溶栓相關(guān)事項

溶栓相關(guān)事項

溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙娜

NeurologyZhangMan目錄疾病概述1溶栓禁忌癥與適應(yīng)癥2溶栓流程3注意事項4常見并發(fā)癥及其處理5NeurologyZhangMan疾病概述CerebrovascularDiseaseCVD定義:腦血管疾病是指由于各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱疾病概況：腦卒中為腦血管疾病的主要臨床類型2008年衛(wèi)生部公布，卒中已超過惡性腫瘤成為中國第一致死病因我國卒中發(fā)病率120~180/10萬，每年新發(fā)病例＞200萬。針對急性腦梗死的治療中，唯一可以降低致殘率的治療就是溶栓

。腦卒中已成為我國首位致死原因2010年中國前三位致死疾病卒中（170萬人）COPD（93.4萬人）冠心?。?4.87萬人）3/4卒中患者出現(xiàn)不同程度的殘疾每年用于卒中醫(yī)療費用高達400億元Lancet.2013;381:1987-2015.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2LiuL,etal.Stroke.2011;42:3651-3654中國卒中中心建設(shè)指南我國卒中年齡標化發(fā)病率超過336/10萬，位列全球第一時間就是大腦，

及時救治是決定腦卒中患者生死存亡的關(guān)鍵Saver.Stroke2006;37:263-266.González.AmJNeuroradiol2006;27:728-735.Donnan.LancetNeurol2002;1:417-425.未治療的缺血性卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡早期再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷缺血核心區(qū)(不可逆性腦損傷)缺血半暗帶(可逆性腦損傷)急性腦卒中救治生存鏈Adaptedfrom:AHA.Circulation2005;112:111-120.Wojner-Alexandrov.Stroke2005;36:1512-1518.Dengetal.Neurology2006;66:306-312.快速識別卒中預(yù)警信號并求助快速派遣急救車救治服務(wù)(120)快速120體系轉(zhuǎn)運以及提前通知醫(yī)院直接影像學檢查通道快速院內(nèi)診斷和治療Patient120TransportCT/MRITreatmentStage1預(yù)警信號入院前期Stage2院內(nèi)期有效的救治體系可以極大地減少院前派遣、評估和轉(zhuǎn)運的延遲，從而可以使更多患者快速到達醫(yī)院，在時間窗內(nèi)接受溶栓治療NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應(yīng)癥適應(yīng)癥（根據(jù)2014年腦卒中診治指南）：3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥：癥狀出現(xiàn)＜3H有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀年齡≥18歲有家屬同意.3H-4.5H內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥：癥狀持續(xù)3H~4.5H有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀年齡≥18歲有家屬同意.NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應(yīng)癥禁忌癥（根據(jù)2014年腦卒中診治指南）：3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥：近3個月內(nèi)有重大的顱外傷及腦卒中史可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血近一周內(nèi)有不易壓迫止血的部位的動脈穿刺既往有顱內(nèi)出血顱內(nèi)腫瘤、動脈畸形、動靜脈畸形、動脈瘤近期有顱內(nèi)或者椎管內(nèi)手術(shù)血壓升高，收縮壓＞180mmHg,或舒張壓＞100mmHg活動性內(nèi)出血急性出血傾向，血小板低于100*10^9/L或其他情況48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍內(nèi)上限）以口服抗凝劑者,INR＞1.7或PT＞15s目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT、INR、血小板）血糖＜2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死（低密度大于三分之一大腦半球）NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應(yīng)癥相對禁忌癥（根據(jù)2014年腦卒中診治指南）：rtPA（3h）靜脈溶栓相對禁忌癥：輕型的腦卒中或癥狀快速改善的卒中妊娠癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害近兩周內(nèi)有大型的外科手術(shù)或嚴重外傷近三周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近三個月有心肌梗死NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應(yīng)癥禁忌癥（根據(jù)2014年腦卒中診療指南）：3H~4.5H內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥：同3H禁忌癥3H~4.5H內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥：同3H年齡＞80歲嚴重的卒中（NIHSS評分＞25分）口服抗凝藥（不考慮INR水平）有糖尿病和缺血性卒中病史NeurologyZhangMan適應(yīng)癥（根據(jù)2014年腦卒中診治指南）：6h內(nèi)UK靜脈溶栓適應(yīng)癥：癥狀出現(xiàn)＜6H有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀年齡18-80歲有家屬同意.意識清楚或嗜睡腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變?nèi)芩ń砂Y與適應(yīng)癥NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應(yīng)癥6h內(nèi)UK靜脈溶栓禁忌癥：同3h內(nèi)rtPANeurologyZhangMan溶栓流程（一醫(yī)）患者家屬護送來院120接到腦梗死可能患者，主動通知急診分診臺。NeurologyZhangMan溶栓流程（一醫(yī)）氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變粘膜纖毛功能障礙急診分診臺通知急診值班醫(yī)生，初步判斷卒中可能（5分鐘內(nèi)）初步評估（神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查、NIHSS評分、絕對禁忌癥排除）護理留置針開放輸液通道、心電圖、血壓等（診室隔壁護士）開急診檢查單貼溶栓優(yōu)先標志（急診凝血、血糖、血常規(guī)、生化、BNP、CT）頭顱CT(抽血后、通知CT室準備急診CT或跟班陪同)與家屬初步溝通。（15分內(nèi)鐘）如比較繁忙可請病房醫(yī)師支援NeurologyZhangMan溶栓流程氣道結(jié)構(gòu)改變輔助檢查結(jié)果追蹤急診檢驗結(jié)果回報（30分分內(nèi)鐘有結(jié)果，BNP40分鐘，若時間超出和化驗室溝通）跟班陪同頭顱CT(影像科溝通)結(jié)果判定（15-20分鐘）CT掃描完成未出報告之前調(diào)出影像查看視有無出血。若無出血進一步評估溶栓禁忌癥和適應(yīng)癥若血液檢查未出之前均符合溶栓條件，與家屬進行談話知情同意。達成初步溶栓意向。等待血液結(jié)果之前可建議患者家屬就診卡存10000，并學習溶栓知識。NeurologyZhangMan溶栓流程（一醫(yī)）氣道結(jié)構(gòu)改變完成檢查并無禁忌癥，與患者家屬知情同意并簽字，下醫(yī)囑，病人轉(zhuǎn)運至急診留觀（15-20分鐘）轉(zhuǎn)運患者的同時，患者家屬先去取藥（急診留觀有備藥）陪同患者前往搶救留觀區(qū)，進行心電監(jiān)護、化藥。（20分鐘）多科室協(xié)作急診藥房急診護士神經(jīng)急診醫(yī)生急診化驗急診影像急診收費DNT溶栓病人NeurologyZhangMan注意事項常用溶栓藥物心電監(jiān)護其他①尿激酶（4.5小時以后）：常用100~150IU加入0.9％生理鹽水100l，持續(xù)（微泵）30分鐘內(nèi)；②重組組織型纖溶酶原激活物（4.5h以前愛通立）：一次用量0.9mg/kg，最大劑量＜90mg，先予10%的劑量靜脈推注，其余劑量持續(xù)靜脈滴注(微泵)，60分鐘內(nèi)。①血壓溶栓最初2小時內(nèi)每15分鐘測定一次，后30分鐘測定一次(持續(xù)6h)，后每小時一次直至24小時。如果血壓＞180mmHg或者舒張壓＞100mmHg，予以處理。②心率、脈搏等登記①出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。②定期進行神經(jīng)功能評估：時間同血壓。③24小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT、凝血功能、NIHSS復(fù)評、不要應(yīng)用抗凝，抗血小板藥物。NeurologyZhangMan常見并發(fā)癥及處理再灌注損傷和腦水腫溶栓后血管再閉塞梗死灶繼發(fā)出血或身體其他部位出血并發(fā)癥NeurologyZhangMan常見并發(fā)癥及處理出血并發(fā)癥處理：★動脈/靜脈穿刺點—壓迫止血

BP↑—神經(jīng)癥狀加重，顱內(nèi)出血

BP↓—胃腸道、腹腔內(nèi)出血立即停止rt-PA輸注復(fù)查血常規(guī)、凝血四項、復(fù)查頭顱CT。輸血：可根據(jù)病情輸紅細胞；新鮮冷凍血漿；血小板（特別是近期使用抗血小板治療者）按腦出血處理請神經(jīng)外科（或其他外科）會診。卒中中心打通急診綠色通道，提高溶栓治療率美國10家卒中中心vs.29家非卒中中心：和非卒中中心相比，卒中中心顯著增加溶栓治療率適合溶栓患者中的溶栓率(%)1.JohnsonAM,etal.JAmHeartAssoc.2014;3:e000423doi:10.1161/JAHA.113.000423P<0.01將掛號首診、血液檢查、影像科檢查、內(nèi)科用藥、多學科會診、外科手術(shù)等7至9個環(huán)節(jié)全部打通，大大縮短了院內(nèi)急救時間，提高了溶栓比例。最終為廣大患者帶來最大獲益StrokeUnitTrialists'Collaboration.CochraneDatabaseSystRev.2013Sep11;9:CD000197.SeenanP,etal.Stroke.2007;38:1886-1892.3.TammA,