嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治

嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏的診治2020/12/191食物過(guò)敏過(guò)敏（Allergy）是由特異免疫機(jī)制啟動(dòng)的超敏反應(yīng)（WAO:Allergyisahypersensitivityreactioninitiatedbyspecificimmunologicmechanism）食物過(guò)敏（FoodAllergy）是反復(fù)暴露于某種特定食物時(shí)出現(xiàn)的由特異免疫反應(yīng)引起的不良健康現(xiàn)象，也可定義為由食物引起的對(duì)人體有害的免疫反應(yīng)。(AlessandraFiocchietal.,DiagnosisandRationaleforActionagainstCow'sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines,WAOJournal,April2010)2020/12/192易導(dǎo)致過(guò)敏的過(guò)敏原5種最常見(jiàn)的過(guò)敏原(90%)其他

牛奶大豆小麥花生/堅(jiān)果雞蛋

牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來(lái)2020/12/193食物過(guò)敏交叉反應(yīng)

同類(lèi)食物交叉反應(yīng)對(duì)牛奶過(guò)敏,對(duì)羊奶、馬奶也可能過(guò)敏對(duì)雞蛋過(guò)敏，對(duì)鴨蛋、鵝蛋也可能過(guò)敏不同類(lèi)食物交叉過(guò)敏對(duì)牛奶過(guò)敏，40%會(huì)對(duì)豆蛋白過(guò)敏（歐洲）因此，當(dāng)嬰兒發(fā)生食物過(guò)敏時(shí)，食物替代是不安全的2020/12/194母乳喂養(yǎng)—最佳過(guò)敏預(yù)防措施

含有分泌型IgA

與食物抗原結(jié)合，附著在腸粘膜表面，阻止大分子抗原透過(guò)腸粘膜

母乳是低敏的同種蛋白質(zhì)，不被嬰兒的免疫系統(tǒng)視為異種蛋白質(zhì)

母乳能幫助誘導(dǎo)口服免疫耐受母親飲食中的外來(lái)物質(zhì)保留適度的免疫原性，給嬰兒的免疫系統(tǒng)溫和的刺激雙歧桿菌為主的腸道菌群亦有助于口服免疫耐受的建立2020/12/195嬰兒牛奶過(guò)敏（CMA）

多數(shù)嬰幼兒牛奶過(guò)敏以特異性皮炎或胃腸表現(xiàn)為特征，應(yīng)屬于非IgE或混合介導(dǎo)丹麥芬蘭挪威懷特島荷蘭總例數(shù)1,7496,2095559691,158病例數(shù)39118272126發(fā)生率2.22%1.9%4.9%2.16%2.24%經(jīng)食物激發(fā)確認(rèn)的嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏發(fā)生率引起牛奶蛋白過(guò)敏的機(jī)制與諸多方面有關(guān)，包括遺傳傾向、感染、腸上皮屏障的完整性、腸道菌群變化、最初暴露年齡、母親飲食、抗原負(fù)荷的性質(zhì)，數(shù)量和頻度等注：總例數(shù)為從出生隨訪到12月齡的總觀察例數(shù)，病例數(shù)為經(jīng)激發(fā)確診牛奶蛋白過(guò)敏的例數(shù)。(AlessandraFiocchietal.,DiagnosisandRationaleforActionagainstCow'sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines,WAOJournal,April2010)2020/12/196Fig1疑似食物過(guò)敏患兒的臨床評(píng)估病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時(shí)間、食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個(gè)體特應(yīng)性疾病史體格檢查檢查食物過(guò)敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別篩查試驗(yàn)血清總IgE、嗜酸細(xì)胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗(yàn)、膳食回避試驗(yàn)診斷確定對(duì)照的口服激發(fā)試驗(yàn)*必要行胃腸病學(xué)試驗(yàn)（內(nèi)窺鏡、組織學(xué)、炎性標(biāo)記、胃腸動(dòng)力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-5892020/12/197牛乳蛋白過(guò)敏的表現(xiàn)

(CMPA)大多數(shù)牛乳蛋白過(guò)敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀:嘔吐,胃腸道癥狀:食用后最快1-2小時(shí)腹瀉:食用后2-6小時(shí)Hostetal.,Allergy19902020/12/198食物過(guò)敏:癥狀急性過(guò)敏綜合征

!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長(zhǎng)發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過(guò)敏綜合征咽/唇

/舌水腫

/搔癢2020/12/199吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡心/噯氣弓腰，心動(dòng)過(guò)緩

呃逆，SANDIFER’S綜合征

吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶

腹瀉，

血便，

鼻炎

鼻粘膜充血，

過(guò)敏癥便秘，濕疹/皮炎

血管性水腫，

嘴唇水腫蕁麻疹/搔癢易激惹腸絞痛拒食生長(zhǎng)發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血呼吸暫停/嬰兒猝死綜合

征喘息睡眠障礙胃食管返流牛奶蛋白過(guò)敏胃食管返流和牛奶蛋白過(guò)敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-842020/12/1910牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒腸痙攣胃食管返流癥食物過(guò)敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘CMPA/I或食物過(guò)敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘這些疾病的嬰兒常常對(duì)低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng)需要進(jìn)一步明確嬰兒腸道食物過(guò)敏的機(jī)制和臨床指標(biāo)2020/12/1911體內(nèi)、外過(guò)敏原檢測(cè)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測(cè)斑貼試驗(yàn)（APT）：非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)食物回避和激發(fā)試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn)2020/12/1912皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）風(fēng)團(tuán)≥3mm，伴有皮膚潮紅風(fēng)團(tuán)＞陰性對(duì)照的風(fēng)團(tuán)3mm，且＞陽(yáng)性對(duì)照風(fēng)團(tuán)50%風(fēng)團(tuán)≥8mm（牛奶蛋白過(guò)敏100%特異性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24.對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)的檢測(cè)何為陽(yáng)性

?*SPT陽(yáng)性代表機(jī)體已被致敏，臨床尚并不一定過(guò)敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過(guò)敏*特異性低：陽(yáng)性反映對(duì)于激發(fā)試驗(yàn)的預(yù)期不確定2020/12/1913特異性IgE檢測(cè)特異性強(qiáng)，敏感性差高陰性預(yù)測(cè)值低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，通常不如皮膚試驗(yàn)敏感優(yōu)點(diǎn)：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24不受藥物和過(guò)敏癥狀影響可排除皮膚假陽(yáng)性結(jié)果用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者2020/12/1914診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)）激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過(guò)敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min結(jié)束后觀察2hr無(wú)反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽(yáng)性2020/12/1915作為嬰兒的唯一食物來(lái)源不能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)(Vandenplasetal.,ArchDisChild,2008)此外,由于存在交叉過(guò)敏的危險(xiǎn)->不建議用于已被證實(shí)或懷疑為牛奶過(guò)敏的嬰兒食物過(guò)敏的治療大豆蛋白配方:沒(méi)被改良的哺乳動(dòng)物和豆與米類(lèi)奶制品可能的致敏原牛奶過(guò)敏的嬰兒對(duì)大豆蛋白有過(guò)敏反應(yīng)(Klemolaetal,JPediatr,2002)通常不建議使用于嬰兒和兒童2020/12/1916中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏

診治循證建議關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查SPT陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽(yáng)性尚不能確診，需排除假陽(yáng)性以及致敏狀態(tài)。sIgE陽(yáng)性而無(wú)臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)。sIgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率增加，確診仍需口服激發(fā)試驗(yàn)。食物回避、激發(fā)回避牛奶或制品2～4周，癥狀改善，考慮癥狀可能與CMPA有關(guān)，需行激發(fā)試驗(yàn)確診。激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)出癥狀，即可確診牛奶過(guò)敏。飲食管理對(duì)于牛奶蛋白合并多種食物過(guò)敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過(guò)敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。10％患兒不能耐受深度水解配方，故在使用時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)不良反應(yīng)。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組等，中華兒科雜志2013年3月第51卷第3期183頁(yè)）2020/12/1917過(guò)敏病例分享兒科常見(jiàn)過(guò)敏性疾病

牛奶蛋白過(guò)敏

過(guò)敏性紫癜

濕疹

2020/12/1918牛奶蛋白過(guò)敏2020/12/1919怎么處理思路：過(guò)敏？

侵襲性細(xì)菌感染？