過(guò)敏性休克教學(xué)查房

重癥醫(yī)學(xué)科

王博2015年12月過(guò)敏性休克患者教學(xué)查房一、病例匯報(bào) 二、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施三、過(guò)敏性休克的相關(guān)知識(shí)

目錄病例匯報(bào)

病例匯報(bào)床號(hào)：7床姓名：侯改枝性別：女主治醫(yī)生:郭玉年齡：43歲科別：婦三科入院診斷：1.卵巢透明細(xì)胞癌術(shù)后

2.慢性支氣管炎

病例匯報(bào)主訴：卵巢透明細(xì)胞癌術(shù)后40天?，F(xiàn)病史：40天前因“卵巢腫物”在上蔡縣人民醫(yī)院行“左側(cè)附件切除術(shù)”，術(shù)后病理：卵巢透明細(xì)胞癌。為繼續(xù)治療來(lái)我院婦三科住院，近來(lái)神志清，精神可，食欲好，二便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史：慢性支氣管炎39年。病例匯報(bào)術(shù)后病理（上蔡縣人民醫(yī)院）：卵巢透明細(xì)胞癌。切片會(huì)診（安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院2015年12月8日）：卵巢透明細(xì)胞癌。輔助檢查于2015年12月15日收入我院婦三科。于2015年12月22日上午9:30在全麻腹腔鏡下行“全子宮切除+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+腸粘連松解術(shù)”。術(shù)畢13:10轉(zhuǎn)入ICU。清醒安靜，四肢活動(dòng)自如。留置尿管通暢、腹腔引流管夾閉。心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，生命體征平穩(wěn)。相關(guān)疾病情況15:00靜輸鹽酸氨溴索針15mg。15:30靜輸鹽酸托烷司瓊氯化鈉5mg/100ml。16:00靜輸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。17:00靜輸甘露聚糖肽10mg。相關(guān)疾病情況17:00靜輸甘露聚糖肽10mg。17:01患者突然出現(xiàn)呼吸急促，心電監(jiān)護(hù)示心率120次/分、血氧飽和度92%。查看患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍。立即報(bào)告郭玉醫(yī)生，遵醫(yī)囑更換液體為0.9%氯化鈉，靜沖苯海拉明20mg、地塞米松針10mg。給予吸痰處理，吸出少量稠黃痰，行簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，報(bào)告麻醉科醫(yī)生。相關(guān)疾病情況17:03血壓下降至50/30mmHg，心率152次/分，呼吸17次/分，SPO288%。遵醫(yī)囑給予靜沖腎上腺素0.3mg，靜輸葡萄糖酸鈣1g，間羥胺2支泵入20mg/h。17:13徐赟麻醉師行經(jīng)口氣管插管，插管通暢，分泌物少，通氣良好。查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H6.95、pCO295.7mmHg、pO2185mmHg、BE-15.7mmol/L。心電監(jiān)護(hù)示：心率152次/分，呼吸17次/分，血壓74/53mmHg，SPO288%。相關(guān)疾病情況李志平主任醫(yī)師、高雁榮副主任醫(yī)師會(huì)診，考慮患者當(dāng)前診斷為“過(guò)敏性休克”。遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉針、氨茶堿針、腎上腺素針、氫化可的松針治療，持續(xù)補(bǔ)液、升壓、吸氧及鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。19:15患者清醒，生命體征平穩(wěn)，心率降至108次/分，血壓157/92mmHg。查看患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑2.5mm。之后患者神志清醒，病情平穩(wěn)，繼續(xù)遵醫(yī)囑給予升壓、抑酸、抗炎、止咳祛痰及補(bǔ)液治療。相關(guān)疾病情況抗過(guò)敏藥：苯海拉明、地塞米松、氫化可的松解痙平喘藥：葡萄糖酸鈣、氨茶堿升壓藥：腎上腺素、間羥胺、多巴胺抗生素：頭孢美唑抑酸藥：西咪替丁主要用藥組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與有效循環(huán)血量的不足、鎮(zhèn)靜劑的使用、氣體交換障礙等有關(guān)潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、尿量等。糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)狻⑸?、電解質(zhì)等變化，控制血糖，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。用藥護(hù)理：使用血管活性藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施氣體交換受損監(jiān)測(cè)呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極做好搶救準(zhǔn)備。保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)其進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音情況等。使用化痰藥護(hù)肺。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力盡早停用鎮(zhèn)靜劑，鼓勵(lì)其在床上做適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。合理提供營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的耐受力。協(xié)助病人翻身拍背，保持床單位清潔平整以增加病人的舒適度。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥密切觀察病人病情，定期監(jiān)測(cè)血?dú)?、血象、生化值等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。必要時(shí)做好相關(guān)輔助檢查：如CT、B超、心電圖、胸片等。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施體液基本維持平衡，生命體征暫時(shí)平穩(wěn)各種循環(huán)得到改善：意識(shí)轉(zhuǎn)清，尿量逐漸恢復(fù)正常，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)機(jī)體逐漸恢復(fù)體力，得到了明顯改善體溫平穩(wěn)暫無(wú)發(fā)生其他并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)過(guò)敏性休克相關(guān)知識(shí)過(guò)敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）：是由外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴(yán)重的全身性過(guò)敏性反應(yīng)。定義藥物抗生素（青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)等）、維生素（硫胺、葉酸等）、化療藥、中藥制劑、局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因等）、診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞等）、化學(xué)制劑（乙烯氧化物等）、內(nèi)泌素（胰島素、加壓素等）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶等）、血制品等。食物牛奶、蛋類(lèi)、海鮮、堅(jiān)果類(lèi)、巧克力、芒果、菠蘿等動(dòng)物蝎、蜂、毒蛇等抗原性物質(zhì)廣義上來(lái)說(shuō)，對(duì)機(jī)體進(jìn)行某種處理，其反應(yīng)性有所增強(qiáng)，都稱(chēng)為致敏。致敏是過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病的第一步，本例患者對(duì)藥物“甘露聚糖肽”應(yīng)屬已致敏的機(jī)體。已致敏的機(jī)體藥物機(jī)體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過(guò)敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴(kuò)張通透性增強(qiáng)平滑肌收縮腺體分泌增加

抗原IgE肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞

致敏階段激發(fā)階段效應(yīng)階段免疫機(jī)制過(guò)敏原進(jìn)入體內(nèi)后：50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)80-90％發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)10-20%為遲發(fā)反應(yīng)，在用藥后0.5小時(shí)－24小時(shí)發(fā)生時(shí)間血壓下降----休克血壓為80/50mmHg以下與過(guò)敏相關(guān)的癥狀-----皮膚粘膜表現(xiàn)呼吸道梗阻循環(huán)衰竭消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的征兆常見(jiàn)為皮膚發(fā)紅、瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫，噴嚏、水樣鼻涕、聲啞等。呼吸道梗阻最常見(jiàn)表現(xiàn)及最主要的死因常見(jiàn)為呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫等臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，心動(dòng)過(guò)速及暈厥是心臟驟停前的主要癥狀。消化道癥狀腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉。中樞神經(jīng)系統(tǒng)恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐。血液系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。首先要確認(rèn)休克的存在，其次明確為過(guò)敏引起。病史中有應(yīng)用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)。既往有無(wú)類(lèi)似過(guò)敏史。有無(wú)哮喘等過(guò)敏性疾病史及家族史。有過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。檢查與診斷血常規(guī)白細(xì)胞正?；蚍磻?yīng)性增高，嗜酸細(xì)胞增多。尿常規(guī)可有蛋白出現(xiàn)。血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽有失蘅的改變。血清IgE增高。皮膚敏感試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。心電圖可有ST-T段變化或心律失常。胸部X線片，有時(shí)出現(xiàn)休克肺。

檢查與診斷在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn):一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生；就地?fù)尵?。二是要積極治療,特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。過(guò)敏性休克的搶救腎上腺素是過(guò)敏性休克首選特效藥物脫離過(guò)敏原：更換