理賠實務管理手冊使用培訓201308

理賠實務管理手冊總公司業(yè)務管理部2013年8月我們今后的工作設想

理賠手冊內(nèi)容簡介目錄理賠手冊內(nèi)容簡介——理賠實務規(guī)則第一篇理賠實務規(guī)則主要介紹理賠工作原則、作業(yè)流程以及不同崗位在不同理賠流程環(huán)節(jié)的具體工作要求、注意事項、以及容易出錯的問題等內(nèi)容；同時對于預付賠款、異地理賠等特殊理賠案件進行了重點介紹；理賠實務規(guī)則—理賠工作原則一、理賠工作的宗旨及基本原則

（一）求實原則（二）公正原則（三）效率原則（四）保密原則（五）成本效益原則（六）遵紀守法原則二、理賠實務操作中應遵循的基本法律原則

(一)最大誠信原則(二)保險利益原則(三)有利于被保險人的合同解釋原則惜賠心理嚴重，不能客觀公正靈活的處理案件。標準理賠，可分為理賠通知、影像掃描、理賠受理、理賠調(diào)查、理賠審核理算、理賠復核簽批（包括給付、通融和解、協(xié)議給付或拒絕給付）、理賠給付、案卷歸檔等幾個環(huán)節(jié)。批次理賠，可分為理賠受理、影像掃描、理賠審核理算（支持逐筆錄入和清單上傳2種方式）、理賠復核簽批、理賠給付、案卷歸檔等幾個環(huán)節(jié)。標準和批次理賠的理賠審核崗與復核簽批崗為互斥崗位，不能由同一人獨立操作。簡易理賠，可分為理賠資料審核、影像掃描、受理審核完成、理賠給付、案卷歸檔等幾個環(huán)節(jié)。本流程可以由一個人獨立完成除保險金給付工作以外的受理審核理算等理賠全過程。理賠實務規(guī)則—作業(yè)流程標準理賠簡易案件批次理賠理賠實務規(guī)則—柜面理賠流程及注意事項（二）對各種保險責任所需的理賠申請資料進行了補充完善，詳見第一篇第三章第二節(jié)《客戶索賠規(guī)則》中的相關內(nèi)容?！吧暾垥黾印保ㄈ┰黾恿藞F體法人身份證明的要求。詳見第一篇第三章第三節(jié)《柜面理賠單證的受理審核規(guī)則》中的相關內(nèi)容。“身故證明”“鑒定費”（四）對理賠資料的整理、掃描順序進行了規(guī)范和要求，同時對系統(tǒng)中的掃描科目進行了整理、合并。詳見第一篇第三章第五節(jié)《柜面影像掃描規(guī)則》中的相關內(nèi)容?！坝跋耱?qū)動，案件丟失問題?！保ㄒ唬├碣r通知環(huán)節(jié)要求對理賠報案進行登記并且核實后在核心系統(tǒng)進行理賠通知，便于日后客戶申請理賠時出險原因?qū)Ρ群蛿?shù)據(jù)統(tǒng)計，詳見第一篇第三章第一節(jié)《柜面理賠通知規(guī)則》中的相關內(nèi)容。（五）明確了柜面協(xié)談的內(nèi)容，協(xié)談案件的概念及類型，詳見第一篇第三章第七節(jié)《柜面協(xié)談處理》中的相關內(nèi)容。（六）對批次理賠的受理和給付，以及適用的險種等進行了進一步規(guī)范和要求，詳見第一篇第三章第九節(jié)《團險案件柜面理賠處理規(guī)則》中的相關內(nèi)容。理賠實務規(guī)則—省級分公司理賠流程及注意事項（一）對理賠案件的資料審核要點、重大疾病及常見疾病審核要點以及提調(diào)標準等進行了闡述。詳見第一篇第四章第一節(jié)《理賠審核規(guī)則》中提調(diào)標準相關的內(nèi)容。（三）為便于案件的規(guī)范管理和統(tǒng)計，特增加了此章節(jié)，對理賠結(jié)論的選擇進行了明確和要求，詳見第一篇第四章第三節(jié)《審核結(jié)論的確定規(guī)則》中的相關內(nèi)容。（二）對涉及醫(yī)療費用保險補償原則的險種進行了闡述和說明，并對部分險種條款理算進行了舉例，詳見第一篇第四章第二節(jié)《理賠理算規(guī)則》中的相關內(nèi)容。（四）目前批次理賠的適用險種范圍，以及批次理賠處理要求及注意事項，詳見第一篇第四章第五節(jié)《團險案件省級公司理賠處理》中的相關內(nèi)容。“余額不足處理途徑”通融處理的理賠件必須掌握以下原則：（一）由于公司在展業(yè)、服務方面確實存在不足，客戶一旦提出訴訟公司無望勝訴的；（二）給付后確實能鞏固和促進業(yè)務的發(fā)展，不會產(chǎn)生連鎖反應，造成工作被動的；（三）給付后不會造成不當?shù)美?，引發(fā)道德風險；（四）通融給付的金額最高為合同約定給付金額的100%；（五）對于明顯的惡意保險欺詐或故意不如實告知案件，不得進行通融給付處理。詳見第一篇第五章第一節(jié)《通融給付理賠規(guī)則》中的相關內(nèi)容。理賠實務規(guī)則—特殊理賠案件處理理賠實務規(guī)則—特殊理賠案件處理（一）預付總額不得超過預估給付保險金額的80％（重大突發(fā)保險事故等特殊案件可不受此限），但不能大于目前所能判斷的最低給付金額；（二）賠款預付憑證打印檢索時，需要刪除簽批完成日期，否則會檢索不到。（三）該筆預付賠款應在日后的賠款支出中予以扣減，如在結(jié)案時發(fā)現(xiàn)預付賠款大于實際應付金額，其差額應予以追回。（四）對于預付處理的案件，理賠員應督促業(yè)務部門、業(yè)務人員盡快協(xié)助客戶辦理理賠所需的資料。流程改變理賠實務規(guī)則—特殊理賠案件處理（一）異地機構(gòu)將資料影像件通過電子郵件發(fā)送給保單簽發(fā)地，同時報備本機構(gòu)所屬的二級機構(gòu)。（二）保單簽發(fā)地機構(gòu)優(yōu)先處理異地出險人員的案件。（三）保單簽發(fā)地機構(gòu)審核發(fā)現(xiàn)需要補充資料或者需要調(diào)查的應在一個工作日內(nèi)給予書面答復；異地機構(gòu)按照保單簽發(fā)地機構(gòu)的意見予以相應處理。（四）案件處理完畢，將結(jié)案通知書等資料掃描成影像件資料，電子郵件發(fā)送給受理機構(gòu)，同時電話通知異地機構(gòu)。（五）案件處理結(jié)束，異地機構(gòu)將客戶的案件申請資料原件郵寄給保單簽發(fā)地機構(gòu)，由承保當?shù)剡M行存檔。以后設想理賠實務規(guī)則—特殊理賠案件處理規(guī)則（一）本章增加了一節(jié)，對首席否決案件的條件、原因選擇及處理等進行了闡述，詳見第一篇第五章第六節(jié)《理賠首席否決規(guī)則》中的相關內(nèi)容。“首席否決申請表”。（三）刪除了《核心系統(tǒng)特殊操作介紹》章節(jié)內(nèi)容，因為在《理賠操作手冊》（2011.5版）中有詳細描述。（二）將原《重大保險事故理賠應急處理》章節(jié)內(nèi)容移到理賠及調(diào)查管理篇中。較《理賠手冊》（2009版）本章做了如下修改：第二篇調(diào)查實務規(guī)則主要介紹理賠調(diào)查的方法、證據(jù)及證據(jù)的固定、調(diào)查的作業(yè)流程、調(diào)查報告的書寫等內(nèi)容；同時就各類型保險責任、常見事故的調(diào)查要點進行了重點闡述；理賠手冊內(nèi)容簡介——調(diào)查實務規(guī)則調(diào)查實務規(guī)則—調(diào)查方法及證據(jù)調(diào)查方法:走訪、詢問；現(xiàn)場查勘；檢索核定；委托鑒定；協(xié)作調(diào)查；科學實驗。調(diào)查證據(jù):證據(jù)的形式：書證、物證、證人證言、當事人陳述和辯解、視聽資料、鑒定結(jié)論等證據(jù)分類：按證明責任劃分－本證和反證；按證據(jù)的來源劃分－原始證據(jù)和傳來證據(jù)；按證據(jù)與證明對象的聯(lián)系劃分----直接證據(jù)和間接證據(jù)。詳見第二篇第一、二章中的相關內(nèi)容。調(diào)查實務規(guī)則—調(diào)查作業(yè)流程（一）一、調(diào)查流程（一）本地調(diào)查；（二）異地調(diào)查：二、查勘費報銷（一）給付案件（二）拒付案件打印《拒付案件查勘費報銷通知書》，到財務報銷。（異地調(diào)查）將查勘費票據(jù)寄回保單所屬地分支機構(gòu)。三、異地調(diào)查資料原件的處理理賠案件結(jié)案后，需要將調(diào)查資料原件寄回保單所屬地分支機構(gòu)。查勘費報銷可參見第三篇第七章《查勘費使用及報銷》中的內(nèi)容調(diào)查實務規(guī)則—調(diào)查作業(yè)流程（二）調(diào)查提起及報告書寫：發(fā)調(diào)查件，調(diào)查內(nèi)容要清晰，方向要明確：如：調(diào)查內(nèi)容不清“核實出險人為被保險人本人，有無責任免除”。調(diào)查報告書寫，要客觀全面、重點突出、迅速及時、條理清楚、結(jié)論明確：如：內(nèi)容不客觀、內(nèi)容不全面、亂下結(jié)論。各類保險事故調(diào)查要點（一）各類型保險責任調(diào)查思路及要點：意外身故、疾病身故、傷殘、重大疾病、意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療。（二）常見保險事故的調(diào)查要點：中毒、交通事故、高墜、溺死、燒傷、電擊、機械性窒息、猝死、造作傷、自殺

詳見第二篇第五、六章節(jié)的內(nèi)容。第三篇理賠及調(diào)查管理

主要闡述了理賠組織架構(gòu)及崗位職責、理賠授權、用戶管理，理賠及調(diào)查的時效管理、考核管理，以及重大保險事故應急處理、查勘費管理等內(nèi)容，另外還介紹了理賠系統(tǒng)的運維管理；理賠手冊內(nèi)容簡介——理賠及調(diào)查管理理賠及調(diào)查管理—理賠組織架構(gòu)及崗位職責（一）理賠組織架構(gòu)根據(jù)“總公司是決策管理中心，省公司是運營處理中心集中處理，地縣公司是由柜面、中介網(wǎng)點、客服熱線、公司門戶網(wǎng)站等組成的面對客戶的服務受理中心”的運營組織架構(gòu)的指導思想及要求制定。（二）理賠崗位職責1、柜面的理賠工作內(nèi)容：（1）綜合柜員（四級機構(gòu)內(nèi)勤）；（2）調(diào)查崗；2、省級公司的理賠工作內(nèi)容：（1）理賠崗；（2）理賠管理崗；（3）調(diào)查管理崗3、總公司的理賠工作內(nèi)容。具體詳見第三篇第一章《理賠組織架構(gòu)及崗位職責》中的相關內(nèi)容。授權基本原則：控制風險：業(yè)務授權應注意控制操作風險，合理授權，保證兩核/保全業(yè)務的準確性和安全性。提高效率：業(yè)務授權應充分考慮機構(gòu)作業(yè)需要，保證必要的作業(yè)權限，提高服務效率。降低成本：通過業(yè)務授權有效配置人力資源，優(yōu)化作業(yè)流程，降低運營成本。專業(yè)授權：應逐步建立專業(yè)授權體系，按照核保/理賠/保全人員的專業(yè)水平授予相應等級。

理賠及調(diào)查管理—理賠授權管理（一）授權的方法（一）理賠業(yè)務授權包括作業(yè)崗位授權和簽批權限授權。核心系統(tǒng)理賠分16個崗位進行設置，并通過配置相應的作業(yè)崗位進行授權，具體見《理賠操作手冊》。（二）理賠權限是指理賠人員的簽批權限，簽批權限授權是指處理需簽批理賠業(yè)務的金額權限，現(xiàn)階段公司在理賠通知、受理、審核、調(diào)查環(huán)節(jié)均未設置權限。1、省級機構(gòu)短期險的理賠權限，由各省級分公司總經(jīng)理室自行決定是否二次授權給三級機構(gòu)。短險的權限配置由理賠分公司參數(shù)定義崗配置。2、除人保壽險團體補充醫(yī)療保險（管理型）外，所有長期險的理賠，統(tǒng)一由省級分公司集中審理。長險的權限配置由理賠總公司參數(shù)定義崗配置。3、對短期意外險賠付達到公司內(nèi)部分保額度的理賠案件，分公司需報備總公司。理賠及調(diào)查管理—理賠授權管理（二）個團短險個團長險理賠及調(diào)查管理—理賠及調(diào)查時效管理（一）簡易理賠件：為即時給付。（二）常規(guī)非調(diào)查理賠件：5日內(nèi)結(jié)案。（三）常規(guī)調(diào)查案件：10日內(nèi)結(jié)案，但下列情形復雜的案件應當在三十日內(nèi)作出核定。（四）調(diào)查時效：指從調(diào)查提起時間起到調(diào)查完成止的期限。1、即時調(diào)查案件接到報案24小時內(nèi)介入調(diào)查。2、常規(guī)理賠調(diào)查時效為不超過5日，疑難理賠調(diào)查時效為不超過15日。（五）總公司時效：接到機構(gòu)送審理賠件，在送審材料齊全之日起1個工作日內(nèi)（超理賠處權限的適當延長）答復審核意見。（六）其他時效：1、拒付案件結(jié)案后，公司寄送《拒付（解約）通知書》的時效為不超過3日；2、對于資料不齊全的，應一次性告知客戶需要補充提供資料的名稱。3、對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務。一、重大保險事件概念：是指突然發(fā)生的自然災害、災難事故、重大公共衛(wèi)生事件以及公司認為應當采取應急預案處理的重大保險理賠事件。

標準為：（一）發(fā)生洪水、臺風、地震、泥石流等嚴重的自然災害，或者重大火災、安全生產(chǎn)、交通運輸、環(huán)境污染等嚴重事故，或者境外突發(fā)性的戰(zhàn)爭、武裝暴動、政權制度變更等事件，造成或者可能造成本公司人身傷亡和集中性醫(yī)療賠付3000萬元以上或者被保險人5人（含）以上傷亡的事件；（二）預計人身傷亡和集中性醫(yī)療賠付不足1000萬元以上或被保險人傷亡不足5人，但災害災情、保險責任事故重大的。（三）發(fā)生群體性疾病、傳染性疾病、重大食物中毒等公共衛(wèi)生事件，造成重大社會影響，可能引發(fā)本公司大面積保險索賠的事件。。二、重大保險事件的應急處理原則：（一）特事特辦：（二）統(tǒng)籌安排：（三）顧全大局：（四）新聞適當：三、重大保險事故應急處理的報告（一）初報：2小時內(nèi)（24小時）向總公司和所在地保監(jiān)會派出機構(gòu)進行初報。24小時內(nèi)進行零出險匯報。（二）事發(fā)后72小時內(nèi)續(xù)報：事件起因和發(fā)展過程、當前態(tài)勢、已造成的后果和影響范圍、涉及的人員數(shù)量、預估的賠償或給付金額、現(xiàn)已采取的應對處理措施和下一步工作方案等。（三）處理后3日內(nèi)結(jié)案報告：事件應對處理工作的整體情況，事件造成的后果和影響，公司賠償或給付金額，應對處理工作的經(jīng)驗和存在的問題，下一步預防和完善措施等。理賠及調(diào)查管理—重大突發(fā)保險理賠事件應急處理理賠及調(diào)查管理——理賠及調(diào)查考核指標一、服務類指標（一）整體理賠時效（不包括批次理賠時效）：1、5日結(jié)案率；2、平均結(jié)案天數(shù)；3、索賠準備周期；4、付款時效；5、超30日未結(jié)案件數(shù)量；以核心系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。（二）調(diào)查件理賠時效：指在統(tǒng)計期內(nèi)所有的結(jié)案案件。1、調(diào)查件10日結(jié)案率；2、調(diào)查件平均結(jié)案天數(shù)；3、調(diào)查3日完成率；（三）客戶滿意度：1、電話回訪滿意度；2、理賠投訴率；二、品質(zhì)指標（一）綜合賠付率；（二）長險首兩年出險率；三、質(zhì)量指標（一）長險首兩年疾病出險調(diào)查拒付比；（二）差錯率；1、受理差錯率；2、審核差錯率。四、效能指標（一）人均結(jié)案效能：分公司結(jié)案總件數(shù)/分公司簽批人數(shù)（二）調(diào)查費用效能：調(diào)查后拒付總額÷調(diào)查總花費時效一定要真實。理賠及調(diào)查管理——理賠內(nèi)控合規(guī)管理一、理賠、調(diào)查人員行為規(guī)范要求（一）理賠、調(diào)查人員職業(yè)道德（二）理賠紀律六條禁令（三）調(diào)查紀律七不準（四）回避制度（五）國際理賠協(xié)會（ICA）行為準則

二、檔案管理三、嚴防保險理賠工作中的造假行為四、未決賠款準備金提取的要求五、嚴格遵守反洗錢相關要求未決賠款數(shù)據(jù)，各機構(gòu)在每月末最后一個工作日下班前上報給總公司。《金融機構(gòu)客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》與理賠有關內(nèi)容摘要：第十四條在被保險人或者受益人請求保險公司賠償或者給付保險金時，如金額為人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上，保險公司應當核對被保險人或者受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認被保險人、受益人與投保人之間的關系，登記被保險人、受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復印件或者影印件。理賠及調(diào)查管理—查勘費使用及報銷一、查勘費使用原則（一）據(jù)實報銷：（二）一案一結(jié)：（三）厲行節(jié)約：二、查勘費用的列支（一）給付的案件的查勘費列支為賠款，計算分支機構(gòu)賠付率；（二）拒付的案件的查勘費用財務列支為營業(yè)費用。三、查勘費使用范圍（一）交通費用：（二）資料費用：（三）勞務、鑒定費用：（四）訴訟費用：（五）委托調(diào)查費用：（六）調(diào)查人員的差旅費：（七）其他費用：上述未列的，且與調(diào)查案件有關的實際支出的其他費用?！啊恫榭辟M報銷明細表》，主管簽字”

查勘費票據(jù)：發(fā)生查勘費用時需向收費單位索要正式發(fā)票。理賠及調(diào)查管理——理賠系統(tǒng)運維管理機構(gòu)業(yè)管理賠BUG處理人員省公司業(yè)管理賠BUG處理人員省公司IT崗總公司業(yè)務管理部理賠處總公司IT部系統(tǒng)問題處理流程注意事項：

（一）運維平臺中上報理賠BUG和數(shù)據(jù)修改界面“簡單表述”欄必須顯示機構(gòu)名稱，以便查詢并及時回饋，具體要求如下：頂格輸入“（機構(gòu)名稱）”，如山東泰安報錯，應先輸入“（山東泰安）”。（二）應詳細填寫平臺頁面各項內(nèi)容，并將填寫好的表格和相關截圖做為附件上載。（三）上報理賠BUG問題后，應加強對問題的跟蹤，定期核對問題解決情況。同時，對常見報錯問題進行統(tǒng)計分析、總結(jié)經(jīng)驗。第四篇常用單證和法律法規(guī)

主要對理賠常用單證、調(diào)查常用單證、其他單證進行了整理、匯總。對公司理賠涉及的公司業(yè)務文件以及保險法等法律法規(guī)進行了收集。理賠手冊內(nèi)容簡介——常用單證和法律法規(guī)常用單證和法律法規(guī)一、修改完善常用單證樣本：系統(tǒng)外29個，如：傷殘觀察通知書、理賠報案登記表、授權委托書、理賠申請書、保險合同遺失聲明、保險金繼承協(xié)議書、理賠申請資料提交確認書、理賠醫(yī)藥費分割單；系統(tǒng)內(nèi)8個，如：理賠完成通知書、理賠拒付通知書、理賠審核批單、理賠操作記錄表、給付憑證。二、調(diào)查活動涉及參考模板18個：如：“車禍”現(xiàn)場調(diào)查記錄單、“猝死”調(diào)查記錄單、“高墜”現(xiàn)場調(diào)查記錄單、“溺水”死亡調(diào)查記錄單、“一氧化碳”中毒現(xiàn)場調(diào)查記錄單。三、收集涉及理賠的公司業(yè)務文件7個：如:法定理賠服務時效管理暫行辦法、業(yè)務檔案管理暫行辦法、反洗錢工作管理暫行辦法、短期險業(yè)務內(nèi)部分保辦法。四、收集涉及保險理賠的法律法規(guī)11個：如:保險法及最高人民法院的解釋、合同法、婚姻法、反洗錢法。

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理賠質(zhì)量管理體系建設理賠模式、流程的建立理賠制度、規(guī)則的制定理賠培訓體系建立理賠基礎體系的構(gòu)建理賠服務體系建設理賠系統(tǒng)建設理賠、調(diào)查隊伍建設常規(guī)案件模式：前端柜面服務，省級機構(gòu)集中處理，總、省兩級簽批。理賠模式及流程分類處理，提升服務時效簡易案件模式：前端柜面服務，柜員即時處理，一人獨立簽批。批次案件模式：前端柜面服務，省級或三級機構(gòu)集中處理，省、地兩級簽批。工作量：分為機構(gòu)和個人兩部分。工作量管理與運營模式、專業(yè)技能、案件類型等因素密切相關，是機構(gòu)配置理賠、調(diào)查人員數(shù)量的重要參考依據(jù)理賠質(zhì)量管理正在逐步完善效益：包括賠付率（長、短）、拒付率、理賠營銷金額和公司形象的無形效益時效：分為客戶索賠準備時效、公司理賠處理時效和賠款支付時效三個部分，理賠時效除了理賠人員外還涉及業(yè)務部門、財務部門、客服人員等，需要緊密配合