常見的口服降糖藥物課件

糖尿病的藥物治療寶安慢性病防治院糖尿病科廖美艷什么是糖尿?。刻悄虿∈且唤M由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病群。糖尿病可引起多系統(tǒng)損害，致殘率及致死率都較高。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群全因死亡增加1.5-2.7倍，心血管病的死亡增加1.5-4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍。糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率在世界范圍內(nèi)呈逐年增長的流行趨勢，目前該病已成為繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病?，F(xiàn)如今，在我國幾乎每10個成人中就有1例糖尿病患者。中國2型糖尿病的控制目標(biāo):目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1c(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)男性>1.0mmol/L(40mg/dl)女性>1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病<1.8mmol/L(70mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)<24尿蛋白/肌酐比值男性<2.5mmol/L(22mg/dl)女性<3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率<20μg/min(30mg/d)主動有氧活動(分鐘/周)≥15052010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病適當(dāng)運動藥物治療

糖尿病綜合治療的五駕馬車合理飲食糖尿病健康教育血糖監(jiān)測當(dāng)強化生活方式干預(yù)不能使血糖控制達標(biāo)時應(yīng)盡早采用藥物治療。藥物治療：①口服降糖藥物②胰島素常見的口服降糖藥物（一）促胰島素分泌劑①磺脲類（SUs）②格列奈類（二）雙胍類（三）α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）（四)噻唑烷二酮類（TZDs）（五）胰升糖素樣多肽1類似物和DPPIV抑制劑（一）促泌劑：磺脲類（SUs）

作用機理：主要與胰島β細(xì)胞膜上的磺脲類受體相結(jié)合，引起ATP敏感的鉀離子通道關(guān)閉，促使細(xì)胞膜去極化，進而激活電壓依賴性的鈣離子通道，使細(xì)胞內(nèi)鈣增加，促進胰島素的分泌。上述過程不依賴于血糖濃度；SUs降糖的前提是（30％以上）有功能的胰島β細(xì)胞?？墒笻bA1c降低1-2％。是2型糖尿病主要降糖藥?；请孱惖闹饕攸c及應(yīng)用（第二代）磺脲類禁忌癥或不適用癥：

1型糖尿病、兒童糖尿病、有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期胰島β細(xì)胞功能很差的2型糖尿病、孕婦及哺乳期婦女、大手術(shù)圍手術(shù)期、全胰腺切除術(shù)后，對SUs過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)磺脲類不良反應(yīng)：①低血糖反應(yīng)②體重增加③皮膚過敏反應(yīng)④胃腸道反應(yīng)⑤對心血管系統(tǒng)的不利影響格列奈類適應(yīng)癥：2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的患者。禁忌癥：與SUs相同。格列奈類常用制劑：（均于餐前或餐時服用）

①瑞格列奈（諾和龍，孚來迪）常用劑量：每次0.5-4mg②那格列奈（唐力）常用劑量：每次60-120mg。（二）雙胍類目前應(yīng)用最廣泛的是二甲雙胍主要作用機制二甲雙胍適應(yīng)癥：①首選用于經(jīng)生活方式干預(yù)后血糖不達標(biāo)的2型糖尿病，尤其是肥胖患者。目前國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦二甲雙胍作為新診斷2型糖尿病患者的首選起始用藥，并可貫穿于全程治療；②對于1型或2型糖尿病，該藥與胰島素聯(lián)用可減少胰島素用量和血糖波動。③與其他類口服降糖藥聯(lián)用可增強降糖療效。用法用量：

常用的劑量范圍為500-2000mg/d，分2-3次餐時或餐后口服。

最佳劑量：2000mg/d

成人推薦的最大劑量2550mg/d二甲雙胍不良反應(yīng)：①消化道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔吐、消化不良等不適，但只要遵循“起始低量，逐漸增量”的原則，這類反應(yīng)還是可以有效減輕或避免的。②皮膚過敏反應(yīng)。③乳酸性酸中毒（三）α葡萄糖苷酶抑制劑作用機理：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適應(yīng)癥：適用于以碳水化合物為主食并以餐后血糖升高為主的患者；可單用或聯(lián)合其他降糖藥物；可用于糖耐量減低階段預(yù)防糖尿病的發(fā)生。研究顯示，該類藥物可使HbA1c下降0.5-0.8％。（四）噻唑烷二酮類（TZDs）

作用機理：通過激活PPARγ進而增加靶細(xì)胞對胰島素敏感性而降低血糖。適應(yīng)癥：適用于肥胖、胰島素抵抗明顯的2型糖尿病患者；可單藥或聯(lián)合其他降糖藥。研究顯示，該類藥物使HbA1c降低1-1.5％。噻唑烷二酮類常見制劑：

羅格列酮：用量為4-8mg/d，每日1次；吡格列酮：用量為15-30mg/d，每日1次。噻唑烷二酮類不良反應(yīng)及禁忌癥：

體重增加、水腫；研究還顯示，該類藥物與骨折與心衰風(fēng)險增加；因此，對于有心衰（紐約心功能分級II級以上）、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常值上限2.5倍以上、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折病史的患者禁用本類藥物。噻唑烷二酮類有關(guān)安全性的新進展：

羅格列酮可能增加心血管事件的風(fēng)險，包括美國、中國在內(nèi)的許多國家均對該藥使用作出嚴(yán)格限制。（五）胰升糖素樣多肽1（GLP-1）

及其相關(guān)制劑胰升糖素樣多肽1由腸道L細(xì)胞分泌，其降糖機制如下：①刺激胰島β細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌；②抑制胰升糖素分泌，減少肝糖輸出；③延緩胃排空；④抑制食欲及攝食；⑤改善外周組織對胰島素敏感性。此外，GLP-1還可促進胰島β細(xì)胞增殖，減少凋亡，增加胰島β細(xì)胞數(shù)量。二肽基肽酶（DPP-IV)抑制劑GLP-1在體內(nèi)迅速被二肽基肽酶（DPP-IV)降解而失去生物活性，其半衰期不足2分鐘?；诖耍珼PP-IV抑制劑應(yīng)運而生，它通過抑制DPP-IV而減少GLP-1的失活，從而增加GLP-1水平而降糖。DPP-IV抑制劑目前國內(nèi)上市的DPP-IV抑制劑為西格列汀。臨床試驗顯示，該類藥物可使HbA1c降低0.5-1.0％。該藥單用不引起低血糖，不增加體重；亦可聯(lián)用其他口服降糖藥。用法用量：常用劑量（100mg，1次/天，早餐前服用）；輕中度腎功能不全可不需調(diào)整劑量。GLP-1類似物作用機制：通過有效激活GLP-1受體，增強GLP-1效效應(yīng)而發(fā)揮降糖作用。國內(nèi)上市的制劑為艾塞那肽，需皮下注射（qd或bid）研究顯示，該藥可使HbA1c下降0.5-1.0％本類藥物可顯著降低體重。GLP-1類似物適用于經(jīng)傳統(tǒng)口服降糖藥物治療血糖控制不滿意的超重或肥胖的2型糖尿病。該藥單用不引起低血糖，但胃腸道反應(yīng)較常見，如惡心、嘔吐，主要見于初始治療時，隨著治療時間的延長可減輕。胰島素治療（一）適應(yīng)癥1型糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重慢性并發(fā)癥合并重癥疾病圍手術(shù)期妊娠和分娩2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病新診斷糖尿病，空腹血糖大于13.9mmol/L,糖化血紅蛋白大于11%,或有口服藥物禁忌證。（二）各種胰島素制劑的特點作用類別

制劑

皮下注射作用時間（h）開始高峰持續(xù)速效普通胰島素0.52～46～8中效低精蛋白鋅胰島素（NPH）1～36～1218～26長效精蛋白鋅胰島素（PZI）3～814～2428～36胰島素種類動物胰島素（短效胰島素、魚精蛋白鋅胰島素、預(yù)混胰島素）人胰島素（短效胰島素、中效胰島素（NPH）和預(yù)混胰島素[如諾和靈30R、諾和靈50R優(yōu)泌林（70/30）和甘舒林30R等]）人胰島素類似物（速效胰島素如諾和銳和優(yōu)泌樂、預(yù)混人胰島素類似物如諾和銳30、優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50和超長效胰島素類似物如甘精胰島素和地特胰島素）基礎(chǔ)胰島素治療方案：長效胰島素（或類似物，睡前任意時間小劑量胰島素（通常10單位),每2-3天增加1-3單位.預(yù)混胰島素治療方案：用諾和銳30，優(yōu)泌樂（25）按早晚各1/2皮下注射，諾和靈30R和甘舒林30R按早晚2/3和1/3皮下注射。什么時候改用諾和銳50和諾和靈50R?！叭桃婚L”的胰島素治療方案餐時胰島素治療方案:用速效胰島素類似物，不同時用基礎(chǔ)或長效胰島素治療。強化胰島素治療方案有餐前加基礎(chǔ)胰島素多次皮下注射和胰島素泵持續(xù)皮下輸注兩種方案。臨床研究表明：部分新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)短期胰島素治療，可誘導(dǎo)出長期的“血糖控制良好”而無須服用任何降糖藥的所謂“蜜月期”，提示胰島B細(xì)胞功能損害，在此階段是可以逆轉(zhuǎn)的。