圍手術(shù)期糖尿病治療課件

糖尿病

圍手術(shù)期處理一、概述（—）糖尿病的患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者25%—50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%—15%為糖尿?。ǘ┨悄虿』颊呤中g(shù)，血糖控制不好會引起代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差手術(shù)復雜性增加、并發(fā)癥增多、風險加大住院期延長、死亡率增高2.應激的其它影響

VIP、PRL、血管加壓素等水平升高巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子白介素-1（內(nèi)源性致熱原）→刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白，刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子，釋放白介素-2、干擾素等腫瘤壞死因子（中毒性休克表現(xiàn)）→低血壓、代酸、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等3.應激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10%～15%，有感染者可增加20%～45%，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生而糖尿病患者缺少糖原儲備，易導致能量供給不足三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易于急腹癥混淆老年糖尿病患者急腹癥時體征可不明顯，因而延誤診治（二）、糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病患者的1.5倍，突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口和切口不愈合免疫功能下降引起感染（全身、局部）微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃輕癱、尿潴留、低體溫、低血壓大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深靜脈血栓四、術(shù)前處理（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別，麻醉方式等制定合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）：0.5～1小時完成；局部麻醉；不需要禁食；無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）：1小時以上；椎管或全身麻醉；需要禁食；胃腸道或非無菌手術(shù)（三）術(shù)前檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后2小時）、尿糖、尿酮體、血氣分析等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖、胸片等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價2.血糖控制水平擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/l左右（7～10mmol/l）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常水平，即5.6～6.7mmol/l急診手術(shù)（1）有酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷必須糾正，生命體征平穩(wěn)（2）血糖最好控制在14mmol/l以下再行手術(shù)（3）誘因不能去除使血糖難控制者，術(shù)中應用胰島素并密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖（五）術(shù)前糖尿病治療選擇

1.原口服降糖藥不需要變更者2型糖尿病病人病程短、病情輕、無糖尿病急慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8mmol/l以下手術(shù)類別為小型手術(shù)處理術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列本脲）改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪）術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量處理?？诜堤撬帲臑橐葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前預混胰島素早餐和晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（六）胰島素的應用1.胰島素應用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要利于組織的修復，減少感染，促進傷口愈合五、術(shù)中處理（一）原口服降糖藥不變者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要胰島素治療者小型手術(shù)：當日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量（皮下注射）葡萄糖—胰島素—氯化鉀溶液

（GIK）滴注葡萄糖溶液（5%或10%）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3～0.4u：1g）氯化鉀（20mmol/l=1.5g/1000ml）5%葡萄糖500ml+RI8～10u+10%KCl7.5ml10%葡萄糖或10%葡萄糖鹽水500ml+RI16～20u+10%KCl7.5ml3.術(shù)中葡萄糖需要量基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險增加術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3～0.4u肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當增加胰島素量3.維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類（碳水化合物）攝入量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進食者鼓勵進食不能進食者除繼續(xù)用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)4.胰島素應用根據(jù)補液量，補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進食改為皮下注射傷口完全