文獻(xiàn)學(xué)習(xí)1導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管相關(guān)性感染基地學(xué)生：郭榮帶教老師：韓芙蓉日期：2015.09.011目錄導(dǎo)管相關(guān)感染的簡(jiǎn)介12導(dǎo)管相關(guān)感染的治療3導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防42第一部分導(dǎo)管相關(guān)感染的簡(jiǎn)介3導(dǎo)管相關(guān)感染（Device-asscociatedinfections）導(dǎo)管相關(guān)血行感染呼吸機(jī)相關(guān)尿路感染導(dǎo)管相關(guān)性感染CR-BISCA-UTIVAP第一部分導(dǎo)管相關(guān)感染的簡(jiǎn)介4周?chē)o脈導(dǎo)管經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下靜脈導(dǎo)管股靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周?chē)o脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管隧道式中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管類(lèi)型穿刺部位皮下隧道類(lèi)型置入血管類(lèi)型第一部分導(dǎo)管相關(guān)感染的簡(jiǎn)介5導(dǎo)管相關(guān)感染-部位出口部位感染(exit-siteinfection)指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection)指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。第一部分導(dǎo)管相關(guān)感染的簡(jiǎn)介6導(dǎo)管相關(guān)感染-部位皮下囊感染(pocketinfection)指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽?dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。第一部分導(dǎo)管相關(guān)感染的簡(jiǎn)介7微生物感染方式腔外式皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管。尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。腔外式另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI。腔內(nèi)式微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。第一部分導(dǎo)管相關(guān)感染的簡(jiǎn)介8導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)展與四個(gè)不同的途徑有關(guān)微生物定植途徑涉及到靜脈導(dǎo)管有關(guān)的感染。穿刺導(dǎo)管外表面(A)和導(dǎo)管內(nèi)(B)表面的定植分別包括刺入皮膚位置和導(dǎo)管接頭部位。其它還包括微生物污染(C)和血行播散(D)。第一部分導(dǎo)管相關(guān)感染的簡(jiǎn)介9導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)[>15菌落形成單位(colonyformingunit，CFU)]。導(dǎo)管病原菌定植(cathetercolonization)第一部分導(dǎo)管相關(guān)感染的簡(jiǎn)介10主要致病菌細(xì)菌感染革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見(jiàn)的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)的30％。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4％，而耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。真菌感染大多數(shù)為白色念珠菌感染11致病菌與疾病本身表皮葡萄球菌皮膚污染嚴(yán)重者銅綠假單胞菌大面積燒傷患者白色念珠菌長(zhǎng)期接受TPN的患者12第二部分導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷13第二部分導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管血栓形成：（超聲結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。）置管的部位（局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈）導(dǎo)管放置操作經(jīng)驗(yàn)和教育程度置管的頻率導(dǎo)管留置的時(shí)間多腔導(dǎo)管病人的個(gè)體特性導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素14臨床表現(xiàn)第二部分導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷插管部位炎癥置管部位的紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出臨床膿毒癥和嚴(yán)重疾病狀態(tài)具有下列任何一個(gè)癥狀或體征而無(wú)任何證據(jù)-發(fā)熱(>38℃)-寒戰(zhàn)-低血壓(收縮壓≤90mmHg)-少尿(<20ml/h)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎、骨髓炎和其它遷徙性病灶15從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)>外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，可診斷CRBSI。中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間至少早2h（腔內(nèi)感染價(jià)值大）。革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞試驗(yàn)；革蘭染色有助于導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷，但敏感性較低。懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管皮下段、多腔導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室診斷血培養(yǎng)診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診快速診斷第二部分導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷16第二部分導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷確診具備下述任一項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：(1)有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；(2)從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血)≥5：l；(3)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h；(4)外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。診斷標(biāo)準(zhǔn)--確診17第二部分導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷臨床診斷具備下述任一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源：(1)具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；(2)菌血癥或真菌血癥病人，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(其中1個(gè)來(lái)源于外周血)，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌(例如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。診斷標(biāo)準(zhǔn)--臨床診斷18第二部分導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：(1)具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；(2)菌血癥或真菌血癥病人，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有1個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(導(dǎo)管血或外周血均可)，其結(jié)果為皮膚共生菌(例如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。診斷標(biāo)準(zhǔn)—擬診19第三部分導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防201、培訓(xùn)與管理2、置管及護(hù)理3、置管更換時(shí)間4、導(dǎo)管更換原則5、抗生素涂層導(dǎo)管6、消毒7、壓力監(jiān)測(cè)有效的預(yù)防措施可以明顯減少CRBSI第三部分導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防21預(yù)防—培訓(xùn)管理持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級(jí)別：A)。教育培訓(xùn)是經(jīng)濟(jì)有效的控制感染的方式1、教育醫(yī)護(hù)人員遵循血管導(dǎo)管使用的正確方法2、周期性的學(xué)習(xí)關(guān)于插入導(dǎo)管及其維護(hù)的知識(shí)CRBSI降低20-40%、死亡率有效控制第三部分導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防22預(yù)防—置管及護(hù)理第三部分導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防外周靜脈穿刺點(diǎn)選擇：下肢高于上肢深靜脈穿刺點(diǎn)選擇：

CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈（39%）>頸內(nèi)靜脈（19%）>鎖骨下靜脈（5%）

右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)(右側(cè)31％，左側(cè)53％)；鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)(右側(cè)27％，左側(cè)15％)；操作的熟練程度；導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途（用于給予營(yíng)養(yǎng)時(shí)首選PICC）；應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來(lái)確定導(dǎo)管置管部位(推薦級(jí)別：B)。條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置(推薦級(jí)別：B)。23預(yù)防—置管的更換第三部分導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防定期更換周?chē)o脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法(推薦級(jí)別：D)。1、外周靜脈導(dǎo)管2、中心靜脈導(dǎo)管不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別：B)。血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除(推薦級(jí)別：E)。3、管更換原則緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)茵操作，導(dǎo)管留置不宜>48h(推薦級(jí)別：E)。盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要(推薦級(jí)別：D)24預(yù)防—消毒第三部分導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施(推薦級(jí)別：A)。1、手部消毒2、無(wú)菌操作在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)茵操作(推薦級(jí)別：A)。3、皮膚消毒劑的選擇血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2％洗必泰或l％～2％碘酊(推薦級(jí)別：B)25預(yù)防—抗生素第三部分導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管(推薦級(jí)別：A)。1、抗生素涂層導(dǎo)管2、全身抗生素預(yù)防不推薦26第四部分導(dǎo)管相關(guān)感染的治療27第四部分導(dǎo)管相關(guān)感染的治療懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫；金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌、真菌以及分枝桿菌引起的CRBSI；念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；伴有下列情況的CRBSI患者：嚴(yán)重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時(shí)以上仍有血流感染。導(dǎo)管拔除的條件28第四部分導(dǎo)管相關(guān)感染的治療僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周?chē)獌煞輼?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；患者有單個(gè)血液培養(yǎng)陽(yáng)性并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動(dòng)抗微生物治療和/或拔除導(dǎo)管前再分別從被懷疑的導(dǎo)管和外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導(dǎo)管是否是可能的感染源。（血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是最常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的病因，大多數(shù)病人表現(xiàn)為良性的臨床經(jīng)過(guò)極少發(fā)生預(yù)后不良的膿毒癥）不拔除導(dǎo)管的情況29鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類(lèi)抗菌藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。對(duì)于危重病人或者免疫功能低下的病人，也應(yīng)注

意覆蓋革蘭陰性桿菌。導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗生素，使經(jīng)驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療?？咕幬?-經(jīng)驗(yàn)性第四部分導(dǎo)管相關(guān)感染的治療30短療程(2周以內(nèi))治療：若抗生素治療反應(yīng)性好，病人無(wú)免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體。療程應(yīng)該延長(zhǎng)：若出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥(感染性心內(nèi)膜炎4-6周，骨髓炎6—8周，感染性血栓性靜脈炎4—6周)。金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽(yáng)性后兩周?？咕幬铩煶痰谒牟糠謱?dǎo)管相關(guān)感染的治療31參考文獻(xiàn)[1]Goto,M.,&Al-Hasan,M.N.OverallburdenofbloodstreaminfectionandnosocomialbloodstreaminfectioninNorthAmericaandEurope.ClinMicrobiolInfect,2013.19(6),501-509.doi:10.1111/1469-0691.12195[2]Mermel,L.A.,Allon,M.,Bouza,