臨床路徑的實證研究課件

臨床路徑的實證研究

近幾年來，百姓“看病難、看病貴”一直是政府和社會關(guān)注的焦點。造成這一問題的原因很多，既有政府投入不足、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡的因素，也有公立醫(yī)院運行機(jī)制不合理、醫(yī)療保障水平低等的原因。解決這一問題，需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加大政府投入，加快醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系建設(shè)等綜合措施。其中，付費方式的改革也是重要措施之一。付費方式現(xiàn)狀

目前我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采用按服務(wù)項目付費。即先發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為，再按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項目和數(shù)量，支付醫(yī)療服務(wù)費用，屬于“后付制”，是最為傳統(tǒng)的支付制度。該付費方式的優(yōu)點是操作比較簡單，適應(yīng)性、靈活性強(qiáng)，利于醫(yī)學(xué)科技成果的及時應(yīng)用和服務(wù)項目的不斷更新。DRGs付費方式

國外近20年的研究和應(yīng)用經(jīng)驗表明，與其他付費方式相比，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和質(zhì)量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。DRGs付費方式衛(wèi)生與社會保障部門醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險和效率成本項目按住院日病例組合時間段人頭付費種類DRGsDRGs付費方式醫(yī)

院醫(yī)?；颊哔M用質(zhì)量DRGs實施效果示意圖DRGs

在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander

和她的助手們運用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。

新英格蘭醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院是公認(rèn)的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。一、臨床路徑的起源與發(fā)展

此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹CQI，又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。

到目前為止，我國大陸地區(qū)已經(jīng)有部分醫(yī)院開始進(jìn)行探索性的研究與應(yīng)用。

隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險制度的不斷完善，臨床路徑必然將成為熱點在國內(nèi)迅速推廣。

一、臨床路徑的起源與發(fā)展

對臨床路徑的定義多種多樣，主要包括以下四點關(guān)鍵的要素：

——

其對象是針對一組特定診斷或處置，一般是DRGs的一組，當(dāng)然也可以是某個ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)等。

——

臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等。

二、臨床路徑的概念1.提高工作效率，降低平均住院日

臨床路徑通過明確醫(yī)療職責(zé)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，提高工作效率。另外，路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。

三、臨床路徑的作用和意義2.提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生

臨床路徑是經(jīng)過醫(yī)學(xué)循證和多學(xué)科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時間，應(yīng)該做什么，怎樣做，避免了制定治療方案的隨機(jī)性，這有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。而且，可以作為臨床教育的工具，減少臨床醫(yī)生的培訓(xùn)時間。同時，患者可以通過臨床路徑對醫(yī)療過程有一定的了解，主動配合醫(yī)療工作，促進(jìn)醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

三、臨床路徑的作用和意義3.滿足病人知情權(quán)，增加病人滿意度

通過臨床路徑，可以減少醫(yī)療成本，而不會影響到治療效果，使患者少花錢，看好病。另外，臨床路經(jīng)是醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，無論醫(yī)生水平如何，都可以盡量為患者提供醫(yī)院目前最佳的治療方案。同時，臨床路徑一定程度滿足患者的知情權(quán)，使其對自己從入院到出院的全過程都有一定的了解。

三、臨床路徑的作用和意義四、臨床路徑前期研究解放軍總醫(yī)院于2002年3月開始結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量實時控制研究，建立了符合我國醫(yī)院運行實際的臨床路徑實時控制管理模式。運用項目時間管理等方法，建立了切實可行的臨床路徑開發(fā)方法，建立了有效的臨床路徑管理體系，并成功運行了膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例臨床路徑，取得了較好的效果。文獻(xiàn)評閱基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析管理方法的建立標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的制定標(biāo)準(zhǔn)診療項目的制定開發(fā)對象的選擇診療過程分析住院診療質(zhì)量實時控制臨床路徑的建立應(yīng)用效果評價臨床路徑應(yīng)用與監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量（住院診療質(zhì)量）實施控制臨床路徑教育四、臨床路徑前期研究技術(shù)路線

根據(jù)醫(yī)院的特點選擇5個外科科室，選取各科室收容量排在前位的病種。調(diào)查這些病種的手術(shù)方式以及各種術(shù)式組合下病例住院日分布情況。我們采取比較各組住院日變異系數(shù)大小的方法來確定標(biāo)準(zhǔn)化的難易。選擇住院天數(shù)變異系數(shù)小的病種術(shù)式作為路徑開發(fā)主題。四、臨床路徑前期研究開發(fā)對象的選擇

臨床診療護(hù)理項目可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī)囑類兩種，確定這兩類項目的依據(jù)有所不同。醫(yī)囑類診療項目主要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)調(diào)查、臨床專家調(diào)查和臨床實際調(diào)查。非醫(yī)囑類診療項目依據(jù)《醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)》、醫(yī)院科室相關(guān)管理制度、臨床實際調(diào)查以及臨床專家調(diào)查。診療護(hù)理項目的確定四、臨床路徑前期研究

醫(yī)囑類項目的確定：0%20%40%60%80%100%120%15913172125293337醫(yī)囑編號使用比例四、臨床路徑前期研究標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的確定（項目時間管理方法）

第一步對住院診療過程的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行描述確定三個關(guān)鍵時間控制點和五個主要階段。對各階段主要內(nèi)容的分析，共確定12個主要環(huán)節(jié)。入院出院手術(shù)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備術(shù)后康復(fù)圖1-3

手術(shù)病人住院治療過程示意圖四、臨床路徑前期研究

對各項活動所需時間進(jìn)行估算，明確不同活動所需要的時間和各自在時間上的邏輯順序。第三步設(shè)定行動計劃

根據(jù)各活動的邏輯順序，設(shè)立住院診療過程初步的、直觀的關(guān)鍵路徑圖。第四步識別/設(shè)立初步關(guān)鍵路徑四、臨床路徑前期研究

2765162126221784283029

（圖中黃色為醫(yī)師工作路徑、蘭色為護(hù)理工作路徑、綠色為病歷路徑、藍(lán)色粗線所示為住院診療過程關(guān)鍵路徑）723910242320191813121125141512772391024232019181312112514151四、臨床路徑前期研究臨床路徑表單的確定

根據(jù)已經(jīng)確定的路徑醫(yī)囑與非醫(yī)囑項目內(nèi)容和表單格式，同時將長期醫(yī)囑分解為臨時醫(yī)囑的形式，結(jié)合已經(jīng)確定的住院時間安排，制定臨床路徑表單。共制定路徑表單內(nèi)容169項，其中醫(yī)囑類53項，非醫(yī)囑類116項；必須項目162項，條件項目7項（用特殊字體標(biāo)記）。四、臨床路徑前期研究

標(biāo)準(zhǔn)住院流程

變異記錄單

醫(yī)師版臨床路徑表單

術(shù)后康復(fù)狀況評價表

標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單

患者版使用說明

患者版臨床路徑表單

病例個案評價登記表

變異分析報告

交班記錄本文件體系的建立：四、臨床路徑前期研究

運行流程的設(shè)計：醫(yī)囑信息D1路徑表單醫(yī)生D2標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單護(hù)理計劃臨床醫(yī)囑病歷記錄非醫(yī)囑信息護(hù)士路徑信息路徑信息醫(yī)療計劃醫(yī)囑內(nèi)容非醫(yī)囑內(nèi)容變異記錄單D3變異分析報告D4變異信息變異信息變異信息變異信息路徑信息交班記錄本D5四、臨床路徑前期研究

《管理規(guī)范》的制定：人員職責(zé)與查房、執(zhí)行醫(yī)囑制度的結(jié)合文書使用與現(xiàn)有病歷書寫制度結(jié)合變異的管理與值班、交接班制度的結(jié)合人員教育與崗前培訓(xùn)制度的結(jié)合四、臨床路徑前期研究

變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。本課題認(rèn)為，對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。

臨床路徑變異的管理四、臨床路徑前期研究

臨床路徑變異的分析病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖2-1臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異四、臨床路徑前期研究1.研究對象的選擇根據(jù)北京市衛(wèi)生統(tǒng)計中心提供的2003年1-12月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，篩選北京地區(qū)100家醫(yī)院(不含軍隊系統(tǒng)醫(yī)院)排在前面的50種疾病順位。根據(jù)市醫(yī)療保險中心統(tǒng)計，篩選出前21種疾病順位、平均住院日和平均費用，及其在三級醫(yī)院中的順位、平均住院日和平均費用。在參加課題研究的醫(yī)院中篩選出前20種疾病的順位、平均住院日和平均費用，并從中選出5家醫(yī)院都有的疾病順位和病歷數(shù)最多的醫(yī)院。五、臨床路徑分課題的實施

根據(jù)以上分析結(jié)果，經(jīng)過專家論證，確定了進(jìn)入“臨床路徑”課題研究對象選擇的四項基本原則和兩個影響因素。四項基本原則是：（1)順位靠前并兼顧平均費用高低:（2）以急性病為主，兼顧手術(shù)和非手術(shù)科室;(3)診斷明確，變異性較小;(4)病種分布相對較均勻。同時，兼顧以下兩個已經(jīng)為公眾所高度重視的因素：即(1)北京市醫(yī)保中心限額付費試點的病種;(2)北京市衛(wèi)生局定期向社會公示平均費用情況的病種。五、臨床路徑分課題的實施2.臨床路徑研制臨床路徑研制單位選擇：醫(yī)院的臨床專業(yè)特色及其權(quán)威性;

所選擇病種在各醫(yī)院的分布情況。確定標(biāo)準(zhǔn)流程：對確定的病種進(jìn)行回顧性調(diào)查?；仡櫺再Y料來源于醫(yī)院的病案統(tǒng)計室，數(shù)據(jù)摘錄于已確定的病歷資料卡。從中分析該病種臨床路徑的入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、住院天數(shù)以及住院期間的標(biāo)準(zhǔn)流程和可能發(fā)生的變異處置方法。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程醫(yī)生版臨床路徑病人版臨床路徑

3.組織專家論證。組織不同學(xué)科專家，包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、藥師等，分別對各醫(yī)院制定的臨床路徑表單和配套文件進(jìn)行論證。課題組根據(jù)專家提出的意見和建議，對臨床路徑表單及配套文件進(jìn)行修改完善，形成小樣本實驗用版本。在論證中專家認(rèn)為，急性胰腺炎的病情較為危重、診斷治療過程復(fù)雜、變異性較大，其住院天數(shù)及診斷治療過程不易規(guī)范。因此將其從臨床路徑研究病種目錄中去除。

五、臨床路徑分課題的實施

4.小樣本試驗小樣本實驗是對已經(jīng)制定出的病種臨床路徑進(jìn)行進(jìn)一步檢驗校正的重要環(huán)節(jié)。此項工作于2005年11月9日正式啟動，為期6個月。小樣本實驗的基本方法:

擴(kuò)大參加小樣本實驗醫(yī)院數(shù)量。原則是以研制臨床路徑表單醫(yī)院為主，同時增加一家醫(yī)院同步試用五、臨床路徑分課題的實施

每家醫(yī)院各做50例小樣本臨床應(yīng)用實驗(不足50例按6個月病例累計數(shù)計算)

嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行;

要求特別注意對各類變異情況的記錄分析;

對臨床路徑的可行性進(jìn)行重點評估;

要求進(jìn)一步修訂完善配套文件。五、臨床路徑分課題的實施

5.總結(jié)修改、評審?fù)晟圃谕瓿尚颖緦嶒灥幕A(chǔ)上，課題組分別召開各醫(yī)院的階段總結(jié)會，針對小樣本實驗過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行認(rèn)真分析，研究解決對策。各類變異情況的產(chǎn)生，是影響"臨床路徑"順利實施的首要問題，如何正確處理各類變異，也是臨床路徑研究應(yīng)用必須妥善解決的重要工作。五、臨床路徑分課題的實施

評審?fù)晟?。為了保證臨床路徑的科學(xué)性、權(quán)威性和適用性，在總結(jié)修改的基礎(chǔ)上，由北京醫(yī)院協(xié)會委托北京醫(yī)學(xué)會組織各相關(guān)學(xué)科專業(yè)委員會的主任委員、副主任委員及常務(wù)委員一級專家，分別對每個病種的臨床路徑研究成果進(jìn)行評審，并根據(jù)評審專家的意見做了進(jìn)一步的修改和完善。五、臨床路徑分課題的實施納入課題研究的14個病種已全部完成了臨床路徑表單及配套文件的制定，并通過北京醫(yī)學(xué)會的專家評審、修改完善，具備了推廣應(yīng)用的條件。通過小樣本實驗顯示，臨床路徑的實施，能夠比較好地規(guī)范醫(yī)療行為，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用，并能保證醫(yī)療質(zhì)量，提高病人滿意度。如子宮肌瘤臨床路徑實施后，使平均住院日由12.77天縮短到10.8天，縮短1.93天；平均住院費用由6977.93元降低到5581.23元，減少1396.7元。五、臨床路徑分課題的實施

管理者的作用：臨床路徑的開展應(yīng)該以管理者驅(qū)動的形式為主。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)積極地號召、參與，并給予絕對地支持，確保臨床路徑順利實施。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)確保組織內(nèi)所有成員統(tǒng)一認(rèn)識，消除疑慮，認(rèn)清臨床路徑的作用和優(yōu)勢，使所有人員積極充分參與，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，營造良好的環(huán)境?？浦魅蔚闹С趾凸芾韰f(xié)調(diào)能力對于路徑的實施起著至關(guān)重要的作用。1.實施中需要注意的問題六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討

醫(yī)師的積極參與對于路徑的開發(fā)和完成是至關(guān)重要的。如果在路徑的使用中，沒有取得臨床醫(yī)師的支持，臨床路徑將起不到應(yīng)有的作用。應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)師的教育，統(tǒng)一認(rèn)識，使臨床醫(yī)師積極參與。醫(yī)師參與的積極性：六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討收容量大，住院天數(shù)差異?。撼醪絿L試臨床路徑的醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先選取收容量大，住院日或醫(yī)療費用差異小的外科手術(shù)病種作為開發(fā)對象。診斷明確、治療方式相對簡單：初確診符合率為100%。開發(fā)對象自身條件:六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討原則：先外后內(nèi)、先高后低、先急后慢、先易后難、先少后多標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單：要依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療習(xí)慣，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，作為醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的參考。交班記錄本：與交班制度的緊密結(jié)合是臨床路徑管理的一個重要的環(huán)節(jié),及時反饋實施中的變異情況。文件體系的設(shè)計要合理有效六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討術(shù)后康復(fù)狀況評價表：一旦病人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，即使沒有達(dá)到預(yù)定住院天數(shù)，也立刻安排出院。要想臨床路徑中制定的醫(yī)療護(hù)理計劃及時完成，必須有一名醫(yī)務(wù)人員專門進(jìn)行監(jiān)督、管理，這名醫(yī)務(wù)人員我們稱為“臨床路徑個案管理者”。臨床路徑中的個案管理者應(yīng)由護(hù)士長和負(fù)責(zé)管理病房的主治醫(yī)師共同擔(dān)任。組織體系的重點——個案管理者六、臨床路徑應(yīng)用問題的探討術(shù)后康復(fù)狀況評價表：一旦病人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，即使沒有達(dá)到預(yù)定住院天數(shù)，也立刻安排出院。在路徑的運行過程中，對變異信息的收集和分析尤其重要。如果變異記錄不能反映真實情況，就不能取得路徑實施實際效果的信息，影響到對路徑的評價與修改。另外，