兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南下課件

兒童社區(qū)獲得性肺炎

的治療

中西結(jié)合科1.氧療CAP患兒出現(xiàn)煩操不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無紫紺。（1）吸氧指征海平面、呼吸空氣條件下，SaO?≤0.92或PaO?≤60mmHg應(yīng)吸氧。如果以中心性紫紺作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合三凹征、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象，綜合考慮。（2）給氧方法可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法，根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇，可使用無創(chuàng)正壓通氣給氧。不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法，吸氧尤其氧流量＞2L/min時應(yīng)注意吸入氧的濕化。（3）對氧療患兒應(yīng)至少每4個小時監(jiān)測1次體溫、脈搏、RR和脈搏血氧飽和度。3.糖皮質(zhì)激素治療1.糖皮質(zhì)激素不能作為CAP的常規(guī)用藥，只有出現(xiàn)下列情況時才可使用糖皮質(zhì)激素：

--喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；--中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥，--有急性呼吸窘迫綜合征者；--胸腔短期有大量滲出者；--肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。--有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。2.療程：3~5d3.劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1-2mg/(kg·d)琥珀酸氫化可的松5-10mg/(kg·d)地塞米松0.2-0.4mg/(kg·d)。4.抗病原微生物治療1.抗菌藥物指征

CPA抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗生素，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。

2.抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則。（1）輕度CPA可在門診治療，可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。1-3月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。4月齡-5歲患兒：首選口服阿莫西林，劑量加大至80~90mg/(kg·d)，也可以選擇阿莫西林/克拉維酸（7：1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)首選頭孢地尼。我國SP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為代替選擇。5歲~青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑似SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。（3）目標(biāo)治療：病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應(yīng)針對該病原。SP：PSSP首選青霉素或阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，備選第2~3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類。葡萄球菌：MSSA、MSCNS首選苯唑西林或氯唑西林、第1~2代頭孢菌類，備選萬古霉素。MRSA、MRCNS首選萬古霉素，備選利奈唑胺，嚴(yán)重感染可聯(lián)合用利福平。腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）ESBLs菌首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕中度感染首選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療不佳時選用亞胺培南、美羅培南；產(chǎn)AmpC酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南。A群鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。MP、衣原體、百日咳桿菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素。嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平。3.抗菌藥物療程CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程，

一般SP肺炎療程7-10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MP肺炎、CP肺炎療程平均10-14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21d，MRSA肺炎療程宜延長至21-28d，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21-28d.可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥；可能是特殊病原體感染，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫功能缺陷可能；還要警惕有無并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在。要謹(jǐn)慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測定并重復(fù)病原學(xué)檢查。CAP初始治療無效原因5.關(guān)于抗菌藥物序貫療法

（SAT）是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予抗菌藥物2-3d后，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗菌藥物。SAT的實質(zhì)是確?？垢腥警熜У那疤嵯峦N抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換。

改口服治療的同時可以考慮出院并SAT家庭治療。6.病毒性肺炎的治療

目前有肯定療效的抗病的藥物較少。

（1）流感病毒奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋，對流感病毒A型、B型均有效。金剛烷胺和金剛乙胺僅對A型流感病毒有效。對兒童無足夠使用經(jīng)驗。（2）RSV利巴韋林（病毒唑）對RSV有體外活性，但吸入利巴韋林治療RSV所致CAP是否有效仍存在爭議，不推薦用于RSV肺炎治療。辯證論治

1．辨證要點

邪熱閉肺是肺炎喘嗽的基本病機(jī)“熱、咳、痰、喘、煽”是典型的癥狀（1）辨風(fēng)寒、風(fēng)熱

（2）審痰重、熱重（3）區(qū)別常證、變證2．總治療原則

開肺化痰，止咳平喘中醫(yī)治療辯證分型

常證風(fēng)寒閉肺風(fēng)熱閉肺痰熱閉肺毒熱閉肺陰虛肺熱肺脾氣虛

變證心陽虛衰邪陷厥陰

常證（實）

風(fēng)寒閉肺

風(fēng)熱閉肺

痰熱閉肺

毒熱閉肺

痰稀色白無汗不渴舌淡紅苔薄白脈浮緊熱重氣急痰粘色黃口渴咽紅咳劇

舌紅苔黃脈浮數(shù)咳劇痰壅氣急鼻煽

發(fā)紺脅煽煩躁苔黃膩脈滑數(shù)高熱咳劇氣急鼻煽

喘憋

無淚鼻干舌紅而干

辛溫宣肺

化痰降逆

三拗湯合蔥豉湯

辛涼宣肺

降逆化痰

銀翹散合麻杏石甘湯加減清熱滌痰

宣肺降逆

清熱解毒瀉肺開閉

五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減黃連解毒湯合三拗湯加減

變證心陽虛衰面色蒼白口唇紫紺額汗不溫

四肢厥冷肝臟腫大

溫補(bǔ)心陽，救逆固脫

參附龍牡救逆湯加減

參附注射液生脈注射液丹參注射液邪陷厥陰神昏譫語四肢抽動壯熱煩躁口噤項強(qiáng)平肝熄風(fēng)，清心開竅

羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減

紫雪丹醒