雙相障礙的代謝風險與防治課件

雙相障礙患者的代謝風險與防治

雙相障礙概述雙相障礙死亡率的流行病學雙相障礙代謝綜合征的流行病學雙相障礙代謝綜合征相關(guān)發(fā)病機制雙相障礙代謝綜合征的防治概述雙相障礙（Bipolardisorder，BPD）也稱雙相情感障礙，是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。躁狂發(fā)作：情感高漲、言語增多、活動增多；抑郁發(fā)作：情緒低落、思維緩慢、活動減少等?？沙霈F(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在。與抑郁障礙相比，臨床表現(xiàn)更復雜、治療更困難、預防更差、自殺風險更大。概述性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15～19歲共?。?0%BPD患者合并酒或物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表現(xiàn)型（Simpson，1998）估計在診斷的DD中約有50～70%實為BP-II（Akiskal，2002）單項抑郁與雙相抑郁：1：1雙相障礙與過早死亡高度相關(guān)雙相障礙患者的預期死亡率風險更高預期死亡率比普通人群高大約2倍

壽命比普通人群縮短20%

平均死亡年齡提前女性提前9.0年男性提前8.5年CrumpCetl,JAMAPsychiatry2013Sep;70(9):931-9

Katon

W.PsychiatrServ.

2009Feb;60(2):147-56.6雙相障礙患者死亡率顯著高于普通人群UyHoang,etal.BMJ.2011;343:d5422.雙相障礙患者死亡的主要原因AnnClinPsychiatry.2011Feb;23(1):40–47.雙相障礙患者心血管死亡率顯著高于及其他精神疾病LaursenTM,NordentoftM.JPsychiatrRes.2010May21.Mortalityroleradio不同亞型之間的心血管疾病死亡率JessG.Fiedorowicz,etal.PsychosomMed.;71(6):598-606雙相障礙患者比正常人更易患代謝綜合征13發(fā)病率%發(fā)病率%雙相障礙病程越長，代謝綜合征發(fā)病率越高病程<1.5y病程>1.5y<10y病程>10y<20y病程>20y雙相障礙患者代謝綜合征的發(fā)病率是正常人群的2-3倍雙相障礙患者雙相障礙代謝綜合征發(fā)病率DavyVancampfort，AmJPsychiatry170:3,March2013雙相障礙患者代謝綜合征的發(fā)病率MichaelJ.Blyetl,BipolarDisord.2014May;16(3):277–288雙相障礙VS精神分裂癥雙相障礙VS精神分裂癥M.DeHert,EuropeanPsychiatry24(2009)412–424美國精神病學最新的一項meta分析顯示雙相障礙的代謝綜合征發(fā)病率高于精神分裂癥,RR=1.01

DavyVancampfort，AmJPsychiatry170:3,March2013

雙相障礙VS精神分裂癥雙相障礙患者罹患代謝異常的易感因素遺傳因素藥物治療生活方式體重增加/高血壓/糖脂代謝紊亂高能量飲食\吸煙\缺乏運動雙相患者代謝異常易感因素疾病本身GoughSC,etal.JPsychopharmacol.2005;19:47–55.SpelmanLM,etal.DiabetMed2007,24:481–485.NewcomerJW.CNSDrugs2005,:1–93.遺傳因素：雙相障礙患者血管疾病危險因子罹患率遠高于普通人群肥胖BMI>27在雙相障礙患者中為42%，普通人群則為27%脂代謝異常TC、LDL-C、TG糖尿病是普通人群的1.5-2倍高血壓代謝綜合征在雙相障礙患者中超過50%，普通人群為25%HennekensCH,etal.AmHeartJ.2005:105;1115-1121未服藥雙相障礙患者存在代謝異常PrathamaGuha.IndJClinBiochem(Jan-Mar2014)29(1):51–56雙相障礙與代謝綜合征共病血小板反應性增高內(nèi)皮功能障礙高皮質(zhì)醇血癥自主神經(jīng)功能紊亂心室順應性降低和異常免疫系統(tǒng)激活躁狂和抑郁的交替發(fā)作可能促使了代謝綜合征和隨后的CVD的出現(xiàn)精神疾病與代謝綜合征關(guān)系ElizabethK.Nousen,Neuroendocrinology.2013;98(4):254–266急性期治療推薦疾病分期雙相躁狂急性期雙相Ⅰ型抑郁急性期雙相Ⅱ型抑郁急性期一線治療建議鋰鹽、雙丙戊酸、雙丙戊酸鹽ER、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、喹硫平XR、利培酮、齊拉西酮、帕利哌酮ER鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平、喹硫平XR鋰鹽/雙丙戊酸+SSRI奧氮平+SSRI鋰鹽/雙丙戊酸+安非他酮喹硫平、喹硫平XR二線治療建議鋰鹽/雙丙戊酸+阿立哌唑/奧氮平/喹硫平/利培酮卡馬西平、卡馬西平ER、ECT、氟哌啶醇鋰鹽+雙丙戊酸鹽雙丙戊酸喹硫平+SSRI鋰鹽/雙丙戊酸+拉莫三嗪鋰鹽、拉莫三嗪、雙丙戊酸，鋰鹽/雙丙戊酸+抗抑郁劑，鋰鹽/雙丙戊酸、AAP+抗抑郁劑三線治療建議氯丙嗪、氯氮平、奧卡西平鋰鹽+雙丙戊酸+氟哌啶醇鋰鹽+卡馬西平卡馬西平、奧氮平、ECT；鋰鹽+卡馬西平/MAOI，鋰鹽/雙丙戊酸+文拉法辛/TCA，鋰鹽/雙丙戊酸/卡馬西平+SSRI+拉莫三嗪，喹硫平+拉莫三嗪抗抑郁劑單藥治療喹硫平+拉莫三嗪，ECT輔助治療、NAC輔助治療、T3輔助治療不推薦用于雙相Ⅰ型抑郁治療：齊拉西酮單獨治療或輔助治療心境穩(wěn)定劑所致體重增加

?約30%～60%接受碳酸鋰治療的患者可出現(xiàn)體質(zhì)量增加,肥胖發(fā)生率高于常人2～3倍。而丙戊酸鈉對體質(zhì)量的影響更為顯著,長期使用者平均體質(zhì)量增加高達21Kg,約60%患者出現(xiàn)肥胖，服丙戊酸鈉的脂肪肝率比服卡馬西平為高(61%：23%)。?體重增加幅度依次是奧氮平>鋰=丙戊酸鈉>卡馬西平>拉莫三嗪=安慰劑。在丙戊酸鈉治療期間，雙相障礙女性比男性攝入能量多，心理社會負擔重，更傾向體重增加。

ElmalieJL,SilverstoneJT,MannJI,etal.JClinPsychiatry,2000,61(3):179-184BlackbumGL.JClinPsychiatry,2000,61(8):36-41心境穩(wěn)定劑所致體重增加可能機制①抑制脂肪分解：在脂肪細胞上，NE激動β3受體，進而激動腺苷酸環(huán)化酶，促進三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)-磷酸腺苷，引起脂肪分解。像鋰一樣，丙戊酸鈉抑制腺苷酸環(huán)化酶，從而抑制環(huán)-磷酸腺苷形成，抑制脂肪分解，增加體重；②抑制葡萄糖代謝：丙戊酸鈉能降低葡萄糖代謝，從而增加體重；③產(chǎn)能減少：通過作用于下丘腦神經(jīng)元而降低交感神經(jīng)的活性，引起產(chǎn)能減少。托吡酯引起體重降低托吡酯可提高下丘腦NPYmRNA的表達,抑制了NPY的Yl、YS受體的表達。下丘腦中的NPY受體6種亞型中Yl和YS受體在動物的攝食活動中發(fā)揮了重要的食欲促進作用,托吡酯通過減少Y1、YS受體而使引起食欲下降,攝量減少；托吡酯可使瘦素、胰島素、皮質(zhì)醇下降,減少脂肪組織瘦素mRNA轉(zhuǎn)錄,增加白脂肪組織、褐色脂肪組織及肌肉解偶聯(lián)蛋白-2、-3的mRNA,使機體儲存的能量大量轉(zhuǎn)變成熱能釋出,從而達到減輕體重作用。不同抗精神病藥對雙相障礙患者體重的影響CaseyDE.AmJMed.2005;118(suppl2):15S-22S.LeuchtSetal.Psychopharmacology.2004;173:112-115.抗精神病藥治療一年后患者體重相對基線值的平均變化體重變化(lb)周數(shù)體重變化(kg)5248444036322824201612840005101520253002468101214奧氮平(12.5–17.5mg)奧氮平

(alldoses)喹硫平利培酮齊拉西酮阿立哌唑阿米舒必利FDA15年抗精神病藥引發(fā)糖尿病不良反應報告（92-06）糖尿病不良反應報告例數(shù)BakerRA,etal.PsychopharmacolBull.2009;42:11-31抗精神病藥對患者體重/血糖水平的影響（mg/dl）Lieberman,JA.etal.NEnglJMed2005;353:1209-1223.CATIE第一階段抗精神病藥治療后患者體重及血糖的變化血糖相對于基線的變化體重增加>7%的比例抗精神病藥對患者血脂水平的影響奧氮平喹硫平利培酮奮乃靜齊拉西酮Lieberman,JA.etal.NEnglJMed2005;353:1209-1223.膽固醇相對于基線的變化（mg/dl）喹硫平利培酮奮乃靜齊拉西酮奧氮平甘油三酯相對于基線的變化（mg/dl）CATIE第一階段抗精神病藥物治療后患者膽固醇及甘油三酯的變化抗精神病藥物發(fā)生代謝紊亂的相對危險度HasnainMetal.CurrDiabRep.2010;10:209-216.抗精神病藥物發(fā)生代謝紊亂的相對危險度藥物MS體重增加糖代謝異常脂代謝異常齊拉西酮低低低低奧氮平高高高高氯氮平高高高高喹硫平中中中高利培酮輕輕到中度輕輕氟哌啶醇低低到中度低到中度低奮乃靜低低到中度低到中度低阿立哌唑低低低低抗精神病藥物與CHD的發(fā)生密切相關(guān)利培酮Daumit,

GL,etal.SchizophrRes

2008;105(1-3):175-87.奧氮平喹硫平CHD發(fā)病相對危險度臨床缺乏對風險因子的篩查與監(jiān)護Barnes等對英國21個精神衛(wèi)生服務中心的社區(qū)緊急治療小組的病歷進行了調(diào)查，共1966例患者治療第一年的資料BarnesTRetal.SchizophrBull2007,33:1397–1403.面對風險，臨床普遍缺乏針對性的干預治療40M.Bernardoetal.EuropeanPsychiatry2009，24：431–441代謝綜合征的預防與處理“是否會發(fā)生代謝綜合征?”“如何預防代謝綜合征的發(fā)生?”《中國精神分裂癥防治指南》推薦以預防為主對于代謝綜合征以預防為主，治療前詳細了解病史，治療中密切監(jiān)測，如果發(fā)生了代謝綜合征，請內(nèi)分泌?？漆t(yī)生診治，共商治療方案中華醫(yī)學會.中國精神分裂癥防治指南，200742不同精神疾病對糖尿病的影響不同，重性精神病等尤其需要重視監(jiān)測和干預313,586VeteranHealthAuthoritypatientswithdiabetes

76,799(25%)hadmentalhealthconditions(1999)HbA=血紅蛋白A

LDL=低密度脂蛋白Frayneetal.ArchInternMed.2005;165:2631-2638抑郁焦慮重性精神病躁狂精神分裂癥人格障礙0.81.0無HbA測試0.81.0無LDL測試0.81.0無眼部檢查0.81.0無監(jiān)測0.81.0對血糖的控制差0.81.0對血脂控制差風險比43起始治療4周8周12周每3月每12月每5年個體/家族史√√體重(BMI)√√√√√腰圍√√血壓√√√空腹血糖√√√空腹血脂√√√ADA/APA對于第二代抗精神病治療的共識

——危險因子監(jiān)測方案****臨床特征是保證頻繁評估的基礎*AdaptedfromDiabetesCare.2004;27:596-601andJClinPsychiatry.2004;65:267-272.√44各國關(guān)于管理服用抗精神病藥物患者的指南共識MountSinai澳大利亞ADA-APA比利時英國加拿大GroupstoMonitor建立精神分裂癥，任何抗精神病藥物所有患者，任何抗精神病藥物所有患者,SGA精神分裂癥,SGA精神分裂癥，任何抗精神病藥物精神分裂癥空腹血糖√√√√√√隨機血糖√√HbA1c如果空腹血糖不可行No包括空腹血糖和隨機血糖OGTT√隨訪IFG脂質(zhì)√√√√√體重√√√√√腰圍√√√√√身高√√√√√臀圍√血壓√√√√家族史√√√√√既往史√√√√√種族√√√√吸煙√飲食-運動√√√糖尿病癥狀和體征√√√√√CohnTA,SernyakMJ.CanJPsychiatry.2006;51:492-501.SGA＝第二代抗精神分裂癥藥ADA/APA強調(diào)：長程治療各階段均應高度關(guān)注代謝風險起始治療2治療過程中2處方SGA從起始就應考慮代謝風險如果治療期間患者的體重比治療前增加≥5%

，則應該考慮換用另外一個SGA如果患者治療期間血糖、血脂水平升高或惡化，則應該考慮換用無體重增加或糖尿病、高血脂風險的SGASGA：第二代抗精神病藥物選擇藥物1首要考慮藥物是否會引起代謝疾病:體重增加、新發(fā)Ⅱ型糖尿病及血脂異常隋忠國，中國藥房，2009，20(5):385-387.Americandiabetesassociation，Americanpsychiatricassociation.DiabetesCare，2004，27(2):596-601.中國精神分裂癥防治指南：針對代謝風險的干預建議中華醫(yī)學會.中國精神分裂癥防治指南，2007:105.精神分裂癥患者使用某些抗精神病藥物治療中，當出現(xiàn)以下不良反應時（雙相障礙可參照此）腹型肥胖糖代謝異常脂代謝異常換用致代謝綜合征(包括體重增加、高血糖及高血脂)影響較小的藥物指南建議：出現(xiàn)代謝異常應及時進行干預換用代謝風險較低的抗精神病藥物是目前唯一證實有效的藥理學干預措施，這樣才能保障患者最大受益早期的研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍在某些情況下可能是一個可行的選擇HasnainM,etal.CurrDiabRep.2010;10:209-216.AmericanDiabetesAssociation:ConsensusdevelopmentconferenceonAntipsychoticdrugsandobesityanddiabetes.DiabetesCare2004,27:596–601.ADA/APA指南：服藥伊始就開始監(jiān)測風險因子*AdaptedfromDiabetesCare.2004;27:596-601andJClinPsychiatry.2004;65:267-272.起始治療4周8周12周每季度每年每5年個體/家族史√√體重(BMI)√√√√√腰圍√√血壓√√√空腹血糖√√√空腹血脂√√√指南指出可根據(jù)患者的臨床情況適時加強監(jiān)測的頻度控制危險因素可降低心血管疾病風險血膽固醇水平每10%=30%冠心病控制高血壓～6mmHg=冠心病16%；中風42%戒煙～冠心病

50%保持理想體重(體重指數(shù)18.5-25)冠心病35%-55%堅持運動（～步行30分鐘/天）冠心病35%-55%HennekensCH.Circulation1998;97:1095-1102.Rich-EdwardsJW,etal.NEnglJMed1995;332:1758-1766.BassukSS,MansonJE.JApplPhysiol2005;99:1193-1204.非典型抗精神病藥治療前