肺葉切除術和全肺切除術的麻醉

關于肺葉切除術和全肺切除術的麻醉第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

前言手術適應癥：肺癌感染發(fā)育不良損傷第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

人群分布與相關因素年齡范圍：0—80男女比例：15：1發(fā)病率：我國癌癥發(fā)病率為180/10萬，而肺癌的發(fā)病率為53.36/10萬（2007年），占癌癥總發(fā)病率的近1/3。且女性發(fā)病率明顯增加。死亡率：30.83/10萬。（過半?。┫嚓P因素：吸煙，環(huán)境因素，人口老齡化。第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

術前解析原則:全面評估，重點關注。明確是否有潛在的支氣管炎或肺炎，并在術前給予適當?shù)闹委?。第五頁，共四十八頁?022年，8月28日

術前評估呼吸系統(tǒng)：詢問患者是否有呼吸困難，有無刺激性咳嗽和吸煙，檢查患者是否有杵狀指及紫紺，聽診病人是否有異常呼吸音。肺功能：是必要的檢查。肺活量/潮氣量≧3有利于術后有效咳痰；若肺活量低于估計值的50%或低于1500ml，會增加肺切除術后發(fā)生合并癥的風險。采用支氣管擴張劑治療后患者肺功能會有改善。第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

術前評估胸片及CT片：有助于確定是否存在氣管偏移，肺部浸潤、滲出或者氣胸的位置，以及疾病進程中鄰近組織的受累情況。并可找到可能影響雙腔管位置的氣道阻塞處。動脈血氣：有助于明確潛在肺部疾病的嚴重程度，但不必作為常規(guī)檢測。第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

術前評估循環(huán)系統(tǒng)：評估患者心功能，檢查心電圖以明確是否有右心室肥大、傳導障礙、心肌缺血、二尖瓣狹窄。在患者的功能性損害中，如果他的心臟疾病和肺部疾病相互影響并出現(xiàn)問題，應先評價患者的心功能。預防性洋地黃治療會使術后心衰或室顫的風險降低的說法在臨床上被證明無效。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

術前檢查血液系統(tǒng)：Hct<25%或30%且有冠心病的患者不能接受手術。（為保證患者有足夠的攜氧能力）應于術前備血；檢查患者的凝血功能。第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

術前準備術前鎮(zhèn)靜：應謹慎。因有抑制患者呼吸運動的潛在危險，故以進行言語安慰為主，并在嚴密的監(jiān)測下實行藥物鎮(zhèn)靜，且以苯二氮卓類藥物為佳。預防誤吸：做好禁飲禁食，做好插管前物品準備，必要時可考慮口服H2拮抗劑或甲氧氯普胺。0.2mg格隆溴銨靜注可有效減少口腔分泌物。第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

術中監(jiān)測標準監(jiān)測；＋橈動脈置管：最好放置于受壓側手臂，以監(jiān)測受壓手臂的血流情況?！乐行撵o脈置管（全肺切除術時必要）開胸期間中心靜脈壓的監(jiān)測是不精確的，但可做動態(tài)評估。通過此通路用血管活性藥物效果較好，且中心容量的監(jiān)測對于術后液體治療有指導作用。第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

術中處理麻醉選擇：推薦硬加全聯(lián)合麻醉。麻醉挑戰(zhàn)：維持肺功能，保證足夠的氧合；確?；颊呤孢m；維持患者的體溫；術后應清醒。第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

麻醉開始（誘導前）推薦硬膜外阻滯。硬膜外的優(yōu)點：保證術中鎮(zhèn)痛效果，減少術中全麻藥的用量，術后鎮(zhèn)痛。硬膜外的注意點：穿刺部位的選擇：（T5-6至T7-8均可）。藥物劑量和濃度：原則上以小劑量，低濃度為好。試驗量不超過3ml。第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

誘導前準備準備常規(guī)氣管插管應備的物品；檢查呼吸機。雙腔管、纖維支氣管鏡、支氣管阻塞導管（Univent導管）、換管器、口咽通氣道等。開放靜脈通路。監(jiān)護。第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

誘導行快速誘導，但需注意聯(lián)合硬膜外阻滯時低血壓的發(fā)生。第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

支氣管內插管型號的選擇：雙腔管的型號范圍為26-41F。通常男性選擇39-41F，女性選擇35-37F。導管型號的選擇還應與患者的身高為根據(jù)，一般身高170cm者導管尖端距門齒約29cm，身高每增減10cm，導管插入深度相應的增減1cm。左側或右側導管的選擇：取決于手術類型和術側的選擇。大部分手術操作應用左側雙腔導管即可完成，在臨床上，我們多選擇非手術側支氣管插管。第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

支氣管內插管（插管術）A：插管前準備：應在插管前仔細檢查支氣管導管，包括雙側套囊和所有必須的銜接管。導管要涂潤滑劑，并在支氣管腔中放置導芯。B：步驟：置入喉鏡后，要先將導管遠端曲面向前送入氣管，一旦進入氣管后將管芯退出，并旋轉導管，使其支氣管腔朝向正確的方向，然后將導管送至距離門齒或牙齦的平均深度為29cm（女性27cm），或小于該距離但遇到阻力為止的地點。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

插管后定位聽診法1，確定氣管導管的位置。將主套囊充氣后聽診雙肺，若雙肺呼吸音清晰、對稱為位置良好，若雙肺呼吸音不一致且氣道阻力大多為插入過深，可將導管退出2-3cm至雙肺呼吸音聽診滿意。2，將之氣管套囊（藍色套囊）充氣后聽診雙肺，若只有插入側通氣良好，對側通氣不良或無通氣，則多為藍色套囊充氣過度封堵對側支氣管口，應給藍色套囊放氣，并調節(jié)到使雙肺呼吸音對稱良好。3，分別使兩側單肺通氣。這時通氣側聽診呼吸音應良好而對側無呼吸音，否則為支氣管插管位置不良或藍色套囊充氣不良。第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

插管后定位纖維支氣管鏡定位法。以纖維支氣管鏡分別進入導管兩側小管腔內檢驗。進入左雙腔導管左側小管腔應見左上下肺葉支氣管口，進入右側小管腔，可見導管側孔與右主支氣管口對接是否良好。進入右雙腔導管右側小管可見導管側孔與右肺上葉管口對接是否良好，進入右雙腔導管左側小管腔則應見導管側孔與左主支氣管口對接是否良好。此外纖維支氣管鏡可見到充氣的藍色套囊位置并可調節(jié)充氣程度確保其密閉不越過隆突封堵對側主支氣管口。第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

雙腔管置入困難時的處理插入Univent管。方法與單腔管相同，插入深度亦與普通單腔管相同。于單腔管內置纖維支氣管鏡，明視下引導堵塞器插入預定進入的一側主支氣管，使藍色套囊（靜止容量2ml）適當充氣以達良好的封堵效果。亦常用于兒童的開胸手術。Amdt管：導管為獨立的支氣管封堵器，配有一個專用的多孔接頭，并與單腔管配合使用。單腔管：先插入單腔管，確定位置后用換管器換成雙腔管。第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

體位的擺放一般呈側臥位，雙臂：置于身體前方，仔細加墊以免壓迫橈、尺神經(jīng)或防止靜脈套管阻塞。必須檢查對側臂叢功能以免張力過度。雙側手臂外展均不能超過90°。頭頸部：需與正中位呈直線，并仔細檢查對側的眼和耳，保證其不受任何的直接壓迫。下肢：對側下肢（下方的）彎曲，術側下肢（上方的）伸展并墊以枕頭。防止外陰受壓。觀察生命體征：在安置體位時密切觀察生命體征，若血液在下肢淤積可造成低血壓。體位變動：可造成雙腔管移位，并改變通氣血流比。體位變動后應重新評估肺的順應性、肺隔離情況和患者的氧合情況。第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

術中麻醉的維持用氧氣和異氟醚（1.0-1.5%）；當經(jīng)硬膜外給予局麻藥時麻醉劑用量減少。采用FiO2＝1.0。可每隔一小時向硬膜外導管注射一次局麻藥，并在手術結束前至少一小時給予一次負荷劑量的阿片類藥物（如二氫嗎啡酮0.4-1mg）。第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

術中血液和液體的需要量IV：建議開兩路靜脈，18號*1加14或16號*1.避免容量過度：術后PVR（肺血管阻力）增高以適應肺葉切除，過度輸液的患者有右心室衰竭和肺水腫的危險。補液量：失血給予晶體1:3或膠體1:1。若事先預計出血量大可考慮備自體血。對限制容量的患者應用硬膜外阻滯時會使血壓下降，常需用血管收縮藥（靜脈一次給予麻黃素5-10mg或苯腎50-100ug）。第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

肺隔離目的：將雙肺分開以防止健肺被對側肺污染（如感染、膿、血、腫瘤等），并能行選擇性通氣，便于手術操作。方法：放置雙腔管、采用單腔支氣管導管加支氣管阻塞器（如Univent管）、單腔支氣管導管插入一側支氣管（主要用于大咯血的成年患者）。第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

單肺通氣單肺通氣時潮氣量應較雙肺時為小，一般為雙肺時的3/5。頻率：適當?shù)脑黾油忸l率，并根據(jù)氣道壓，ETCO2等來調整。呼氣末氣道壓：應保持在25cmH2O以下以避免肺過度膨脹。若過高，說明潮氣量太大，可適當減小潮氣量，同時應當增快呼吸頻率，以維持足夠的分鐘通氣量。ETCO2：維持在35-45mmHg為佳。第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

單肺通氣時的并發(fā)癥低氧血癥高碳酸血癥心率失常低血壓深靜脈血栓氣道損傷第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

低氧血癥原因：最常由雙腔管腔內阻塞（血、肺內分泌物、氣管插管位置不對）與分流引起。處理措施：吸引分泌物、檢查氣管導管的位置、降低非通氣側肺的血流（減少肺內分流）、減少通氣側的肺不張、或向術側肺增加供氧。第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

具體的處理措施1，重新評估并調整導管位置，同時用吸引導管來清除分泌物，以確保呼吸道通暢。2，CPAP，用另一獨立的回路對非通氣側肺施行CPAP。在直視下將塌陷的肺充氣，然后放氣至一個不干擾外科操作的容量（通常為2-5cmH2OCPAP）。PEEP：對健側肺加用PEEP來治療肺不張。雙肺通氣。若低氧血癥持續(xù)存在，外科醫(yī)生可通過鉗閉術側肺動脈或其分支來減少肺內分流。第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

其他并發(fā)癥高碳酸血癥：確保潮氣量與呼吸頻率。心率失常：心臟和大血管受到機械性壓迫引起，對癥處理。低血壓：與體內容量狀況和心功能有關。如果血壓下降是由硬膜外穿刺技術引起的，考慮使用新福林。DVT：采用連續(xù)加壓裝置預防，對高危病人皮下給予肝素。氣道損傷：操作易輕柔。忌暴力。第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

蘇醒和拔管1，關胸前使肺膨脹到30cmH2O壓力，來使不張的區(qū)域膨脹，并檢查是否有明顯的漏氣。2，胸腔引流管：置入胸腔引流管來引流胸膜腔并促進肺膨脹。胸腔引流管通常置于水封瓶內，吸引強度為20cmH2O