長期護(hù)理保險(xiǎn)的“中國方案”

長期護(hù)理保險(xiǎn)的“中國方案〞一、問題的提出作為大家庭的一名新成員，我們國家“第六大險(xiǎn)種〞長期護(hù)理終于在15個(gè)城市開始試點(diǎn)。這關(guān)系到老齡化大背景下我們國家養(yǎng)老保障的可持續(xù)發(fā)展和保障制度的創(chuàng)新完善。按照國外制度模式，長期護(hù)理保險(xiǎn)〔Long-termCareInsurance，LTCI〕分為社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)兩種。當(dāng)前我們國家試點(diǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)。截至當(dāng)前，學(xué)術(shù)界一直存在中國長期護(hù)理保險(xiǎn)政策定型方案的爭論。有研究認(rèn)為，第一步是建立“老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)基金〞，試點(diǎn)基金關(guān)鍵是整合現(xiàn)有醫(yī)保、衛(wèi)生和民政系統(tǒng)老年護(hù)理和服務(wù)有關(guān)的基金集中使用，第二步才是建立法定長期護(hù)理保險(xiǎn)[1]。也有研究提出要摒棄個(gè)人、單位、的多方傳統(tǒng)籌資模式，采取“個(gè)人+〞的簡單籌資模式作為過渡性制度安排，最終走向“個(gè)人〞的單一籌資模式[2]。也有學(xué)者認(rèn)為不是單獨(dú)建立一套系統(tǒng)，而是直接從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中支付長期護(hù)理費(fèi)用[3]。另有學(xué)者則指出在制度建立初期，資金可以;于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不需要額外繳費(fèi)；運(yùn)行幾年后再在全國建立獨(dú)立的公共長期護(hù)理保險(xiǎn)制度[4]?？梢?，既有研究主要集中在制度模式和籌資方式兩大方面。本文通過國際經(jīng)驗(yàn)和我們國家試點(diǎn)法規(guī)條文，以及青島、長春、南通等地“先行先試〞護(hù)理保險(xiǎn)政策的分析，試圖來回答長期護(hù)理保險(xiǎn)定型的最優(yōu)“中國方案〞應(yīng)該是什么?！罢咴圏c(diǎn)〞是我們國家政策過程中一個(gè)較為普遍的現(xiàn)象，但從全球政策過程的實(shí)踐和理論來看，又是一個(gè)獨(dú)特的現(xiàn)象[5]。在實(shí)踐上，它具有試錯(cuò)法和“船小好調(diào)頭〞的優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者通過考察中國醫(yī)療體制過去60年的演變，發(fā)現(xiàn)決策者和政策倡導(dǎo)者在不斷地試錯(cuò)中，通過比較學(xué)習(xí)借鑒，最終找到了令人滿意的方案以回應(yīng)不斷變化的社會(huì)。所以，對(duì)于快速轉(zhuǎn)型期的中國，適應(yīng)能力更至關(guān)重要[6]。在理論上，匯集和提煉政策試點(diǎn)、政策推廣等本土政策實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)性知識(shí)，有利于摸索出中國政策過程的內(nèi)在邏輯，講好政策過程的“中國故事〞，講透政策過程的“中國道理〞[7]。二、長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的國際經(jīng)驗(yàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)是我們國家社會(huì)保障制度創(chuàng)新的一個(gè)重要主題，也是我們國家社會(huì)科學(xué)一個(gè)新的研究領(lǐng)域。為了少走彎路，需要充分利用國外科學(xué)的制度資源，“這可以成為我們國家社會(huì)科學(xué)的有益滋養(yǎng)。要堅(jiān)持洋為中用，融通各種資源，不斷推進(jìn)知識(shí)創(chuàng)新、理論創(chuàng)新、方法創(chuàng)新，深入研究關(guān)系國計(jì)民生的重大課題〞[8]。國外長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立從最早的荷蘭算起，至今將近半個(gè)世紀(jì)。移植其他國家的政策可以降低偏差，再結(jié)合自己的國情，就可以避免政策實(shí)施后可能出現(xiàn)的社會(huì)危機(jī)[9]。總結(jié)這些國家的制度經(jīng)驗(yàn)，主要有如下幾點(diǎn)：1.規(guī)范責(zé)任機(jī)構(gòu)，多部門通力協(xié)作各國在較長時(shí)間的討論、論證后，都頒布了長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)，法律規(guī)定了領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運(yùn)行，責(zé)任范圍主要表現(xiàn)在資金籌集、服務(wù)提供、待遇支付、申請(qǐng)認(rèn)定以及質(zhì)量保障等諸多方面。2.多元籌資渠道，以個(gè)人繳費(fèi)為主各國長期護(hù)理保險(xiǎn)基金;于雇主和雇員繳費(fèi)、補(bǔ)貼等渠道。由于老年規(guī)模、發(fā)展水平等影響，各國長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率、補(bǔ)貼比例有較大的差異?？偟膩砜撮L期護(hù)理保險(xiǎn)基金，以個(gè)人繳費(fèi)為主，補(bǔ)貼為輔。3.以失能老年人受益為主，遵循制度目標(biāo)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的初衷是為了解決人口老齡化下失能老年人的生活照料、醫(yī)療保健和心理慰藉等服務(wù)需求和收入支付的貧困化。應(yīng)該說，各國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以失能老年人為主要受益對(duì)象實(shí)現(xiàn)了該制度的目標(biāo)。荷蘭、德國和盧森堡幾乎全民參保[10]，日本介護(hù)保險(xiǎn)覆蓋40歲以上國民，但受益對(duì)象以65歲及以上失能老年人為主，40―64歲參保人的護(hù)理需求則限制在癡呆、腦血管病等16種特定疾病范圍內(nèi)。以色列、韓國受益老年人較少[11-12]。4.完備的服務(wù)供給體系，突出“三為〞政策導(dǎo)向各國服務(wù)提供體系都很重視居家護(hù)理與社區(qū)護(hù)理，遵循“預(yù)防先于照護(hù)，居家服務(wù)先于機(jī)構(gòu)服務(wù)〞的理念。它既適應(yīng)了老年人離不開熟悉的心理需求，也便利了老年人的服務(wù)場所，還避免了住院和護(hù)理機(jī)構(gòu)的高昂費(fèi)用問題。20世紀(jì)80年代開始在、營利組織和NGO三方供給體系中，退居到政策制定、引導(dǎo)改革、質(zhì)量監(jiān)管以及保證正常運(yùn)營的地位，民營組織接手承擔(dān)了服務(wù)供給主體的責(zé)任?！熬蛹翌A(yù)防為先，提供服務(wù)為主，民營機(jī)構(gòu)為重〞是發(fā)達(dá)國家經(jīng)歷教訓(xùn)后的政策轉(zhuǎn)向。在服務(wù)提供方式上，各國也特別注重醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合。5.關(guān)注弱勢群體，體現(xiàn)社會(huì)公平不管是崇尚自由主義的歐洲國家，如荷蘭、以色列、德國、盧森堡等，還是信仰儒家的日本、韓國，都注重對(duì)低收入人群、生活陷入困境的老人和兒童提供保護(hù)，??行免費(fèi)的護(hù)理待遇。對(duì)于沒有工資收入的人員，如無業(yè)者和兒童，保險(xiǎn)費(fèi)則由來承擔(dān)。對(duì)于那些經(jīng)過審查確認(rèn)其收入水平低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的人，自付費(fèi)用通?？梢匀炕虿糠只砻狻?.配套體系完善，重視“保駕〞功能上述國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度都建立了比較完善的失能等級(jí)鑒定機(jī)制、服務(wù)供方遴選機(jī)制、護(hù)理員培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制以及質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，這四個(gè)機(jī)制雖然是配套體系，但也是基礎(chǔ)體系，它們是保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度順利運(yùn)行的“四駕馬車〞。如果缺乏“保駕〞機(jī)制，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度就不可能可持續(xù)運(yùn)行，因?yàn)榻∪姆?wù)供給體系始終是這個(gè)制度的核心目標(biāo)。三、長期護(hù)理保險(xiǎn)先行試點(diǎn)地區(qū)政策的評(píng)價(jià)最近幾年來，隨著我們國家人口老齡化程度的加重，先后有一些地方進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)體系創(chuàng)新，先后有山東省青島市、吉林省長春市、江蘇省南通市等出臺(tái)了失能人員社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)政策，而北京市海淀區(qū)實(shí)施了個(gè)人繳費(fèi)、補(bǔ)貼以及商業(yè)保險(xiǎn)支付的公私合作模式護(hù)理保險(xiǎn)政策。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，本文對(duì)青島、長春、南通、海淀三市一區(qū)“先行先試〞地區(qū)護(hù)理保險(xiǎn)政策進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)，應(yīng)該有利于當(dāng)下其他12個(gè)試點(diǎn)城市的政策設(shè)計(jì)和順利推行。1.參保對(duì)象和受益人群參保對(duì)象?！?〕政策情況。青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋本市城鎮(zhèn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人〔2015年1月擴(kuò)面到新農(nóng)合〕，長春市和南通市都規(guī)定為本市〔本級(jí)〕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、本市〔本級(jí)〕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，海淀區(qū)城鄉(xiāng)戶籍18歲以上的居民自愿參加失能護(hù)理互助保險(xiǎn)。〔2〕評(píng)價(jià)。長春市和南通市的參保對(duì)象局限在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，將參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民排除在外，有違社會(huì)公平，不利于做大基金規(guī)模，也不符合農(nóng)村失能老年人的照護(hù)服務(wù)嚴(yán)重不足的現(xiàn)實(shí)。兩地的新政策又制造了新的“碎片化〞。海淀區(qū)采取公私合作模式，轄區(qū)內(nèi)公民自愿參加有一定的合理性。顯然，青島市的政策既有公平性也具備科學(xué)性。受益人群?！?〕政策規(guī)定。青島市按照〔日常生活能力評(píng)定量表〕評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)定，低于60分〔不含60分〕且有慢性疾病明確診斷的參保人。長春市規(guī)定入住定點(diǎn)的養(yǎng)老或護(hù)理醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，生活自理能力重度依賴的人員〔按照〔日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表〕評(píng)定分?jǐn)?shù)≤40分〕。南通市政策是經(jīng)過不少于6個(gè)月治療，且Barthel指數(shù)評(píng)定量表得分低于40分的人員。海淀區(qū)明確了參保人達(dá)到65周歲，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估的失能老年人。〔2〕評(píng)價(jià)。青島市政策受益面要大于長春市和南通市。長春市規(guī)定，只有入住定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的重度依賴人員政策可能造成更多的失能人員選擇住院或入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，才能享受到醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇，這樣可能會(huì)產(chǎn)生“社會(huì)性住院〞現(xiàn)象。2.資金籌集與待遇支付長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集和保險(xiǎn)待遇的支付，二者是該保險(xiǎn)的重要保障。青島、長春、南通、海淀三市一區(qū)的政策條文有較大的差異〔表1〕?！?〕從資金籌集渠道來看，青島、長春、南通三市都劃轉(zhuǎn)了一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，問題是如果醫(yī)?；鸾Y(jié)余較少或不夠的情況下，護(hù)理保?U資金;就缺乏可持續(xù)性。海淀區(qū)補(bǔ)貼減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，尤其是對(duì)弱勢群體的免費(fèi)參保體現(xiàn)了社會(huì)公平與正義，同時(shí)規(guī)定個(gè)人繳費(fèi)不少于15年，補(bǔ)貼不超過15年，這意味著15年后海淀區(qū)護(hù)理互助險(xiǎn)演變成純粹的個(gè)人投保的市場行為，責(zé)任完全“退場〞與失能社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的化解機(jī)制相違背?！?〕在待遇支付上，青島、南通和長春〔對(duì)因病短期失能人員〕按照入住服務(wù)機(jī)構(gòu)類型，長春按身份〔職工與居民〕、海淀按失能程度支付不同標(biāo)準(zhǔn)的待遇。因利益驅(qū)動(dòng)，按入住服務(wù)機(jī)構(gòu)類型付費(fèi)方式不利于“醫(yī)養(yǎng)融合〞機(jī)制的建立。按不同身份付費(fèi)方式仍然沿襲了其他五大社會(huì)保險(xiǎn)的建制思維，即便是考慮到兩類人群的繳費(fèi)成本，新制度建立為什么不能做出打破身份制束縛的嘗試？海淀區(qū)形成的護(hù)理互助險(xiǎn)基金如果全部投保商業(yè)保險(xiǎn)，那么可能存在商業(yè)保險(xiǎn)的市場貶值風(fēng)險(xiǎn)，最終的“兜底〞責(zé)任仍然無法避免。另外，青島市個(gè)人接受居家和機(jī)構(gòu)服務(wù)自付比例均為4%，醫(yī)院專護(hù)服務(wù)自付比例為10%，而日本居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)服務(wù)自付比例均為10%，而韓國居家服務(wù)自付15%、機(jī)構(gòu)護(hù)理自付比例達(dá)20%。這表明了青島市長期護(hù)理險(xiǎn)的共同保險(xiǎn)個(gè)人比例明顯偏低，可能無法約束受益人過度消費(fèi)。相反，南通市的自付比例又過高，達(dá)50%左右。3.服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)供給青島市根據(jù)服務(wù)地點(diǎn)分為三類：第一類是居家醫(yī)療護(hù)理照料，第二類是機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療護(hù)理，第三類是醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)。長春和南通認(rèn)定服務(wù)分為日常照料和醫(yī)療護(hù)理兩種。海淀區(qū)提供居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，以及家庭互助、志愿服務(wù)。服務(wù)供給體系上，青島市由定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院，以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)組成，上述92%為民營機(jī)構(gòu)。長春市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)頒布的醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)單位共有46家，其中各類醫(yī)院25家，各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院21家，全市專業(yè)照護(hù)人員4000多人。南通市截至2016年6月底，定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)有6家。海淀區(qū)由服務(wù)商向投保老人提供有需要的服務(wù)。由此分析，青島市養(yǎng)護(hù)服務(wù)以民營機(jī)構(gòu)為主體的做法值得提倡。長春和南通的服務(wù)供需處于失衡狀態(tài)，如何培育更多有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和護(hù)理員應(yīng)該是兩市下一步重點(diǎn)發(fā)展的對(duì)象。海淀區(qū)由保險(xiǎn)公司來審核供應(yīng)商提供的服務(wù)質(zhì)量，決定買單金額的多少，有益于服務(wù)的買方市場。4.結(jié)算辦法與質(zhì)量監(jiān)管青島市實(shí)行總額預(yù)付制，按床日定額包干，分為60元、170元、200元三檔。長春市實(shí)行按日包干，以及按項(xiàng)目范圍限價(jià)的方式和結(jié)算。南通市針對(duì)入住定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員，以及參保人員同時(shí)享受照護(hù)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇的，都按床日定額結(jié)算；針對(duì)居家照護(hù)服務(wù)的人員，在支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)按實(shí)結(jié)算。海淀區(qū)由商業(yè)保險(xiǎn)公司與服務(wù)供應(yīng)商之間結(jié)算。三市按床日定額包干制僅僅僅是根據(jù)不同類型的服務(wù)制定了給付上限，而未像德國、日本那樣根據(jù)參保人的失能等級(jí)來支付不同時(shí)長和不同價(jià)格的服務(wù)，不利于成本控制。關(guān)于質(zhì)量監(jiān)管部門，青島市和長春市是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，南通市是專門的照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，海淀區(qū)是民政部門?？梢钥闯?，長期護(hù)理保險(xiǎn)在三市一區(qū)實(shí)施，仍然遵循我們國家傳統(tǒng)的“誰家的孩子誰抱走〞模式，哪個(gè)部門牽頭推行，哪個(gè)部門就負(fù)責(zé)監(jiān)管。其實(shí)，社保、衛(wèi)生以及民政三個(gè)職能部門在護(hù)理保險(xiǎn)管理上各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該摒棄部門利益、齊心協(xié)力做好這個(gè)民生工程。四、長期護(hù)理保險(xiǎn)的“中國方案〞思考長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的試點(diǎn)和推廣需要考慮兩個(gè)方面：一方面是中國意識(shí)。雖然西方政策科學(xué)和政策執(zhí)行理論走在國內(nèi)的前頭，但我們不能盲目全部照抄國外經(jīng)驗(yàn)，既要了解西方政策的理論，也要考量其本土的適應(yīng)能力。另一方面是“地方性知識(shí)〞[13]。上述對(duì)國內(nèi)“先行先試〞地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的評(píng)價(jià)，實(shí)質(zhì)是國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)的試錯(cuò)總結(jié)。國際和國內(nèi)這兩種經(jīng)驗(yàn)都具有普遍性但也有各自的特殊性。因此，在醞釀長期護(hù)理保險(xiǎn)“中國方案〞的過程中，不僅要學(xué)習(xí)借鑒他們的普遍性，而且應(yīng)理解適應(yīng)他們的特殊性?；诖?，我們國家長期護(hù)理保險(xiǎn)的政策框架的組成部分宜做如下設(shè)計(jì)。1.政策制定與責(zé)任部門從〔關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見〕〔以下簡稱〔意見〕〕發(fā)文來看，雖然當(dāng)前是推進(jìn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，但正因?yàn)樽鳛椤暗诹蟊ｋU(xiǎn)〞制度的重要性，其中至少有三個(gè)方面有待商榷與調(diào)整。一是文件發(fā)布的行政級(jí)別不高。〔意見〕的文號(hào)是人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)，發(fā)文單位是社會(huì)保障部辦公廳，這是一個(gè)廳級(jí)級(jí)別文件，不是部頒文件。在我們國家政策管理中一直是科層制，行政級(jí)別的高低與政策出臺(tái)的號(hào)召力、下級(jí)部門的執(zhí)行力的大小呈正相關(guān)關(guān)系。如此關(guān)系到國計(jì)民生的重大制度試點(diǎn)，提升到由人社部、發(fā)改委等多部門聯(lián)合來發(fā)文是不是效果更好一些？二是單方發(fā)文不利于協(xié)作。前文已述歐亞六國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度立法都規(guī)范了有關(guān)責(zé)任部門，而且有明確的法律條文表明各個(gè)部門的具體分工?！惨庖姟车陌l(fā)布者是社會(huì)保障部辦公廳，僅此一家。與長期護(hù)理服務(wù)密切相關(guān)的衛(wèi)生、民政等部門不見蹤影。這個(gè)問題其實(shí)與第一個(gè)問題相關(guān)聯(lián)。因?yàn)槿松绮哭k公廳無法協(xié)調(diào)衛(wèi)計(jì)委、民政部的辦公廳，所以出現(xiàn)了“孤家寡人〞發(fā)布文件，導(dǎo)致實(shí)踐中缺乏部門之間分工協(xié)作。三市一區(qū)“先行先試〞政策也有類似問題。三是部門資源不能共享。2016年6月16日，國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳、民政部辦公廳聯(lián)合下發(fā)〔關(guān)于確定第一批國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知〕〔國衛(wèi)辦家庭函〔2016〕644號(hào)〕，確定了全國50個(gè)市〔區(qū)〕作為第一批國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位。6月27日，人社部辦公廳的人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)文件發(fā)布，在全國15個(gè)市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。從長期護(hù)理保險(xiǎn)本質(zhì)來說，日常生活照料、醫(yī)療保健與康復(fù)是該保險(xiǎn)的重要服務(wù)內(nèi)容。為了使長期護(hù)理險(xiǎn)順利推進(jìn)，本著資源共享的原則，理論上，15個(gè)護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)單位可以在50個(gè)國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)市中遴選產(chǎn)生。事實(shí)上，只有齊齊哈爾、蘇州、南通、青島、上海以及重慶6個(gè)護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)市出現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位里，占全部護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)市的40%，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)市中占12%。很顯然，上述三個(gè)方面問題實(shí)質(zhì)上是一個(gè)根本性問題導(dǎo)致的，那就是〔意見〕的制定和發(fā)布者的行政層級(jí)不高。為此，全面推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)“中國方案〞的第一步應(yīng)該做如下思考：在層面，由人社部牽頭，聯(lián)合發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、民政部、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局、住建部、部等相關(guān)部委制定〔關(guān)于全面推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的實(shí)施意見〕上?蠊?務(wù)院，再由辦公廳討論同意后頒布文件，這樣才具有更高層次的法律效力。在地方上，試點(diǎn)推廣市轉(zhuǎn)發(fā)文件，人社局根據(jù)文件制定符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境的〔實(shí)施細(xì)則〕，除了與上述部級(jí)部門相對(duì)應(yīng)的市級(jí)職能部門外，在業(yè)務(wù)上還需要與老齡、殘聯(lián)、土管、工商、公安、消防、紅十字、慈善總會(huì)以及商業(yè)保險(xiǎn)公司等相關(guān)單位開展協(xié)作。2.參保對(duì)象與受益人員〔意見〕規(guī)定，“試點(diǎn)階段，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群〞，“以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用〞。在試點(diǎn)階段，以重點(diǎn)目標(biāo)人群為參保對(duì)象和受益對(duì)象有利于摸索經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面和受益人群。但是，在試點(diǎn)擴(kuò)面和制度定型之際，有必要進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的方案設(shè)計(jì)。截至2014年底，我們國家參加“新農(nóng)合〞人數(shù)為7.36億人[14]，到2015年底，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為6.66億人〔職工為2.89億人，居民3.77億人〕[15]，二者合計(jì)14.02億人。真正實(shí)現(xiàn)了全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。在“十三五〞末或“十四五〞初，如果長期護(hù)理保險(xiǎn)制度定型，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)沿著“跟從醫(yī)療保險(xiǎn)〞的原則，那么長期護(hù)理保險(xiǎn)也等于實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。這一方向與我們國家社會(huì)保障制度“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)〞的方針是相一致的。全民覆蓋有利于做大“保險(xiǎn)池〞，由于城鄉(xiāng)居民的人均收入較低，也由于失能老年人的基數(shù)較大，所以，日本介護(hù)保險(xiǎn)以40歲以上國民為參保對(duì)象的做法不符合我們國家國情，否則，護(hù)理保險(xiǎn)基金收支有較大風(fēng)險(xiǎn)，繼而財(cái)政補(bǔ)貼壓力過大。但是，六個(gè)國家在長期護(hù)理保險(xiǎn)參保過程中體現(xiàn)社會(huì)公平的理念值得我們學(xué)習(xí)，針對(duì)城鄉(xiāng)低保戶和“失獨(dú)〞家庭、城市“三無〞人員、農(nóng)村“五保〞等符合條件的交不起保險(xiǎn)費(fèi)的特困者和特定人群，應(yīng)該實(shí)行減免政策?！氨；鲸曉陂L期護(hù)理保險(xiǎn)制度中可以體現(xiàn)為兩個(gè)層面：第一個(gè)層面，以65歲及以上重度失能老年人為主。第二個(gè)層面，65歲以下的參保對(duì)象，享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的規(guī)定可以借鑒日本和韓國的政策。以長期依賴或特定病種為受益條件符合人性化、公平性的特征。當(dāng)前國內(nèi)“先行先試〞的三市一區(qū)還沒有做到兩個(gè)層面的決策考慮。3.保費(fèi)繳納與待遇支付繳納保險(xiǎn)費(fèi)形成的保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付的重要;?！惨庖姟车谄邨l指出，“試點(diǎn)階段，可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制〞。通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金來劃轉(zhuǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的做法〔表1〕是否是一個(gè)創(chuàng)新，值得商榷。盡管老年長期護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)有一定的關(guān)聯(lián)，但這是對(duì)德國、盧森堡、日本和韓國“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)〞政策的一種錯(cuò)誤解讀。所謂“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)〞原則，其實(shí)質(zhì)在于：一是在參保對(duì)象上，所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的國民都要求參加長期護(hù)理保險(xiǎn)；二是在征繳方式上，隨醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起繳納；三是在基金管理上，交給醫(yī)療保險(xiǎn)基金代管；四是在業(yè)務(wù)上，如德國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握著醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)參保者的資料，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審查護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的申請(qǐng)和服務(wù)提供的效果[16]。但是，這些國家長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的核心在于：繳費(fèi)率是單獨(dú)制訂的，基金賬戶在醫(yī)?；饍?nèi)設(shè)立專門賬戶、互不透支，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的代管費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金支付?；谏鲜龇治稣J(rèn)識(shí)，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度定型時(shí)，基金籌集需遵循以下幾個(gè)原則：第一步，試點(diǎn)階段，可以從醫(yī)?；鸬膫€(gè)人賬戶中劃撥一定比例或全部劃轉(zhuǎn)，再加上地方財(cái)政補(bǔ)貼，形成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金。這是在我們國家當(dāng)下經(jīng)濟(jì)形勢下不增加社會(huì)保險(xiǎn)總費(fèi)率的一個(gè)變通過渡的適應(yīng)方式。第二步，試點(diǎn)結(jié)束后全面推廣時(shí)，城鎮(zhèn)職工參保者由、職工共同繳費(fèi)，財(cái)政適度補(bǔ)貼；城鄉(xiāng)居民實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，和地方給予一定比例的財(cái)政補(bǔ)助。費(fèi)率多少由人社部給予一個(gè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，各地可以上下浮動(dòng)?！惨庖姟车诎藯l規(guī)定，“根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策，對(duì)符合規(guī)定的長期護(hù)理費(fèi)用，基金支付水平總體上控制在70%左右〞。相比于日本和韓國，償付率70%是一個(gè)比較公允的標(biāo)準(zhǔn)。到制度定型時(shí)，待遇支付需要具體細(xì)化。一方面，“居家服務(wù)優(yōu)先〞，接受居家護(hù)理服務(wù)者，保險(xiǎn)待遇支付政策要有所傾斜，可以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模的過度膨脹。另一方面，做好兩個(gè)區(qū)分：首先，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的待遇差異?？紤]到醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例可以稍高于入住定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的待遇。其次，定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間的待遇差異。為了與“新醫(yī)改〞相銜接，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，入住定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)待遇應(yīng)高于定點(diǎn)醫(yī)院。當(dāng)前在長期護(hù)理服務(wù)供給體系不健全的情況下，定點(diǎn)醫(yī)院可以接受長期護(hù)理服務(wù)，等到制度成熟后，除了三級(jí)甲等醫(yī)院可以設(shè)立附屬養(yǎng)老護(hù)理院，其他二級(jí)以下〔含二級(jí)〕醫(yī)院或轉(zhuǎn)行辦養(yǎng)老護(hù)理院，或老年病?？漆t(yī)院，作為正式醫(yī)院掛牌的不可以接受長期護(hù)理服務(wù)需要者，但可以與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約提供醫(yī)療保健與康復(fù)“外包〞服務(wù)。4.申請(qǐng)程序與等級(jí)認(rèn)定〔意見〕中當(dāng)前還沒有對(duì)參保人申請(qǐng)服務(wù)的程序以及失能等級(jí)如何認(rèn)定的具體規(guī)定。然而，二者在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中處于關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)，屬于該體系的基礎(chǔ)地位。上述六??國家的申請(qǐng)程序和等級(jí)認(rèn)定非常完備。國內(nèi)青島、長春和南通三市都按照〔日常生活能力評(píng)定量表〕的失能程度評(píng)分作為申請(qǐng)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，其中，青島市為小于60分，長春市和南通市是小于等于40分。缺乏細(xì)化的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐中導(dǎo)致失能程度不同的申請(qǐng)人享受同一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在支付上產(chǎn)生了不同失能人員“低者高就〞的待遇水平。下一步試點(diǎn)推廣和制度定型，申請(qǐng)程序和等級(jí)認(rèn)定的重要性不能忽視。申請(qǐng)程序方面，可以學(xué)習(xí)日本和韓國的經(jīng)驗(yàn)。等級(jí)認(rèn)定方面，可以參照日本、韓國的實(shí)踐開發(fā)出一套適合我們國家老年人的護(hù)理等級(jí)認(rèn)定的全國統(tǒng)一的調(diào)查表，然后計(jì)算不同失能類型的護(hù)理服務(wù)所需時(shí)間，并把服務(wù)時(shí)間換算成等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間〔德國、日本〕或分?jǐn)?shù)〔韓國〕，以此來判定不同等級(jí)[17]。這樣才能保證等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的合理性、客觀性和科學(xué)性。青島、長春和南通單純依據(jù)失能評(píng)分“一刀切〞，這樣的等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)過于單一、不科學(xué)，因?yàn)樽o(hù)理時(shí)間和失能程度不一定成正比例關(guān)系。5.服務(wù)內(nèi)容與供給體系對(duì)于長期護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)內(nèi)容，〔意見〕沒有給出明確的規(guī)定。結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)和我們國家“十三五規(guī)劃〞的“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系〞要求，針對(duì)失能老年人的生活照料、醫(yī)療保健和心理慰藉等長期護(hù)理服務(wù)，依托社區(qū)照護(hù)服務(wù)資源，重點(diǎn)開展居家失能老年人的助餐、助浴、購物、戶外活動(dòng)以及家庭病床等服務(wù)。對(duì)于重度失能老年人，偏重醫(yī)療保健康復(fù)的入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，偏重日常生活照料的入住定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。長遠(yuǎn)來看，兩種類型的機(jī)構(gòu)服務(wù)應(yīng)該向社區(qū)和家庭延伸。〔意見〕第十三條要求，“引導(dǎo)社會(huì)力量、社會(huì)組織參與長期護(hù)理服務(wù)，積極鼓勵(lì)和支持長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和平臺(tái)建設(shè)，促進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展〞。在服務(wù)供給體系中，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院負(fù)責(zé)“托底〞功能，免費(fèi)提供城鄉(xiāng)特困群體、計(jì)劃生育家庭〔失獨(dú)、獨(dú)生子女傷殘家庭〕等照護(hù)服務(wù)；民辦營利和非營利機(jī)構(gòu)〔NGO〕是主導(dǎo)地位，負(fù)責(zé)提供市場化的護(hù)理服務(wù)，根據(jù)失能等級(jí)和服務(wù)時(shí)間獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)不同價(jià)格水平的待遇支付。但是，當(dāng)前民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量嚴(yán)重不足，原因在于營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入困難。為了根本性緩解這種狀況，要?jiǎng)?chuàng)新治理措施：其一，增加公辦民營和民辦公助類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量。建造好養(yǎng)老院，通過招標(biāo)的方式委托給有資質(zhì)的民間機(jī)構(gòu)〔集團(tuán)〕來經(jīng)營。其二，在養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的起步階段，要朝著“規(guī)模效應(yīng)〞方向發(fā)展。在入口上，營利性機(jī)構(gòu)與非營利性機(jī)構(gòu)同享優(yōu)惠政策；在出口上，營利性機(jī)構(gòu)收入所得稅稅率適當(dāng)提高，或者資產(chǎn)以一定比例的股份轉(zhuǎn)讓給，以便機(jī)構(gòu)終止時(shí)可以繼續(xù)用于公益養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。6.基金管理與結(jié)算辦法〔意見〕第九條規(guī)定，“長期護(hù)理保險(xiǎn)基金參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)管理制度執(zhí)行?；饐为?dú)管理，專款專用〞。該條文與國內(nèi)外制度政策接軌。為了降低成本，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，但是要分賬管理，單獨(dú)核算，專款專用?；疬\(yùn)營實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付。在具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦上，海淀區(qū)的經(jīng)驗(yàn)值得推廣。長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為協(xié)議約定的具有合法資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司〔保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)〕，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)金的保值增值，服務(wù)支持、運(yùn)行管理與服務(wù)金支付。費(fèi)用結(jié)算方面，當(dāng)前購買服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入后則由其與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。對(duì)于居家服務(wù)，按照服務(wù)等級(jí)、按人計(jì)價(jià)的方式支付給服務(wù)提供方。對(duì)于機(jī)構(gòu)服務(wù)，結(jié)合不同等級(jí)的服務(wù)，按床/日費(fèi)用“定額包干、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)〞的結(jié)算辦法給有經(jīng)營資質(zhì)的定點(diǎn)養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由人社、物價(jià)、民政、衛(wèi)計(jì)等部門制訂。7.醫(yī)養(yǎng)