外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項整治活動方案

五、重點內(nèi)容（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)對2011年度院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。22/6/2023五、重點內(nèi)容（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。32/6/20232/6/20234圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，究竟能預(yù)防哪些感染？2/6/20235圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用—指南目標(biāo)降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率以有效性證據(jù)所支持的方式使用抗生素將抗生素對病人正常菌群的影響降低到最低程度將不良反應(yīng)降低到最小程度將抗生素引起的病人宿主防御改變降低到最低程度62/6/2023

surgicalantibioticprophylaxis強烈建議：預(yù)防用藥可明顯減少重大合并癥、減少醫(yī)療費用、并可能減少抗生素的總體消耗量建議：預(yù)防用藥可減少短期合并癥、減少醫(yī)療費用、并且可減少抗生素的總體消耗量應(yīng)考慮：不建議：尚未證明預(yù)防用藥在臨床上有效的情況，并且由于感染的后果為短期合并癥，它可能會增加醫(yī)院的抗生素消耗量，而幾乎不產(chǎn)生臨床利益。2/6/20237應(yīng)考慮：對于所有病人，都應(yīng)考慮預(yù)防性治療。地方政策制定者可能希望找到例外的情況，因為預(yù)防用藥可能不會減少醫(yī)療費用，并且會增加抗生素的消耗量，特別是在病人的感染風(fēng)險較低的情況下。任何建議限制預(yù)防用藥用于“高風(fēng)險”病人的地方政策都必須規(guī)定風(fēng)險臨界值，并給出適當(dāng)?shù)睦碛?。此外，對于這樣的政策，還要求持續(xù)記錄傷口感染率，從而提供證據(jù)證明這些未接受預(yù)防性治療的病人的手術(shù)部位感染風(fēng)險處于規(guī)定的風(fēng)險臨界值以下。2/6/20238

surgicalantibioticprophylaxis圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用之目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。2/6/202392/6/202310SSI的分類表淺切口感染

縫合部位，最常見，易治療深部切口感染

筋膜、肌肉，日常護理，再入院臟器/腔隙感染高發(fā)病率，死亡率，反復(fù)入院率2/6/202311圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，預(yù)防SSI感染的效果有多少大？2/6/202312評價抗生素預(yù)防有效性的兩個重要指標(biāo)

比值比（Oddsratio，OR）

等于抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，則抗生素預(yù)防感染有效。OR值越小，預(yù)防效果越好需要治療數(shù)（Numbersneededtotreat，NNT）

NNT含義為每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性使用抗生素的例次。NNT越小，預(yù)防價值越高NNT是成本效益分析中一個重要參數(shù)，但與OR不成比例2/6/202313常見手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的效果(1)

手術(shù)

建議優(yōu)勢比NNT結(jié)果證據(jù)等級

A建議使用0.214傷口感染

1+71-74正顎手術(shù)

A時間不應(yīng)超過24h

1+71,73

B考慮用適合口內(nèi)菌群的廣譜藥

1+71-74面部手術(shù)(清潔)不建議使用

面部整形手術(shù)

(使用植入物t)應(yīng)該考慮使用可根據(jù)其他假體安置手術(shù)的證據(jù)情況判斷療效

475耳部手術(shù)(清潔/清潔-污染)A不建議使用沒有進(jìn)行清潔和清潔-污染的分組分析

1++76鼻常規(guī)手術(shù)、鼻竇及鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)

A不建議使用

1+77復(fù)雜的鼻中隔鼻成形術(shù)

(包括移植)A時間不應(yīng)超過24h

1++78

扁桃體切除術(shù)

不建議使用尚未發(fā)現(xiàn)有研究證實效果

腺樣體切除術(shù)

(刮除)A不建議使用

1+79鼓膜置管術(shù)B建議:單劑局部0.4613耳漏1++,1+,2++2/6/202314RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

預(yù)防SSI的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用到推薦適應(yīng)癥（1）手術(shù)

建議優(yōu)勢比NNT結(jié)果證據(jù)等級闌尾切除術(shù)A強烈建議使用0.330.4311103傷口感染

腹內(nèi)膿腫

1++107結(jié)腸、直腸手術(shù)A強烈建議使用0.244傷口感染

腹內(nèi)膿腫

1++108

腹股溝疝修補術(shù)：有或無網(wǎng)片

A不建議使用1++109,110腹股溝疝修補術(shù)：腹腔鏡有或無網(wǎng)片B不建議使用可根據(jù)開放式腹股溝/股疝修補術(shù)的證據(jù)推斷效果1++109,110疝修補術(shù)：切口疝-有或無網(wǎng)片C不建議使用可根據(jù)開放式腹股溝/股疝修補術(shù)的證據(jù)推斷效果1++109,110開放式/腹腔鏡有網(wǎng)片修補手術(shù)(如胃束帶或直腸固定)

B不建議使用可根據(jù)開放式腹股溝/股疝修補術(shù)的證據(jù)推斷效果1++109,110高危應(yīng)考慮使用

內(nèi)窺鏡診斷手術(shù)

D不建議使用4111內(nèi)窺鏡治療手術(shù)(ERCP和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù))D高危*患者應(yīng)該考慮使用高危：胰腺假性囊腫，免疫抑制，不完全膽道引流41112/6/202315RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

預(yù)防SSI的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用到推薦適應(yīng)癥（2）預(yù)防性使用抗菌藥物的利弊分析SSI的風(fēng)險SSI的潛在嚴(yán)重性預(yù)防的有效性預(yù)防用藥的結(jié)果，如增加耐藥菌誘導(dǎo)和感染的風(fēng)險2/6/2023162/6/202317胡夢博,黃乃思,胡必杰，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志

2012年5月

腹股溝疝無張力修補術(shù)中抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染效果的Meta分析腹股溝疝無張力修補術(shù)中抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染效果的Meta分析7項研究中，抗菌藥物組1291例，有31例發(fā)生SSI，感染率為2.40%；對照組1278例，有59例發(fā)生SSI，感染率為4.62%。絕對危險度減少率=2.22%,95%CI(0.79%,3.64%)。需治療人數(shù)(NNT)=45,95%CI(27,126)。Meta分析結(jié)果顯示，抗菌藥物組術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于對照組。2/6/202318胡夢博,黃乃思,胡必杰，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志

2012年5月

2/6/202319圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，何時開始給藥最合適？SSI發(fā)生過程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從數(shù)小時到十?dāng)?shù)小時用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)有不同2/6/202322抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時間和手術(shù)切口感染的危險性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2/6/202323抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時

或麻醉誘導(dǎo)開始時Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection2847例選擇性清潔或清潔污染切口

ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281預(yù)防用藥時機

—趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★延遲給藥會使感染的危險性增加，當(dāng)組織污染超過4h，細(xì)菌已定植，即使給予抗生素也難有預(yù)防作用。★術(shù)前備藥：作術(shù)前評估，評估有無用藥指征及術(shù)前備藥數(shù)量預(yù)計小于3h的手術(shù)備術(shù)前1次用量，預(yù)計超過3h或可能大出血的手術(shù)應(yīng)備2次用量或者更多，以備術(shù)中需要時追加用藥，或備用半衰期長的抗菌藥物?！镆_保整個手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。

常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，為保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程，當(dāng)手術(shù)超過３h，應(yīng)追加第２個劑量，必要時還可用第３次。若使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥原則：術(shù)前及術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時2/6/202326圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，如何選擇理想的藥物品種呢？2/6/202327抗生素選用時應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷價格低,毒性小良好大的藥代動力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)切口類別、主要污染菌種類、手術(shù)部位感染的常見病原菌與耐藥狀況、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度、患者情況如藥物過敏史和肝腎功能、一旦發(fā)生感染時后果的嚴(yán)重性等綜合考慮。選用的抗菌藥物應(yīng)是針對性強、相對窄譜、效果確切、安全、使用方便及價格相對較低的品種。應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的多藥聯(lián)合使用，尤其對于清潔手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后預(yù)防用藥，應(yīng)選擇相同抗菌藥物。經(jīng)皮膚切開的手術(shù)，如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，通常選擇對金黃色葡萄球菌有效的藥物如第一、二代頭孢菌素。同時，需考慮手術(shù)野其他重要污染菌種類，如結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)選用對腸道細(xì)菌即腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌有效的抗菌藥物。2/6/202328對耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定植可能性較高，且發(fā)生手術(shù)部位感染的后果較嚴(yán)重者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，可選用萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。建議對可能存在MRSA定植的高?；颊咴谛g(shù)前行耐藥菌主動篩查，如確定有MRSA定植，選用萬古霉素預(yù)防感染。對于部分下消化道、生殖道的Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)，由于厭氧菌污染機會高，如選擇對厭氧菌作用較弱的頭孢菌素預(yù)防用藥，應(yīng)加用硝基咪唑類（如甲硝唑）預(yù)防厭氧菌污染導(dǎo)致感染。也可選用對葡萄球菌、腸桿菌科革蘭陰性桿菌和厭氧菌均具有較強抗菌活性的頭霉素類單獨使用。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦。不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者，清潔手術(shù)可選用克林霉素或氨基糖苷類預(yù)防葡萄球菌感染；對于Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)可選用克林霉素或甲硝唑聯(lián)合氨基糖苷類或氨曲南預(yù)防感染。2/6/2023292/6/202330手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，反復(fù)感染者可選曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢或曲松或噻肟；涉及陰道可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

2/6/202331圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，究竟給一次還是多次呢？心血管手術(shù)后延長抗生素預(yù)防用藥對

手術(shù)部位感染及耐藥性的影響目的

比較短期(<48h)和長期(>48h)抗生素預(yù)防法(ABP)對SSIs及獲得性耐藥的作用方法

定群研究4年，2641冠狀動脈旁路移植術(shù)

結(jié)果

共發(fā)生231例SSIs(8.7%)，1502例用短期ABP，SSI為131例(8.7%)，1139例長期ABP,SSI為100例(8.7%)結(jié)論

CABG術(shù)后持續(xù)ABP超過48小時普遍存在，對降低SSI無效，但會增加耐藥性2/6/202332Circulation2000;101(25);2916較短抗菌藥物預(yù)防用藥時間（通常為單次）

與較長時間同樣有效的手術(shù)

手術(shù)證據(jù)級別切開復(fù)位術(shù)和復(fù)合下顎骨折的內(nèi)固定1++整形外科手術(shù)1+復(fù)合鼻中隔成形術(shù)1++頭部和頸部手術(shù)（污染，清潔-污染）2+乳房矯形手術(shù)2+心臟手術(shù)（持續(xù)時間<240分）2++剖宮產(chǎn)1++內(nèi)窺鏡輸尿管結(jié)石破碎/移除2+2/6/2023332/6/202334圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，采用何種給藥途徑比較好呢？2/6/202335給藥途徑預(yù)防性使用抗生素應(yīng)通過靜脈給予。經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。

僅有少部分涉及局部給藥包括眼科手術(shù)玻璃體內(nèi)注射、口服抗菌藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備等。結(jié)、直腸手術(shù)在圍手術(shù)期預(yù)防用藥基礎(chǔ)上，推薦術(shù)前16-20小時腸道準(zhǔn)備以減少手術(shù)部位病原菌污染量。選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對腸腔內(nèi)病原菌有較強殺菌作用，而對腸道正常菌群影響較小的藥物，常用新霉素聯(lián)合甲硝唑口服。2/6/202336預(yù)防SSI，兩手都要硬：藥物控制與感染控制！2/6/202337OperativeSSIRiskFactors

手術(shù)相關(guān)風(fēng)險因素Razorshavingforhairremoval剃刀備皮Inappropriateadministrationofantibioticprophylaxis不恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防Inadequateskinpreparation不恰當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備Operatingroomventilation手術(shù)室通風(fēng)Excessivetrafficinoperatingrooms手術(shù)室人員流動過多Inadequatesterilizationofinst