危重病人的強(qiáng)化胰島素治療課件

危重病人的強(qiáng)化胰島素治療

危重病患者的血糖變化危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)。有越來(lái)越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運(yùn)用于無(wú)糖尿病危重病患者,對(duì)限制器官損傷也有所幫助。應(yīng)激性高血糖無(wú)糖尿病史患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖空腹血糖≥6.9mmol/L(126mg/dl)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。胰島素的主要生理效應(yīng)介導(dǎo)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取及處置,促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成,抑制糖異生、脂肪分解。胰島素典型效應(yīng)器官是肝臟骨骼肌脂肪組織。胰島素抵抗

靶器官對(duì)胰島素反應(yīng)性降低或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平胰島素抵抗三種形式抵抗胰島素的效應(yīng)器官(靶器官)對(duì)胰島素的敏感性降低。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng),超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)。靶器官對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低,增加胰島素用量也不能達(dá)到最大效應(yīng)。靶器官對(duì)胰島素的敏感性及反應(yīng)性均降低。胰島素抵抗的測(cè)定

葡萄糖胰島素鉗夾技術(shù)測(cè)定胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝率來(lái)定量測(cè)定胰島素抵抗胰島素敏感指數(shù)(insulinsensitivityindex,ISI)

ISI為空腹血清胰島素與血糖乘積的負(fù)自然對(duì)數(shù)。釋放炎癥因子

TNF-α、IL-1、

IL-6、IL-10蛋白質(zhì)合成應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對(duì)胰島素的抵抗Miura等研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)激反應(yīng)時(shí)TNF-α顯著增高,并證實(shí)TNF-α能抑制脂肪細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)和胰島素介導(dǎo)的糖攝取,并能抑制胰島素受體自身磷酸化及受體底物-1的磷酸化。應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對(duì)胰島素的抵抗細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干擾素等已有證據(jù)表明也可以引起胰島素介導(dǎo)的受體底物-1磷酸化的降低。強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制

危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝胰島素強(qiáng)化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制應(yīng)激性高血糖患者，機(jī)體的免疫功能均有所降低，相應(yīng)感染的發(fā)生率升高，感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖，從而造成惡性循環(huán)；而胰島素強(qiáng)化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后高血糖和胰島素缺乏均對(duì)軸突的變性和功能不全有一定的作用強(qiáng)化胰島素治療能夠降低多發(fā)性神經(jīng)肌肉病發(fā)生的危險(xiǎn)性VandenBerghe等的研究亦顯示，強(qiáng)化胰島素治療患者的機(jī)械通氣的需要降低，提示盡管該結(jié)果與胰島素的使用對(duì)肌肉直接的促合成作用有關(guān)，但危重疾病的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病的發(fā)生率的降低對(duì)于該結(jié)果的作用更顯著。強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制但最近的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證明，在住院的糖尿病患者中依靠糖尿病管理隊(duì)伍嚴(yán)格管理血糖，不僅能成功地改善血糖水平，還可減少住院天數(shù)并顯著降低患者的再住院率。高血糖對(duì)危重病人炎癥免疫反應(yīng)的影響

50例膿毒癥患者隨機(jī)分為嚴(yán)格控制血糖（血糖4.4～6.1)常規(guī)治療組(血糖10.0～11.1mmol/L）結(jié)果嚴(yán)格控制血糖組體溫異常持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間均顯著縮短，單核細(xì)胞HLA-DR的恢復(fù)較常規(guī)治療組更快，提示用嚴(yán)格控制血糖能改善病人的預(yù)后，其機(jī)理可能與改善免疫抑制關(guān)。

VandenBerghe等通過(guò)試驗(yàn)提出,對(duì)于危重病患者應(yīng)用胰島素滴定法經(jīng)靜脈將患者血糖24ｈ維持在正常水平(<6.1mmol/Ｌ)，可減少其并發(fā)癥及死亡率。強(qiáng)化胰島素的作用閆春良,趙呈恩報(bào)道：常規(guī)治療組的治療時(shí)間延長(zhǎng),療效不滿意,死亡人數(shù)達(dá)7例(P＜0.01),明顯高于強(qiáng)化治療組,但住院天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮與并發(fā)癥較多及嚴(yán)重程度有關(guān)。強(qiáng)化治療組血糖控制在良好水平,及時(shí)糾正了糖代謝紊亂,有利地恢復(fù)了機(jī)體的正常防御免疫系統(tǒng),死亡率降低。強(qiáng)化胰島素的作用林瑞云,戴建偉研究通過(guò)對(duì)危重病患者行強(qiáng)化胰島素治療,以觀察其臨床療效認(rèn)為，結(jié)果顯示,強(qiáng)化胰島素治療組靜滴胰島素天數(shù)、出現(xiàn)死亡天數(shù)、使用抗生素天數(shù)、入?。桑茫仗鞌?shù)、院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)(率)、死亡例數(shù)(率)均較對(duì)照組明顯降低(P＜0.05)?！吨袊?guó)急診醫(yī)學(xué)》2005年第25卷第5期

組別靜滴胰島素天數(shù)（d）使用抗生素天數(shù)（d）入住ICU天數(shù)（d）出現(xiàn)死亡天數(shù)（d）院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)（%）死亡例數(shù)（%）治療組10.0±2.814.5±3.411.0±4.611.3±2.25（16.7）4（13.3）對(duì)照組15.3±3.622.3±5.818.8±3.87.5±2.814（46.713（43.3）P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05＜0.01（林瑞云戴建偉汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）治療組與對(duì)照組治療后療效情況比較ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南二、血糖監(jiān)測(cè)

對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次；對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖檢測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整

血

糖胰島素