.2141.619.346.948.423.615.96.43.97.4澳大利亞417.033.4126.924.384.835.213.515.48.05.06.0印度1,291.5122.0108.788.8261.2116.743.325.016.157.6211.3泰國856.465.1129.269.787.573.631.450.633.611.5182.5中國與部分國家常見死因死亡率（1/10萬）“工作規(guī)劃”工作目標(biāo)（至2015年）高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%；30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作。40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。全人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)）。慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)）。營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。慢性病防控專業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。13行動(dòng)以社區(qū)為平臺(tái)以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點(diǎn)以健康檔案為手段以信息化為核心以醫(yī)改公共衛(wèi)生均等化為抓手以公立醫(yī)院改革為契機(jī)以健康城市為載體以創(chuàng)建示范區(qū)為契機(jī)以健康生活方式行動(dòng)為載體以控?zé)煘橹攸c(diǎn)以癌癥早診早治為突破口1414應(yīng)對(duì)策略與行動(dòng)主要做法制定個(gè)性化治療方案確診評(píng)價(jià)自我管理教育病情穩(wěn)定門診或住院發(fā)現(xiàn)異常高危人群/自愿篩查慢性病前期登記隨訪干預(yù)慢性病患者慢性病疑似登記指標(biāo)控制不佳，急癥、并發(fā)癥等復(fù)雜情況定期隨訪、監(jiān)測(cè)、自我管理支持教育患者管理效果評(píng)估健康人群質(zhì)控督導(dǎo)評(píng)估總結(jié)計(jì)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院疾控中心1.以社區(qū)為平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)慢性病防控有效運(yùn)轉(zhuǎn)。15應(yīng)對(duì)策略與行動(dòng)新生兒嬰幼兒學(xué)齡前兒童童年-小學(xué)生青春期-中學(xué)生青年中年老年出生信息兒童保健計(jì)劃免疫高血壓防治腫瘤防治糖尿病防治孕產(chǎn)婦保健居民健康體檢中小學(xué)生保健截止2012年1月，全國累計(jì)建檔9.82億，其中規(guī)范化電子健檔8.52億。3.以健康檔案為手段，實(shí)現(xiàn)慢性病全程管理。主要做法17應(yīng)對(duì)策略與行動(dòng)二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接種老年人和肺炎肺炎是感染相關(guān)死亡的最常見原因；USA（2005）：肺炎列死亡順位中列第6位，在老年人升至第4位50%以上的肺炎患者是≥65歲的老年人因肺炎死亡的患者89%為65歲以上的老年人；“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage”“Pneumoniaisthefriendoftheaged”

WilliamOsler189210個(gè)歐洲國家26篇研究資料，

5,961例CAP病原分布情況肺炎鏈球菌肺炎衣原體呼吸道病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌G-腸桿菌鸚鵡熱衣原體考斯克斯體金葡菌黏膜炎莫拉氏菌其他WoodheadM.Chest1998;183S-187S510152025％

肺炎鏈球菌－CAP（社區(qū)獲得性肺炎）首位致病因素％肺炎球菌是60歲以上人群社區(qū)獲得性肺炎的主要病因芬蘭>60歲人群中社區(qū)獲得性肺炎微生物學(xué)病原譜

[1a]Adaptedfrom[1]Jokinenetal.ClinInfectDis.200132(8)020406080研究對(duì)象總數(shù)(n=140)流感嗜血桿菌衣原體肺炎支原體呼吸道病毒肺炎球菌卡他莫拉菌未明原因4%13%3%12%48%3%34%我國肺炎鏈球菌性疾病的研究情況我國在18個(gè)省、市、自治區(qū)27個(gè)醫(yī)院和科研單位從病人標(biāo)本中分離到712株肺炎鏈球菌，共有42個(gè)血清型，主要流行的8個(gè)血清型依次為5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。最近研究表明：從肺炎患兒痰中分離到55株細(xì)菌，肺炎鏈球菌占21.82%；從296例化腦患兒腦脊液、硬膜下積液、血液中培養(yǎng)出104株細(xì)菌，肺炎鏈球菌占7.96%；在18例反復(fù)呼吸道感染患者中，肺炎鏈球菌陽性率為22.6%；57例化膿性中耳炎中，肺炎鏈球菌占31.7%濫用抗生素可導(dǎo)致并加速耐藥性的產(chǎn)生由于各種原因使用抗菌藥物所造成的選擇性壓力是導(dǎo)致和加速耐藥性產(chǎn)生的最主要因素，而不適當(dāng)?shù)倪x用抗菌藥、劑量不足、療程不足、藥品質(zhì)量低劣等同樣可導(dǎo)致并加速耐藥性的產(chǎn)生抗生素治療選擇性壓力肺炎球菌耐藥汪復(fù)、張嬰元主編.實(shí)用抗感染治療學(xué),2004版肺炎球菌多重耐藥率可高達(dá)88%以上

耐藥模式四地(n=279)北京(n=63)上海(n=65)廣州(n=61)深圳(n=90)青/呋/紅134(48.0)16(25.4)42(64.6)30(49.2)46(51.1)紅35(12.5)14(22.2)4(6.2)6(9.8)11(12.2)青/呋/紅/曲30(10.8)5(7.9)2(3.1)12(19.7)11(12.2)青/呋/紅/曲/亞19(6.8)13(20.6)1(1.5)3(4.9)2(2.2)青/紅16(5.7)6(9.5)4(6.2)1(1.6)5(5.6)青/呋/紅/亞15(5.4)6(9.5)1(1.5)5(8.2)3(3.3)青/呋/紅/曲/阿9(3.2)1(1.6)3(4.6)3(4.9)2(2.2)青/呋/紅/曲/阿/亞8(2.9)04(6.2)1(1.6)3(3.3)其他(8種)13(4.7)2(3.2)4(6.2)07(7.8)多重耐藥*224(80.3)42(66.7)57(87.7)54(88.5)71(78.9)抗菌藥物簡(jiǎn)寫:青=青霉素;阿=阿莫西林;呋=頭孢呋辛;曲=頭孢曲松;紅=紅霉素;亞=亞胺培南。*多重耐藥：同時(shí)對(duì)3種或以上抗菌藥物不敏感，抗菌藥物包括：青霉素類(包括阿莫西林)、頭孢菌素類、紅霉素、萬古霉素、氧氟沙星、亞胺培南。姚開虎等.中國當(dāng)代兒科雜志2008;10(3):275-279不同地區(qū)肺炎球菌的耐藥模式及多重耐藥狀況株(%)在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的美國CDC應(yīng)用14年全國監(jiān)測(cè)調(diào)查資料表明，肺炎球菌多糖疫苗對(duì)老年人和有潛在疾病的人預(yù)防侵襲性肺炎球菌疾病有效果(美國,1978-92)[1a]Graphadaptedfrom[1]Butleretal.JAMA,1993;270(15)

0102030405060708090100潛在疾病(在接種組./未接種組的分離菌株數(shù).)

效果(%)糖尿病(9/122)解剖性無脾(89/23)冠狀動(dòng)脈血管疾病(15/73)

充血性心力衰竭(20/96)肺部疾病(50/186)

≥65歲有I免疫功能正常的人群

(70/373)95%CI:50-95%84%95%CI:14-95%77%95%CI:23-90%73%95%CI:17-88%69%95%CI:26-83%65%95%CI:57-85%75%疫苗效果并未隨接種時(shí)間的延長(zhǎng)而降低:5-8年后71%;≥9年后80%[1b]注：資料為接種14價(jià)或23價(jià)肺炎疫苗的病例.接種23價(jià)肺炎疫苗總的效果60％最新臨床研究：

“老年人群接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗第1劑和第2劑后抗體持續(xù)10年”MusherDM,etal.Antibodypersistencetenyearsafterfirstandseconddosesof23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine,andimmunogenicityandsafetyofsecondandthirddosesinolderadults.HumVaccine.2011;7(9):919-28.該研究于2011年9月發(fā)表在《HumanVaccine》上，題為:“老年人群接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗第1劑和第2劑后抗體持續(xù)10年，及接種第2劑和第3劑的免疫原性和安全性”接種第1劑PPV23，抗體水平可持續(xù)10年MusherDM,etal.Antibodypersistencetenyearsafterfirstandseconddosesof23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine,andimmunogenicityandsafetyofsecondandthirddosesinolderadults.HumVaccine.2011;7(9):919-28.接種第1劑PPV23后，10年中抗體水平持續(xù)高于接種前水平*8種血清型包括：3、4、6B、8、9v、12F、14和23F≥65歲老人接種疫苗對(duì)預(yù)防肺炎球菌性菌血癥是節(jié)約成本的(美國)老人接種疫苗預(yù)防肺炎球菌菌血癥的成本效用分析

(社會(huì)角度)

[1a]:老年人接種肺炎球菌疫苗增加的成本效果比(ICER)和質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)，1993年美元價(jià)格年齡組增加的成本獲得的增加的質(zhì)量調(diào)整生存日期ICER≥85-8.58+0.58節(jié)約成本75-84-10.91+0.97節(jié)約成本65-74-6.68+1.48節(jié)約成本

所有≥65歲-8.27+1.21節(jié)約成本[1]Sisketal.JAMA,1997;278(16)僅在預(yù)防菌血癥方面，這些結(jié)果強(qiáng)烈支持目前美國老年人接種肺炎球菌疫苗的建議注：如果肺炎球菌疫苗的效果包括對(duì)非菌血癥性肺炎球菌肺炎和對(duì)非住院肺炎在內(nèi)，節(jié)約的成本會(huì)更大.[1b]10個(gè)歐洲國家中，65歲以上老年人接種肺炎球菌疫苗非常具有成本效果

[1a]這些結(jié)果支持在西歐等國家，對(duì)老年人廣泛接種肺炎球菌疫苗

[1a]歐洲老年人接種肺炎球菌疫苗預(yù)防IPD有成本效果(10個(gè)國家)…0100,000成本效果比(CER)/QALY(€)>65歲人群接種肺炎球菌疫苗的成本效果比(CER)發(fā)病率=50/100,000病死率=20%5,00010,00020,00015,000無成本效果

[2]中等程度的成本效果可接受的成本效果BelgiumDenmarkEnglandFranceGermanyItalyNetherlandScotlandSpainSweden &Wales22,8479,23917,44417.22817.093歐洲10個(gè)國家與流感疫苗接種同時(shí)進(jìn)行的肺炎球菌疫苗接種預(yù)防IPD的成本效果分析

[1a]Adaptedfrom:[1]Eversetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2007;26(8)[2]Amentetal.ClinInfectDis,2000;31(2)16,54413.74013.92012.02723,657中國肺炎球菌疫苗目前我國使用疫苗種類：23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗2010年1-10月疫苗接種報(bào)告情況：23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗1,762,692劑次7價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗235,037劑次三、流感的流行及疫苗接種中國流感的季節(jié)性兩種流行模式：北方冬季流行高峰：溫帶模式南方全年流行：亞熱帶和熱帶模式ShuYLetal.EmergInfectDis2010流感活動(dòng)情況-全國554家哨點(diǎn)醫(yī)院ILI監(jiān)測(cè)南方省份北方省份流感病原學(xué)監(jiān)測(cè)南方省份北方省份流感疾病負(fù)擔(dān)：僅是冰山一角流感慢性病惡化繼發(fā)感染其它-痛苦不堪-缺課或缺勤-就醫(yī)-使用抗生素-住院-死亡中國南北方城市的季節(jié)性流感相關(guān)超額死亡2003-2008年，流感相關(guān)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病超額死亡率：北方城市：12.4/10萬(范圍:7.4-22.2)南方城市：8.8/10萬(范圍:5.5-13.6)超額死亡率與西方國家和亞熱帶、熱帶地區(qū)類似>86%的死亡發(fā)生在65歲以上人群期間，B型流感對(duì)死亡影響最大FengLuzhaoetal.BullWorldHealthOrgan2012.荊州2010年4月-2011年3月實(shí)驗(yàn)室確診流感住院率估計(jì)中國CDC,未發(fā)表數(shù)據(jù).中國的流感疫苗接種情況中國市場(chǎng)共17家流感疫苗廠家供應(yīng)過三價(jià)滅活流感疫苗(TIV)（目前14家供應(yīng)）5家跨國公司（4家供應(yīng)）12家國內(nèi)公司（10家供應(yīng)）2009年最大生產(chǎn)能力為1.263億人份裂解和亞單位TIV采用WHO推薦的北半球疫苗成分42流感疫苗市場(chǎng)自2002年顯著增長(zhǎng)，但似乎受環(huán)境因素推動(dòng)2003SARS2005AvianfluthreatSource:NetsalesafterdeductionofreturnsWithnoexternaldrivers,theaveragegrowthisestimatedat~10%peryear…BJoutbreak-7%2004-5至2008-9季節(jié)流感疫苗的供應(yīng)和銷售TIV每年供應(yīng)量穩(wěn)步增長(zhǎng)：從1690萬劑增加至3250萬劑TIV實(shí)際銷售率為75%：25%的疫苗返回公司銷毀國內(nèi)廠家供應(yīng)68%的TIV2008-9年度，共銷售2500萬劑TIV，疫苗覆蓋率僅為1.9%44FengLetal.Vaccine20102004-5至2008-9年度各省流感疫苗銷量與收入水平西南省份＜5劑/1000人至北京108劑/1000人在2007-8年度，北京、四川、新疆、貴州、寧夏，其銷售率顯著增高TIV年均銷售量與各省人均GDP正相關(guān)上海和陜西例外45中國季節(jié)性流感疫苗推薦時(shí)間表2003200520072008200920102011…衛(wèi)生部:中國流行性感冒疫苗預(yù)防接種指導(dǎo)意見(試行)衛(wèi)生部:中國流行性感冒疫苗預(yù)防接種指導(dǎo)意見中國CDC:流感預(yù)防控制技術(shù)指導(dǎo)意見/流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指導(dǎo)意見

……46中國季節(jié)性流感免疫策略未納入計(jì)劃免疫：自愿和自費(fèi)個(gè)別地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助或醫(yī)保政策北京：2007年開始，免費(fèi)為≥60歲老人和學(xué)生接種克拉瑪依：2008年開始免費(fèi)為≥60歲老人和3-7歲兒童接種上海：為保障世博會(huì)，2009-10年季節(jié)為高危人群（≥60歲老人）、學(xué)生和公共服務(wù)人員（醫(yī)務(wù)工作者）免費(fèi)接種西安、珠海、蘇州、昌吉等地：納入到醫(yī)療保險(xiǎn)中……2012-13年度疫苗類型、抗原組份疫苗類型：滅活疫苗裂解疫苗：≥6月齡亞單位疫苗：≥6月齡WHO推薦的2012-2013年度北半球流感疫苗組份A/California/7/2009(H1N1)類似株A/Victoria/361/2011(H3N2)類似株，代替A/Perth/16/2009B/Wisconsin/1/2010（Yamagata系）類似株，代替B/Brisbane/60/2008（Victory系）疫苗劑型嬰幼兒劑型：含每種組份7.5μg血凝素，6－35月齡嬰幼兒成人劑型：含每種組份15μg血凝素，成人和≥36月齡兒童建議優(yōu)先接種人群原則上，接種單位應(yīng)為≥6月齡所有愿意接種疫苗的人提供免疫服務(wù)優(yōu)先推薦患流感后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，以及有較大機(jī)會(huì)將流感病毒傳播給高危人群的人員接種2012-2013年度流感疫苗接種劑次6月齡-8歲兒童接種過≥2劑的季節(jié)性流感疫苗，且2010-2011年度以來接種過≥1劑或接種過甲型H1N1流感疫苗，本年度僅需接種1劑。其他6月齡-8歲兒童，建議接種2劑，間隔≥4周8歲以上兒童和成人僅需接種1劑患流感后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的人群孕婦及計(jì)劃在流感季節(jié)懷孕的婦女5歲及以下兒童，尤其是2歲及以下的嬰幼兒60歲及以上老年人心血管疾?。ǔ哐獕海⒙院粑到y(tǒng)疾病、肝腎功能不全、血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉功能障礙、代謝?。òㄌ悄虿。┑嚷圆』颊呋加忻庖咭种萍膊』蛎庖吖δ艿拖碌某扇撕蛢和òㄋ幬锘騂IV感染引起的免疫抑制）18歲以下青少年長(zhǎng)期接受阿司匹林治療者長(zhǎng)期居住在養(yǎng)老院和慢性病康復(fù)機(jī)構(gòu)的人員51有較大機(jī)會(huì)將流感病毒傳播給

高危人群的人員養(yǎng)老院和慢性病康復(fù)機(jī)構(gòu)的工作人員上述流感高