疼痛的規(guī)范化治療2

癌痛綜合的治療

癌痛的規(guī)范化治療癌痛的評(píng)估及原則癌痛的治療原則不良反應(yīng)的處理關(guān)于阿片類(lèi)藥物的認(rèn)識(shí)

對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)除醫(yī)生之外，也許沒(méi)有人了解長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來(lái)的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁，堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

S.W.Mitchell,1872中國(guó)人對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)疼痛要忍受忍痛是美德------------關(guān)公刮骨療毒成為千古佳話(huà)疼痛病人藥物治療嚴(yán)重不足！

86％受調(diào)查醫(yī)生表示：“大多數(shù)病人未能得到足夠的藥物鎮(zhèn)痛治療！”VonRoennJH,CleelandCS,GoninR,etal.AnnInternMed,1993

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命體征！

Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987

理念的共識(shí)：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位；疼痛--第五生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要；病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治。

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)

JamesCampell,美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席疼痛的評(píng)估1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主“患者說(shuō)痛，就是痛;患者說(shuō)有多痛，就有多痛”慢性疼痛是一種疾病??！應(yīng)該象治療高血壓、糖尿病一樣治療慢性疼痛！醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極評(píng)估和治療患者的疼痛??！

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910無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級(jí)法（NRS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位疼痛強(qiáng)度評(píng)分(VAS)Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。

急性疼痛與慢性疼痛

vs以時(shí)間的不同分類(lèi)急性疼痛暫時(shí),<3月

組織損傷的結(jié)果原發(fā)損傷愈合疼痛消失如帶狀皰疹慢性疼痛持續(xù),≥3至6月原發(fā)損傷愈合后疼痛仍持續(xù)如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛MerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.傷害性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛

傷害性疼痛NociceptivePainAnappropriatephysiologicresponsetopainfulstimuli神經(jīng)病理性疼痛NeuropathicPainAninappropriateresponsecausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystemMerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.以疼痛的不同類(lèi)型分類(lèi)癌痛的規(guī)范化治療癌痛的評(píng)估及原則癌痛的治療原則不良反應(yīng)的處理關(guān)于阿片類(lèi)藥物的認(rèn)識(shí)

世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則口服給藥按階梯治療按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)1.口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.權(quán)威學(xué)會(huì)指南推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWH1O3-stepladder123無(wú)癌痛強(qiáng)阿片類(lèi)藥物非阿片輔助用藥弱阿片類(lèi)藥物非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加口服首選按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)疼痛持續(xù)或疼痛增加2.按階梯給藥：

WHO-3階梯:傳統(tǒng)模式WHO階梯：事實(shí)1986年：WHO發(fā)布“緩解癌痛”，是WHO發(fā)布的第一版關(guān)于緩解癌痛的方法2011年：WHO發(fā)布緩解癌痛方法25周年在過(guò)去的20年里，WHO關(guān)于緩解癌痛的方法，即眾所周知的“三階梯止痛原則”也存在爭(zhēng)議，該方法簡(jiǎn)單清晰受到了表?yè)P(yáng)，同時(shí)其不足之處也受到了批評(píng)弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢(shì)早在1994年，學(xué)術(shù)界對(duì)于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭(zhēng)議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時(shí)間，這主要因?yàn)殒?zhèn)痛作用不佳NSAIDs類(lèi)藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少早期應(yīng)用有效強(qiáng)阿片類(lèi)藥物有利于減少中樞敏化EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛:應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定；

中度疼痛:應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類(lèi)藥物；

重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，加用或不加用非阿片類(lèi)藥物；有指征:任何階段都可用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)。WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123無(wú)癌痛強(qiáng)阿片類(lèi)藥物非阿片輔助用藥低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO-3階梯:新模式1.更好更有效地緩解疼痛2.需要的治療改變更少3.當(dāng)起始治療改變時(shí)，疼痛緩解更好4.治療滿(mǎn)意度更好5.生活質(zhì)量或身體狀況無(wú)明顯改變MarinangeliF.etal.JPainSympt.ManVol27No5May2004強(qiáng)阿片類(lèi)藥物vs.WHO階梯治療按階梯給藥的原則1.不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類(lèi)消炎藥2.不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類(lèi)藥物3.二階梯弱化，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯4.一階梯可以和三階梯聯(lián)合5.按階梯而不是爬階梯26…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類(lèi)藥物(如嗎啡或羥考酮，表1)，而非選擇可待因或曲馬多NEW2012LancetOncol2012;13:e58–68目前的歐洲治療推薦3.按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛

PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間4.個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)Edmonton系統(tǒng)分類(lèi)法*5.注意具體細(xì)節(jié)

對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。癌痛的規(guī)范化治療癌痛的評(píng)估及原則癌痛的治療原則不良反應(yīng)的處理關(guān)于阿片類(lèi)藥物的認(rèn)識(shí)

阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類(lèi)藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類(lèi)藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動(dòng)力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)減少阿片類(lèi)的劑量專(zhuān)家建議：處方阿片類(lèi)藥物，請(qǐng)同時(shí)處方緩瀉劑！阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防對(duì)于有阿片類(lèi)藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會(huì)加重便秘需謹(jǐn)慎使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類(lèi)藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類(lèi)藥物的用量專(zhuān)家建議：在處方第一片阿片類(lèi)藥物時(shí)，請(qǐng)同時(shí)給予胃復(fù)安！呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（8次/分）或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類(lèi)藥物的半衰期通常長(zhǎng)于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無(wú)效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因癌痛的規(guī)范化治療癌痛的評(píng)估及原則癌痛的治療原則不良反應(yīng)的處理關(guān)于阿片類(lèi)藥物的認(rèn)識(shí)

五代嗎啡的發(fā)展史第一代嗎啡(1805年)：?jiǎn)岱葐误w，極不穩(wěn)定第二代嗎啡(1874年)：醋酸嗎啡，穩(wěn)定性差第三代嗎啡(1914年)：酒石酸嗎啡,穩(wěn)定性較差第四代嗎啡(1934年)：鹽酸嗎啡,穩(wěn)定性提高。第五代嗎啡(1941年)：硫酸嗎啡,穩(wěn)定性最高?！赌[瘤患者最佳止痛藥物與方法》

2010李曉梅阿片類(lèi)制劑的優(yōu)勢(shì)

1.止痛作用強(qiáng)2.長(zhǎng)期用藥無(wú)器官毒性作用3.無(wú)封頂效應(yīng)(無(wú)天花板效應(yīng))國(guó)內(nèi)常用的控緩釋強(qiáng)阿片藥物硫酸嗎啡控釋片（美施康定）鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）

急性疼痛患者：主張使用速效和短效藥物，如即釋嗎啡片、嗎啡針、芬太尼針等。

慢性疼痛患者：主張使用控釋藥物，如控緩釋嗎啡，緩釋羥考酮，芬太尼透皮貼劑等，以達(dá)到最小的藥物濃度