角膜疾病課件

角膜病

概述解剖生理功能病因病理臨床表現(xiàn)病變特點黑睛病的治療注意事項分述一、解剖部位三、病因病理

1西醫(yī)病因病理：角膜病以角膜炎發(fā)病率最高。病因:①感染（各種病原體）②內(nèi)源性（某些全身病）③局部蔓延(臨近組織病變)

病理：局限性角膜浸潤（不留瘢痕）—角膜潰瘍（角膜瘢痕）—角膜穿孔（角膜全瘺）—全眼球炎（失明）2中醫(yī)病因病機(jī):1外感六淫2肝膽風(fēng)熱3肝膽實火4肝膽濕熱5肝陰不足五、角膜病的治療

1.病因治療：針對不同病原微生物選藥

抗細(xì)菌：妥布霉素、喹諾酮類、慶大霉素等

抗病毒：滴寧、阿糖胞苷、無環(huán)鳥苷等

抗真菌：咪唑類、二性霉素用藥途徑：滴眼、另加結(jié)膜下注射，必要時全身用藥感染性者禁用或慎用皮質(zhì)類固醇2.輔助治療重癥潰瘍用阿托品散瞳（減少虹膜炎癥反應(yīng)和后粘連）；熱敷：增加血循環(huán)；患眼包扎：減少光線及眼瞼活動刺激。降眼壓:近穿孔的潰瘍，口服降眼壓藥物；醋氮酰胺250mg，bid；減少角膜膠原崩解：0.3~2.5%EDTA及2%乙酰半胱氨酸；促進(jìn)潰瘍修復(fù)：素高捷療（小牛血清制劑）、貝復(fù)舒（β-成纖維細(xì)胞生長因子）等潰瘍燒灼：重癥及慢性者可表麻下用5%碘酊或5%三氯乙酸燒灼，燒后立即用生理鹽水沖洗。4.中醫(yī)治療早期——祛風(fēng)清熱中期——清肝瀉火，通腑瀉熱，清熱利濕后期——退翳明目在治療黑睛疾病中，張氏自制了風(fēng)輪主方。風(fēng)輪主方草玄參，銀柏茺蔚三七粉，聚星木賊丹谷精，花陷首烏歸翹神，凝脂羚羊穿山甲，濕翳再加薏苡仁，疳積上目焦三仙，蟹睛黃芪芩連軍，黃液上沖決石明，混睛膏知生地銀。六、注意事項

重止痛早治療暢情志調(diào)飲食慎起居防便秘不過寒（苦寒）

第一節(jié)

細(xì)菌性角膜炎

臨床上細(xì)菌性角膜炎包括匐行性角膜潰瘍和綠膿桿菌性角膜潰瘍。中醫(yī)根據(jù)角膜潰瘍狀如凝脂，稱本病為“凝脂翳”。并發(fā)癥有“黃液上沖”和“蟹睛”兩種。二、病因病理1西醫(yī)病因病理：革蘭氏陽性菌（三多）：多夏秋季發(fā)病，農(nóng)民多見，多有外傷史。綠膿桿菌性：在30℃～37℃溫度中易于繁殖，毒力很強(qiáng)，分布較廣。在熒光素滴眼液、器械液、角膜接觸鏡清潔液等臨床及液中可生存，易引起醫(yī)源性感染。三、臨床表現(xiàn)起病急，疼痛劇烈（眼痛、頭痛），角膜刺激癥狀較重，視力明顯下降，伴膿性分泌物。查：眼瞼紅腫痙攣，睫狀充血或混合充血，外傷處上皮潰瘍，其下有灰黃色浸潤灶，邊界模糊。浸潤可迅速擴(kuò)大，組織壞死脫落，形成潰瘍。

⑴革蘭氏陽性菌角膜潰瘍典型表現(xiàn)

(又稱前房積膿性角膜潰瘍)

1常發(fā)生于已受損的角膜，

2

圓形或橢圓性局灶性病灶，伴有邊界明顯灰白基質(zhì)浸潤，潰瘍邊緣呈潛行浸潤，3無菌性前房積膿

細(xì)菌毒素刺激引起虹睫炎引起。4易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥——角膜穿孔四、治療1

原則：高濃度抗生素聯(lián)合應(yīng)用。合用其他治療藥物。2

藥物：初診廣譜抗生素，之后調(diào)整為敏感抗生素頭孢唑林+氟喹諾酮類（沙星）——廣譜G+首選頭孢霉素——頭孢唑林；其他：泰利必妥、妥布霉素、慶大霉素、新霉素、青霉素、鏈霉素等G-首選氨基甙類——妥布霉素；其他：0.1%多粘菌素B及粘菌素、鏈霉素、慶大霉素、菌必治鏈球菌屬，淋球菌屬——首選青霉素G；嚴(yán)重的難治性細(xì)菌性角膜炎的二線藥——萬古霉素（能很好殺滅G+球菌）。

3其他方法

球結(jié)膜下注射擴(kuò)瞳抑制潰瘍形成酌情局部燒灼

4手術(shù)五、預(yù)防預(yù)防眼外傷，防止醫(yī)源性感染。

第二節(jié)

單皰病毒性角膜炎一、概念由單純皰疹病毒感染引起。是一種常見的致盲性眼病。容易復(fù)發(fā)。多見于30歲左右青年，10歲以內(nèi)，60歲以上少見，90%為單眼發(fā)病。本病屬中醫(yī)“聚星障”范疇。二、病因病理

1西醫(yī)病因病理：多由單純皰疹病毒Ⅰ型引起。原發(fā)感染多見于小兒可表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎及樹枝狀角膜炎可伴有唇部及皮膚皰疹。愈后不留瘢痕，但病毒在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏，抵抗力降低時可復(fù)發(fā)。2中醫(yī)病因病機(jī)外感發(fā)熱后正氣虛衰，風(fēng)熱邪毒乘虛襲入循經(jīng)上犯熱病傷陰、水不涵木，水虧火旺、虛火上炎飲食傷脾，濕熱內(nèi)生，熏蒸黑睛風(fēng)寒外束，陽氣不達(dá)，火郁內(nèi)困，壅結(jié)于上三、臨床表現(xiàn)及診斷要點原發(fā)單皰病毒感染

常見于幼兒，有全身發(fā)熱，耳前淋巴結(jié)腫大，唇部或皮膚皰疹有自限性，眼部表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，眼瞼皮膚皰疹，點狀或樹枝狀角膜炎。

復(fù)發(fā)單皰病毒感染

占到HSK的2/3以上，患者角膜感覺減退。癥狀疼痛、磨擦感和流淚等刺激癥狀

體征點狀渾濁→樹枝狀潰瘍→地圖狀潰瘍（通常無前房積膿）→潰瘍愈合后多留下一定程度的瘢痕和新生血管。

盤狀角膜炎是基質(zhì)和內(nèi)皮對病毒抗原的反應(yīng)引起。角膜基質(zhì)層出現(xiàn)盤狀水腫增厚并伴有后彈力層皺褶。病程2～6個月。反復(fù)發(fā)作形成新生血管及脂質(zhì)沉積。

四、治療

1原則

中西醫(yī)結(jié)合治療抑制病毒的增殖，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，消除局部病灶，防止繼發(fā)感染。2局部用藥抗病毒藥更昔洛韋、無環(huán)鳥苷、三氟胸腺嘧啶核苷、安西他濱等。其他滴寧、環(huán)胞苷、阿糖胞苷、聚肌胞、丙種球蛋白及轉(zhuǎn)移因子。盤狀角膜炎可合用皮質(zhì)類固醇、環(huán)孢霉素。中藥制劑魚腥草滴眼液等五、預(yù)防與護(hù)理1慎起居，防感冒。2量力而行，勿過勞。3對浸潤期患者忌用激素。

第三節(jié)

真菌性角膜炎一、概念是一種由真菌引起的感染性角膜病變，致盲率極高。發(fā)病前多有農(nóng)作物外傷史。病程較長，可反復(fù)發(fā)作。本病類似中醫(yī)“濕翳”范疇。二、病因病理1西醫(yī)病因病理：多發(fā)生在南方收割季節(jié)。

致病菌主要為酵母菌（包括白色念珠菌）、絲狀霉菌（包括曲霉菌、頭芽孢霉菌及鐮刀菌）等。與廣譜抗生素及皮質(zhì)類固醇廣泛應(yīng)用有關(guān)2中醫(yī)病因病機(jī)：風(fēng)濕熱邪毒乘傷侵入，熏灼黑睛而致。三、臨床表現(xiàn)1.有角膜外傷史，尤以農(nóng)作物引起者較為多見。2.起病緩，病程長，可達(dá)2個月以上，3.刺激癥狀較輕，而眼部體征嚴(yán)重，二者不相稱。4.發(fā)展緩慢的化膿性角膜潰瘍。白：浸潤和潰瘍呈灰白色干：潰瘍面干燥，壞死物硬似牙膏狀粗：潰瘍面粗糙，潰瘍邊緣不整齊星：潰瘍周圍可出現(xiàn)免疫環(huán)及衛(wèi)星灶稠：前房積液粘稠，不能移動，不形成液平面5真菌穿透力強(qiáng)

可進(jìn)入前房，侵犯虹膜和眼內(nèi)組織。繼發(fā)真菌性虹膜炎、瞳孔膜閉、青光眼、白內(nèi)障、真菌性眼內(nèi)炎。四、診斷1角膜植物外傷史2實驗室檢查發(fā)現(xiàn)真菌及菌絲?？焖僭\斷：角膜刮片染色真菌培養(yǎng)角膜組織活檢

五、治療1.治療原則

中西醫(yī)結(jié)合治療2.局部用藥

起效后堅持用藥6周！多烯類（二性霉素B、那他霉素）一線藥；咪唑類（酮康唑、咪康唑）嘧啶類（氟胞嘧啶）金褐酶素、氟康唑等也有良好療效常規(guī)用藥：氟胞嘧啶+氟康唑/二性霉素B利福平+二性霉素B3.手術(shù)治療清創(chuàng)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、穿透性角膜移植辨證論治（1）風(fēng)熱壅盛

癥狀

風(fēng)輪瘡的早期，黑睛生翳如秤星，似花瓣，狀如凝脂，像新月，若豆腐渣。

治法

疏風(fēng)清熱退翳。

方藥

新制柴連湯新制柴連芍二荊，梔芩草防龍膽通。

（2）肺火壅盛

癥狀風(fēng)輪瘡離白睛較近治法瀉肺增液。方藥抑金散抑金花粉桑地冬，沙薄防芷草桔梗（3）肝火熾盛癥狀風(fēng)輪病的重癥治法清熱瀉肝，解毒退翳方藥龍膽瀉肝湯加減

（4）肝肺熱毒熾盛癥狀風(fēng)輪病的重癥治法清肝瀉肺，解毒去障方藥韋氏紅腫翳障方紅腫翳障生地芎，枯草赤芍石決明，細(xì)辛黃芩赤石脂，白術(shù)白芷草密蒙。

（5）痰濕內(nèi)阻癥狀風(fēng)輪病纏綿難愈。治法除濕清熱。方藥

溫膽湯加減。

（6）陰虛火旺癥狀風(fēng)輪瘡后期治法滋陰降火。方藥知柏地黃湯加減（7）脾氣虛弱癥狀風(fēng)輪瘡后期翳面凹陷治法補(bǔ)中益氣，升舉清陽。方藥助陽活血湯。（8）中焦虛寒，風(fēng)寒外束

癥狀風(fēng)輪瘡反復(fù)發(fā)作。治法溫中散寒。方藥四味、八味大發(fā)散加減。（麻黃、細(xì)辛、藁本、蔓荊子、老姜）（四味+羌活、防風(fēng)、白芷、川芎）

第四節(jié)

角膜老年環(huán)

角膜周邊部基質(zhì)內(nèi)的類脂質(zhì)沉著。雙眼發(fā)病，早期混濁位于上下方，逐漸發(fā)展為環(huán)形。呈白色，寬