臨床藥師在醫(yī)療管理中的地位與作用.介紹

王育琴首都醫(yī)科高校宣武醫(yī)院藥劑科yuqwang@sina2008.10.19臨床藥師在醫(yī)療質(zhì)量管理中的地位與作用今日主題臨床藥師醫(yī)療質(zhì)量地位與作用一、臨床藥師健康所系

性命相托Themagicbullet?

-adream–notrealityHanneHerborg

IntegrativemanagementofprescriptionandpatientriskfactorsDanmark66thFIP2006.8Findingtoolsthatwillwork

-thekeytosuccessHanneHerborg

IntegrativemanagementofprescriptionandpatientriskfactorsDanmark66thFIP2006.8Balancingtheelements

-anexerciserequiringknowledge,skillsandroutineHanneHerborg

IntegrativemanagementofprescriptionandpatientriskfactorsDanmark66thFIP2006.8預(yù)防與治療疾病的藝術(shù)和科學(xué).Medicine:TheArtandScienceofpreventiveandCureDisease.

------牛津大詞典醫(yī)學(xué)的定義理念轉(zhuǎn)變SupplyroleCognitiveServicesProductPatientQualityUseofMedicines七星藥師seven-starpharmacist服務(wù)供應(yīng)者care-giver；決策者decision-maker；傳播者communicator；管理者manager；終身學(xué)習(xí)者life-longlearner；老師teacher；領(lǐng)導(dǎo)者leader。世界衛(wèi)生組織和國(guó)際藥聯(lián)于2006年提出的目標(biāo)全球醫(yī)院藥學(xué)大會(huì)共識(shí)2008年9月1日，瑞士巴塞爾總共識(shí)醫(yī)院藥師的共同目標(biāo)是通過(guò)合理、平安、有效、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)的用藥優(yōu)化病人的治療結(jié)果。以循證和充分實(shí)踐的基礎(chǔ)上形成的“優(yōu)良醫(yī)院藥房規(guī)范GoodHospitalPharmacyPractice”指南應(yīng)在全球范圍內(nèi)進(jìn)一步推廣，此指南有助于制定各國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括相關(guān)的人力資源和培訓(xùn)需求?？偣沧R(shí)——5right3.醫(yī)院中的與藥物運(yùn)用相關(guān)的任何環(huán)節(jié)都要實(shí)現(xiàn)五right正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時(shí)間總共識(shí)4.衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院管理者應(yīng)激勵(lì)藥師參與醫(yī)院用藥過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)。5.衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)確保每個(gè)醫(yī)院藥房由受過(guò)醫(yī)院藥學(xué)完整和特地培訓(xùn)的藥師進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。6.藥房主管/藥房主任應(yīng)是高級(jí)執(zhí)業(yè)人員，對(duì)醫(yī)院用藥的合理、平安、有效、適宜和經(jīng)濟(jì)負(fù)有責(zé)任。總共識(shí)7.醫(yī)院藥師應(yīng)對(duì)醫(yī)院全部的藥品后勤/供應(yīng)工作負(fù)有責(zé)任。8.醫(yī)院藥師有責(zé)任關(guān)注用藥的各個(gè)方面，并成為供應(yīng)健康服務(wù)的成員之一。9.全部的處方在調(diào)配、執(zhí)行前都應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院藥師的審核、說(shuō)明和確認(rèn)。10.應(yīng)允許醫(yī)院藥師登陸和查閱病人的病歷?？偣沧R(shí)11.醫(yī)院藥師應(yīng)供應(yīng)對(duì)護(hù)士、醫(yī)生和其他醫(yī)院工作人員的入職教化（培訓(xùn)）和接著教化，就用藥和優(yōu)良實(shí)踐供應(yīng)最佳建議。12.本科藥學(xué)生課程應(yīng)包含醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容，探討生培訓(xùn)項(xiàng)目和醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)科化培訓(xùn)也應(yīng)建立起來(lái)。13．醫(yī)院藥師應(yīng)主動(dòng)關(guān)注探討新的方法和系統(tǒng)，如利用信息和溝通技術(shù)來(lái)改進(jìn)用藥。醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)新動(dòng)向藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)化——以病人為中心走出藥房，走進(jìn)病房，走進(jìn)社區(qū)進(jìn)入到患者的藥物治療方案的決策和執(zhí)行中藥學(xué)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化專(zhuān)業(yè)分工，專(zhuān)業(yè)醫(yī)院藥師的角色意識(shí)藥學(xué)服務(wù)的學(xué)問(wèn)化藥品管理的社會(huì)化目的與病人需求同步與醫(yī)學(xué)進(jìn)程同步與學(xué)科發(fā)展同步臨床藥師必備的實(shí)力——ASKn

Attitude看法n

Skill技能nKnowledge學(xué)問(wèn)

臨床藥師必備的實(shí)力——ASKn

Attitude看法＊作為醫(yī)療責(zé)任人的看法與倫理觀(guān)＊奉獻(xiàn)精神，相識(shí)自身價(jià)值，挑戰(zhàn)自我，有負(fù)責(zé)的看法。＊有團(tuán)隊(duì)精神，有親和力。

臨床藥師必備的實(shí)力——ASKn

Skill技能＊

溝通實(shí)力：要會(huì)寫(xiě)、會(huì)說(shuō)、會(huì)做，具有批判性的思維實(shí)力，敢于發(fā)表建議，無(wú)論是否被接受＊信息溝通：取得信息、評(píng)價(jià)信息的實(shí)力（平安信息處理與風(fēng)險(xiǎn)管理

）

＊

作為藥品專(zhuān)家解決問(wèn)題的實(shí)力，對(duì)藥物治療支配提出建議、管理、評(píng)價(jià)

臨床藥師必備的實(shí)力——ASKnKnowledge學(xué)問(wèn)＊具備理解疾病和制定治療方案的醫(yī)療學(xué)問(wèn)＊具備評(píng)價(jià)臨床有效性與安生性的學(xué)問(wèn)＊了解最前沿的生命科學(xué)相關(guān)的學(xué)問(wèn)

臨床藥師與一般藥師

的區(qū)分與聯(lián)系服務(wù)延長(zhǎng)——差異性學(xué)問(wèn)轉(zhuǎn)移——互補(bǔ)性團(tuán)隊(duì)成長(zhǎng)——共贏性二、醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是一種文化

核心是患者平安甲氨蝶呤事務(wù)？鞘注后脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病病例特點(diǎn)：

1.鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷。2.雙下肢無(wú)力，蹲立困難。二便功能障礙。3.T10以下脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病變。4.部分病人可有腰MRI脊膜神經(jīng)根強(qiáng)化和肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。鞘內(nèi)注射的藥物年齡（月）MTXAra-CDex<125122~237.5152~3510255>3612.5305不同年齡三聯(lián)鞘內(nèi)注射藥物劑量（mg）中華兒科雜志1999,37(5)甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松的pH值和制劑標(biāo)準(zhǔn)pH值制劑標(biāo)準(zhǔn)（《中華人民共和國(guó)藥典》2005年版）注射用甲氨蝶呤7.0-9.0甲氨蝶呤的鈉鹽與氯化鈉適量的無(wú)菌凍干品含甲氨蝶呤應(yīng)為標(biāo)示量的85.0%-110.0%黃色或棕黃色疏松塊狀物或粉末注射用鹽酸阿糖胞苷4.0-6.0鹽酸阿糖胞苷的無(wú)菌凍干品含鹽酸阿糖胞苷應(yīng)為標(biāo)示量的93.0%-107.0%白色疏松塊狀物或粉末地塞米松磷酸鈉注射液7.0-8.5地塞米松磷酸鈉的滅菌水溶液含地塞米松磷酸鈉應(yīng)為標(biāo)示量的90.0%-110.0%可加適量的穩(wěn)定劑及助溶劑無(wú)色的澄明液體長(zhǎng)春新堿污染

甲氨蝶呤、阿糖胞苷生產(chǎn)線(xiàn)

致嚴(yán)峻藥害事務(wù)49．長(zhǎng)春新堿應(yīng)被稀釋?zhuān)孕〈虼筢槪ㄓ糜趦嚎撇∪耍┘犹厥饩緲?biāo)簽配發(fā)，嚴(yán)防疏忽導(dǎo)致鞘內(nèi)注射。全球醫(yī)院藥學(xué)大會(huì)共識(shí)魚(yú)精蛋白與胰島素

胰島素一般胰島素中效胰島素：精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R筆芯、50R筆芯、N筆芯、N注射液）精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優(yōu)泌林70/30筆芯、70/30注射液、優(yōu)泌林NPH筆芯、注射液）長(zhǎng)效胰島素：精蛋白鋅胰島素魚(yú)精蛋白與胰島素Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防運(yùn)用抗菌藥物

處方行為影響因素的探討首都醫(yī)科高校宣武醫(yī)院藥劑科宣武醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物

合理運(yùn)用跟蹤探討結(jié)果（**p<0.01*p<0.05）平均住院天數(shù)(天)平均抗菌藥費(fèi)(元)平均藥費(fèi)（元）平均住院費(fèi)（元）平均抗菌藥費(fèi)/平均藥費(fèi)2000年11.75740.21601.276323.7646.23%2001年12.86352.03**1489.59*8306.13*23.63%**2002年9.77*494.62**1297.59**5895.8038.12%*2006年8.91*396.78**2107.24**6992.80*18.83%**4年依從率——運(yùn)用宣武指南01年、02年和06年與00年比較p<0.0502年、06年與01年比較p>0.05北京晚報(bào)

2004年3月25日

Whichhospitaldoyouliketogo?Hyteromyoma醫(yī)療質(zhì)量與臨床藥師的“三基”基本理論基本學(xué)問(wèn)基本技能專(zhuān)業(yè)藥學(xué)：藥劑學(xué)、藥理學(xué)、藥分、藥化、藥事管理、病理生理學(xué)、藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物治療學(xué)等基本醫(yī)學(xué)：解剖、病理生理、微生物、內(nèi)科、外科、診斷學(xué)基礎(chǔ)、臨床藥物治療學(xué)、醫(yī)藥倫理學(xué)

臨床藥師學(xué)問(wèn)結(jié)構(gòu)——基本理論專(zhuān)業(yè)藥學(xué)：藥物分類(lèi)、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、用法用量、適應(yīng)癥、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用和配伍禁忌、儲(chǔ)存、臨床用藥的基本特點(diǎn)、藥事法規(guī)等基本醫(yī)學(xué)：生命體征正常值、化驗(yàn)值、心電圖、CT、MRI、常見(jiàn)疾病的藥物治療方案設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)方法等臨床藥師學(xué)問(wèn)結(jié)構(gòu)——基本學(xué)問(wèn)通科藥師技能審方調(diào)配發(fā)藥藥物詢(xún)問(wèn)ADR臨床藥師技能審方藥物詢(xún)問(wèn)ADR文獻(xiàn)檢索藥歷書(shū)寫(xiě)TDM溝通問(wèn)診T、P、R、BP心肺復(fù)蘇病人教化用藥習(xí)慣的訂正和引導(dǎo)臨床藥師學(xué)問(wèn)結(jié)構(gòu)——基本技能專(zhuān)業(yè)藥學(xué)：審方、調(diào)配、發(fā)藥、藥物詢(xún)問(wèn)、藥品不良反應(yīng)報(bào)告等基本醫(yī)學(xué)：量血壓、測(cè)心率（脈搏）、心肺復(fù)蘇、看病歷、寫(xiě)藥歷等相關(guān)技能：溝通實(shí)力：與醫(yī)生、護(hù)士、患者等文獻(xiàn)檢索和統(tǒng)計(jì)分析實(shí)力如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)---藥師藥品質(zhì)量限制——嚴(yán)格管理審核處方——四查十對(duì)發(fā)對(duì)藥、發(fā)好藥藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床藥師三、地位與作用如何讓患者受益于平安和質(zhì)量？藥師醫(yī)生護(hù)士患者以病人為中心的治療團(tuán)隊(duì)建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量和平安是永恒的主題醫(yī)療質(zhì)量團(tuán)隊(duì)外部團(tuán)隊(duì)建設(shè)——醫(yī)護(hù)藥患內(nèi)部團(tuán)隊(duì)建設(shè)——臨床藥師與其他藥師宣武醫(yī)院臨床藥師從這里起步做患者的摯友做醫(yī)生的助手在心臟移植中的藥學(xué)服務(wù)手術(shù)后第一周：手術(shù)排異（1）藥動(dòng)學(xué)：免疫抑制劑他克莫司半衰期、達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間、監(jiān)測(cè)間期、有效濃度（2）不良反應(yīng)：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍-奧美拉唑（國(guó)產(chǎn)，進(jìn)口）手術(shù)后第三周：真菌藥物相互作用：他克莫司濃度突然上升到26.9，緣由？藥物相互作用？暫停一次，2mgBid改成1mgBid藥師參與病例探討藥師參與病例分析

在心臟移植中的藥學(xué)服務(wù)反饋心臟外科教授:我們每天的病例探討會(huì)，有藥師和醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療行政管理者，跟國(guó)外一樣，特殊好，對(duì)我們很有幫助。醫(yī)務(wù)處主任：藥劑科就是應(yīng)當(dāng)供應(yīng)這樣的臨床藥學(xué)服務(wù)，以臨床須要、病人須要為前提，緊密結(jié)合臨床，這是藥劑科的發(fā)展方向?？偨Y(jié)臨床藥師在臨床中的作用用法用量ADR相互作用藥品選擇比較溶媒40%15%15%20%10%以下各項(xiàng)占總工作量的百分比共同查房探討患者女，25y，因精神異樣1月，抽搐半月，意識(shí)障礙2天入院入院查體：昏迷，難過(guò)刺激有反應(yīng)，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，刺激四肢能動(dòng)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性入院診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇案例入院時(shí)出現(xiàn)肺部感染癥狀：發(fā)熱，痰多，咳出困難，氧分壓下降，雙肺干鳴音及痰鳴音，胸片示肺不張，WBC上升，N90％。賜予氣管插管，呼吸機(jī)幫助呼吸。治療：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h痰培育：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，對(duì)亞胺培南敏感治療：？案例藥師建議：選用美洛培南1gq8h

依據(jù)：亞胺培南引起癲癇的ADR的發(fā)生率為1.5-2.0%,美洛培南為0.08%,用藥3天后患者癥狀好轉(zhuǎn)，連續(xù)運(yùn)用7天，患者臨床癥狀體癥及胸片好轉(zhuǎn)。藥物選擇患者男性，23歲，診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇。靜脈給藥：更昔洛韋1gqd特治星4.5gq6h氯化鉀3gqdVc2gqd氨溴索30mgbid入小壺依替米星200mgqd氯硝安定4mgq8h問(wèn)題：病程長(zhǎng)（近2月），長(zhǎng)期大量輸液，發(fā)生下肢靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液——必需合理支配輸液依次。調(diào)整輸液依次——正確的用藥方法問(wèn)題：病程長(zhǎng)（近2月），長(zhǎng)期大量輸液，發(fā)生下肢靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液?！绾魏侠碇漭斠阂来?？調(diào)整輸液依次——正確的用藥方法靜脈用藥物的pH值《306種注射液臨床配伍應(yīng)用檢索手冊(cè)》《注射藥平安應(yīng)用速查手冊(cè)》

結(jié)果：特治星與更昔洛韋和依替米星忌配，氨溴索不能與Ph>6.3者配伍，維生素C忌與堿性藥物配伍。調(diào)整輸液依次——正確的用藥方法第一組：更昔洛韋，輸注后用0.9%氯化鈉注射液20ml沖管其次組：特治星4.5g,q6h第1次輸注中氯硝安定4mg（q8h第1次）入小壺第三組：氯化鈉、氯化鉀、維生素C組，輸注過(guò)程中將氨溴索（bid第1次）入小壺第四組：依替米星第五組：特治星第2次，輸注中氯硝安定（第2次）入小壺第六組：特治星第3次，輸注中氨溴索（第2次）入小壺第七組：特治星第4次，輸注中氯硝安定4mg（第3次）入小壺調(diào)整輸液依次——正確的用藥方法臨床科室請(qǐng)藥師參與臨床學(xué)術(shù)會(huì)議并大會(huì)溝通醫(yī)生的認(rèn)同全國(guó)醫(yī)生培訓(xùn)班請(qǐng)臨床藥師授課北京市抗癲癇協(xié)會(huì)理事功能神外副主任治療團(tuán)隊(duì)論文——中華神經(jīng)外科雜志發(fā)表神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室主任要求派臨床藥師神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室要求會(huì)診，