安全生產(chǎn)許可證申請表

受理編號:受理時(shí)間：煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書企業(yè)名 礦井名 經(jīng)辦人 聯(lián)系電 填寫日 國家煤礦安全監(jiān)察局制樣填寫說明申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。3．申請安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局、分公司）業(yè)名稱、企業(yè)情況和自我評估表，不填寫礦井名稱、礦井情況。名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，填寫主管企業(yè)（的企業(yè)名稱和企業(yè)情況。經(jīng)濟(jì)類型、隸屬關(guān)系應(yīng)與采礦許可證一致。6．聯(lián)系電話一欄填寫固定電話號碼。礦井開拓方式一欄填寫立井、斜井、平峒或露天。的核定能力。企業(yè)填寫序號第1-8項(xiàng)；井工煤礦填寫序號第1-7項(xiàng)和9-26項(xiàng)；露天煤礦填寫序號第1-7項(xiàng)和27-35項(xiàng)。簽字。名稱 主要負(fù)責(zé)人企業(yè) 地址 郵政編碼情況 經(jīng)濟(jì)類名稱

隸屬關(guān)系

從業(yè)丿1員人數(shù)攵主要負(fù)責(zé)人地址 郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型

隸屬關(guān)系

從業(yè)人員人數(shù)礦井采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號情投產(chǎn)驗(yàn)收單驗(yàn)收批準(zhǔn)況 位文號投產(chǎn)日期年月口」采儲里萬噸煤種礦井開拓方式開采煤層礦井通風(fēng)能萬噸/年生產(chǎn)抵萬噸/年瓦斯力礦（井）意見

主要負(fù)責(zé)人（簽字） 單位蓋章年月 日煤礦或分公司意見

主要負(fù)責(zé)人（簽字） 單位蓋章年月 日集團(tuán)公司礦務(wù)局（公司）意見 主要負(fù)責(zé)人（簽字） 單位蓋章年月 日申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評估表序號條款編號 項(xiàng)目內(nèi)容 評估結(jié)果1 第五條第六條第七條第八條第九條第十條第十一條第十二條第十三條（一）10 （二11 （三12 （四13 （五

建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)早制度與操作規(guī)程。安全生產(chǎn)投入符合要求，按有關(guān)規(guī)定提取安全技術(shù)措施經(jīng)費(fèi)。設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員考核合格。依法參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，設(shè)立救護(hù)隊(duì)或簽訂救護(hù)協(xié)議。制定特種作業(yè)人員、從業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃、職業(yè)危害防治計(jì)劃。特種作業(yè)人員考核合格，有資格證書。從業(yè)人員依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，經(jīng)考試合格。職業(yè)危害防治、綜合防塵、粉塵檢測、勞動防護(hù)符合要求。依法進(jìn)行安全評價(jià)，有安全評價(jià)報(bào)告。制定符合實(shí)際的《礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》。14 （六）1礦井、水平、米區(qū)和米煤工作面安全出口符合要求。15 216 317 418 519 620 721 822 923 1024 1125 12

在用巷道凈斷面滿足需要，各類巷道高度符合規(guī)定。有瓦斯等級鑒定、各煤層自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定資料。礦井通風(fēng)系統(tǒng)、供風(fēng)能力、設(shè)備、設(shè)施符合要求。瓦斯抽放、安全監(jiān)控、綜合防突、瓦斯檢查等符合要求。防塵供水、排水、防滅火系統(tǒng)和措施及消防等符合要求。礦井供電、電氣設(shè)備選型、綜合保護(hù)、三專兩閉鎖符合要求。礦井提升設(shè)備、設(shè)施、安全保護(hù)等符合要求。按礦井瓦斯等級選用炸藥和雷管，有專職爆破工。使用安全標(biāo)志管理目錄內(nèi)的礦用產(chǎn)品有安全標(biāo)志。礦井配備足夠數(shù)量的自救器。2613有反映實(shí)際情況的各種圖紙，米掘面有符合實(shí)際的作業(yè)規(guī)程。27（七）1露天米場上下平盤之間設(shè)置人行通路或梯子，按規(guī)定設(shè)護(hù)欄。282按規(guī)定設(shè)置柵欄、安全擋墻、警示標(biāo)志。293實(shí)行分臺階開采，臺階高度符合規(guī)定；邊坡符合設(shè)計(jì)要求。304電氣設(shè)備有過流、過壓、漏電、接地等保護(hù)裝置。315爆炸材料的管理、使用符合規(guī)定。326有勘查、測繪和邊坡穩(wěn)定性評價(jià)資料并制定邊坡穩(wěn)定措施。337有防排水設(shè)施和措施。348防火措施符合規(guī)定，開米有自燃傾向的煤層有防火火系統(tǒng)。359有反映實(shí)際情況的各種圖紙。根據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（長令第8號）的規(guī)定，煤礦企業(yè)申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證應(yīng)提供以下文件、資料，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。（一）煤礦企業(yè)提供的文件、資料．安全生產(chǎn)許可證申請書一式三份）；．各種安全生產(chǎn)責(zé)任制復(fù)制件）；．安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單；．設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件復(fù)制件）；．主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格的證明材料；．特種作業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃，從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃；．為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)證明材料；．重大危險(xiǎn)源檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案；．事故應(yīng)急救援預(yù)案和設(shè)立礦山救護(hù)隊(duì)的文件或與專業(yè)救護(hù)隊(duì)簽訂的救護(hù)協(xié)議。（二）煤礦提供的文件、資料和圖紙．安全生產(chǎn)許可證申請書一式三份）；．采礦許可證復(fù)制件）；．各種安全生產(chǎn)責(zé)任制復(fù)制件）；．安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單；．設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件復(fù)制件）；．礦長、安全生產(chǎn)管理人員考核合格的證明材料；．特種作業(yè)人員操作資格證書的證明材料；．從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育考試合格的證明材料；．