間手術(shù)麻醉流程課件

日間手術(shù)麻醉治療規(guī)范鄭大三附院麻醉科內(nèi)容日間手術(shù)基本流程日間手術(shù)麻醉流程全身麻醉并發(fā)癥及處理日間手術(shù)基本流程傳統(tǒng)手術(shù)包括以下三個部分：術(shù)前檢查+手術(shù)+術(shù)后觀察

放在門診對各方面提出更高要求盡量縮短日間手術(shù)理解誤區(qū)日間手術(shù)就是對傳統(tǒng)手術(shù)過程的簡單壓縮×答：日間手術(shù)是一種新的手術(shù)管理模式，著眼于整個手術(shù)流程的優(yōu)化，對手術(shù)的環(huán)境、技術(shù)、設備、麻醉等各方面提出了更高的要求。所有的病種都可以放在日間×答：在現(xiàn)有的條件下，一些中小手術(shù)可以放在門診，大手術(shù)還需住院。所有的患者都適合進入日間×答：進入日間之前，需要對患者進行詳細的評估，符合條件的才能進入日間。日間手術(shù)就是門診手術(shù)×答：手術(shù)麻醉方面，門診手術(shù)一般采用的是局麻中操作簡單、風險小的表面麻醉、局部浸潤麻醉和區(qū)域阻滯，而日間手術(shù)則是采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在身體表面，使用簡單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進的輔助設備。術(shù)后恢復方面，日間手術(shù)后并無過多的特殊要求，而日間手術(shù)恢復期需要嚴格的控制和管理。日間手術(shù)開展的基礎條件具有一定醫(yī)院資質(zhì)和設備條件有專門的手術(shù)間必要的麻醉監(jiān)護設施具備術(shù)后恢復病床有經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作需要專業(yè)溝通能力較強的護士做好術(shù)前護理、術(shù)后護理及隨訪保證24h急救體制病人的選擇年齡選擇70歲以下，一般情況好的標準可適當放寬根據(jù)美國麻醉協(xié)會(ASA)標準選擇I~II級病人，無明顯心、肺疾病對于并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，在密切監(jiān)測下的ASAⅢ級病人，也在考慮之列病人術(shù)后不能獨居，需有成人陪同以下情況不能作為考慮對象：術(shù)后居住環(huán)境差伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴重精神病患者或依從性低的患者等

病人的篩選術(shù)前準備

日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時間短，風險小，術(shù)后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意充分的術(shù)前準備可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前檢查常規(guī)術(shù)前檢查包括（1）血常規(guī)（2）出凝血時間（3）肝腎功、電解質(zhì)（4）胸部X攝片（5）心電圖各項術(shù)前檢查應在術(shù)前1~3天門診完成伴呼吸功能障礙者，還需作血氣分析或肺功能檢查術(shù)前使用阿司匹林、潘生丁、華法林等，需停藥7天以上識別應暫緩日間手術(shù)的情況術(shù)前檢查異常：（1）Hb<70g/L；（2）PLT<100×109；（3）凝血時間PT延長3秒，APTT延長8秒以上或纖維蛋白原<2g/L；（4）血鉀<3mmol/L；（5）血鈉<130mmol/L；暫緩日間手術(shù)的情況不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導阻滯等3~6個月內(nèi)心肌梗死者高血壓患者血壓控制不穩(wěn)定(收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者手術(shù)區(qū)有化膿性感染病灶經(jīng)選擇后開展的日間手術(shù)是非常安全的死亡率：手術(shù)死亡率很低，約1/66500并發(fā)癥：嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(如心肌梗死)為1/1455感染率：感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人日間手術(shù)的安全性日間手術(shù)流程?？崎T診確診↓術(shù)前檢查↓正?！鷮？圃u估術(shù)前準備↓正常異?！惓颊呒覍僮魇中g(shù)程序宣教及術(shù)后護理指導專科治療再檢查或?qū)？浦委煛中g(shù)→術(shù)后觀察→正常↑異常再觀察或治療回家及隨訪必要時口服藥物對癥處理由于日間手術(shù)在院時間短，特別強調(diào)術(shù)前檢查在門診進行和術(shù)前術(shù)后的評估以及術(shù)后隨訪支持的重要性。因此特別需要做好以下三個方面：門診檢查綠色通道。各醫(yī)技科室對日間手術(shù)的患者開綠色通道，隨到隨查，優(yōu)先出結(jié)果。一站式服務。在服務大廳設立護士接待、預約登記、醫(yī)生工作站、隨訪處等，所有手續(xù)一站式服務，使患者免受勞頓之苦。出院后的電話隨訪。

日間手術(shù)麻醉流程（一）設備要求麻醉機供氧設備（中心供氧、氧氣瓶、面罩）監(jiān)護儀（心電圖，血氧飽和度，血壓）人工氣道（口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、氣管導管等）喉鏡吸痰器（或負壓吸引器）、吸痰管心臟除顫器具有術(shù)后康復室或術(shù)后觀察室（二）必備藥品緊急插管藥品心肺復蘇藥品其他治療藥品

如：阿托品、腎上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、納洛酮、新斯的明、5%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、麻黃素、去甲腎上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶體和膠體靜脈輸液等。（四）管理要求具有麻醉意外搶救的應急預案嚴格執(zhí)行麻醉相關核心制度（五）適應證自愿要求接受日間手術(shù)且無禁忌證自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，無麻醉藥及全身麻醉禁忌證符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）制定的“術(shù)前病情評估標準”I—II級（八）麻醉步驟麻醉前建立外周靜脈通路由專業(yè)麻醉醫(yī)師實施麻醉或鎮(zhèn)痛術(shù)中持續(xù)對受術(shù)者的心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度進行監(jiān)測。嚴密觀察受術(shù)者對麻醉藥的反應，根據(jù)反應適量使用麻醉藥物。術(shù)中使受術(shù)者持續(xù)面罩吸氧，保持上呼吸道通暢。須密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，使其維持在93%以上，必要時置入人工氣道和輔助呼吸要求記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的基本生命體征、給藥量及麻醉方式，按要求填寫麻醉記錄單（九）麻醉誘導及維持應用靜脈全身麻醉靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用不推薦使用氯胺酮、安定和哌替啶目前常用：噴他佐辛30mg+丙泊酚200mg（十）安全離院標準生命體征平穩(wěn)定向力恢復，意識清晰，可以自行穿衣行走基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血由負責的成年人陪伴離院后出現(xiàn)緊急情況時可雙方聯(lián)系經(jīng)麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師認可

全身麻醉并發(fā)癥及處理

全身麻醉并發(fā)癥呼吸抑制，呼吸暫停喉痙攣、支氣管痙攣胸壁肌肉僵硬反流、誤吸過敏/類過敏反應/過敏性休克惡心嘔吐術(shù)后遲發(fā)性呼吸抑制心律失常、心臟驟停呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全麻較常見和嚴重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要是指氣道梗阻、喉痙攣、呼吸抑制、肺誤吸等。如處理不及時可引起缺氧甚至危及生命嚴密觀察和監(jiān)護、及時發(fā)現(xiàn)和迅速處理是確保病人安全度過全麻過程的關鍵氣道梗阻梗阻不嚴重者可無明顯癥狀，梗阻嚴重者可呈現(xiàn)呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力高、缺氧紫紺、心率增快和血壓降低如處理不及時可危及患者的生命氣道梗阻的處理及時清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢向前向上托起下頜或給予置入鼻咽或口咽通氣道，使患者頭偏向一側(cè)并后仰或側(cè)臥全麻術(shù)后患者下頜骨和舌肌松弛，會因仰臥位時在重力作用下舌體墜向咽腔，側(cè)臥位可開放氣道，可減少或避免舌根后墜引起的氣道梗阻喉痙攣喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關閉而導致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，甚至完全性的呼吸道梗阻原因：氣道內(nèi)操作，常在淺麻醉下或缺氧時刺激喉頭而誘發(fā)。氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)；搬動患者等表現(xiàn)：呼吸困難，吸氣時有雞鳴聲，可因缺氧而發(fā)生紫紺喉痙攣的處理輕度喉痙攣，經(jīng)面罩加壓純氧吸入，輕提下頜可緩解。中度喉痙攣，立即停止一切刺激，請求他人協(xié)助處理加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，必要時可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解對上述處理無效或嚴重喉痙攣者，可靜注琥珀膽堿0~20mg后行氣管內(nèi)插管呼吸抑制呼吸抑制表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通氣障礙，嚴重者致呼吸暫停，患者出現(xiàn)漸進性低氧血癥和高二氧化碳血癥常由于術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾病麻醉藥因素：全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥呼吸抑制的處理立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道如無效可插入喉罩，施行人工輔助呼吸必要時可在肌松藥輔助下插入氣管導管惡心嘔吐和誤吸麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全麻術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，加上麻醉性鎮(zhèn)痛藥對胃排空有影響，使胃腸蠕動減弱，胃內(nèi)積存大量液體，術(shù)后病人煩躁、咳嗽以及吸引器刺激咽部均可導致嘔吐，以術(shù)后2h內(nèi)嘔吐最明顯，處理不及時可引起誤吸、窒息、甚至危及生命肺誤吸是指由于患者咽喉反射遲鈍或消失，嘔吐或胃腸內(nèi)容物反流進入氣道造成氣道阻塞或吸入性肺炎預防成人應禁食6～8h，禁水4h術(shù)前或術(shù)中應用甲氧氯普胺10～20mg,iv術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應應用抗膽堿藥物：