保險服務(wù)方案宣導(dǎo)深圳0325課件

中國廣東核電集團有限公司保險服務(wù)說明會目錄保險保障內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容

參保人群1、在職員工2、退休員工3、在職員工的家屬（配偶、子女）4、退休員工的家屬（配偶、子女）補充醫(yī)療保險責(zé)任表（一）險種保險金額保險責(zé)任賠付比例門診醫(yī)療保險（險種A）1萬因疾病或意外發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)，合理且必需的門診醫(yī)療費用。一次門急診費用600元以內(nèi)90%賠付，600元以上被保險人自已承擔(dān)。2萬(慢性病人員)

住院醫(yī)療保險（險種C）2萬因疾病或意外發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)，合理且必需的住院醫(yī)療費用。90%注釋1、慢性病門診包含哪些病癥？答：包括以下這些：⊙惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療⊙重癥尿毒癥透析⊙結(jié)核病規(guī)范治療⊙器官移植抗排異反應(yīng)治療⊙精神分裂癥治療⊙危重病的搶救⊙高血壓病⊙糖尿病⊙再生障礙性貧血⊙慢性心功能衰竭⊙系統(tǒng)性紅斑狼瘡⊙慢性活動性乙型肝炎2、一次門診的定義？答：一次門診是指同一天同一醫(yī)院同一科室的一次或多次掛號就診。補充醫(yī)療保險責(zé)任表（二）險種保險責(zé)任賠付比例保險金額住院津貼保險（險種B）1、因意外或普通疾病住院--100元/天最多180天/年2、因31種重大疾病住院--200元/天最多180天/年高額醫(yī)療保險（險種D）1、社保門診醫(yī)療卡余額不足；2、自費藥品及自費手術(shù)材料費；3、基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)須個人比例自付部分及起付線部分；4、基本醫(yī)療封頂線以上；5、女員工因妊娠并發(fā)癥住院治療，社保不予報銷部分費用。1、80%；2、70%；3、80%；4、90%；5、90%。50萬被保險人賠付范圍賠付比例有住院醫(yī)保和少兒醫(yī)保(A+B+D)A險種：因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的門診費用，包括治療費、檢查費、手術(shù)費、藥費等。B險種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險責(zé)任不可重復(fù)給付，最長給付天數(shù)為180天D險種：1、住院費用：在醫(yī)保范圍內(nèi)須個人比例自付的醫(yī)療費用以及起付線部分2、基本醫(yī)療封頂線以上并在基本醫(yī)療范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（含自付項目部分）3、自費藥品及自費手術(shù)材料費，自費藥品及自費手術(shù)材料費以社保藥品目錄確定。A險種：90％D險種：

1、80%2、90%3、70%醫(yī)療參保組合二醫(yī)療參保組合三被保險人賠付范圍賠付比例無醫(yī)保(A+B+C+D)A險種：因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的門診費用，包括治療費、檢查費、手術(shù)費、藥費等。B險種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險責(zé)任不可重復(fù)給付，最長給付天數(shù)為180天.C險種:因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的住院醫(yī)療費用。D險種：1、自費藥品及自費手術(shù)材料費，自費藥品及自費手術(shù)材料費以社保藥品目錄確定。A險種：90％C險種：90％D險種：

1、70%常見問題解答1、就診醫(yī)院有什么要求？答：一般情況下應(yīng)在當?shù)毓⑸绫６c醫(yī)療機構(gòu)就診。不建議去民營的社保定點醫(yī)療機構(gòu)。急癥可就近治療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入社保定點醫(yī)療機構(gòu)。2、就診注意事項？答：門診和住院就診先刷醫(yī)?？ǎㄉ嫌囝~不足也先刷卡，不能刷卡的再付現(xiàn)金。3、一次門診自費藥用量有什么要求？答：一次門診自費藥用量一般不得超過3日，慢性病一次門診自費藥用藥量一般不得超過7日。4、什么情況需要申請長期用藥？答：因病情需要使用自費藥（不在社保藥品目錄內(nèi)）超過7天用藥量的，需提前向保險公司申請。需要提供疾病診斷書和申請書。常見問題解答1、意外殘疾和燒傷的等級如何確定？答：1-7級參照保險公司條款中殘疾比例賠付表，8-10級參照工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定標準，具體標準及燒燙傷特約標準和比例詳見員工手冊。2、殘疾的鑒定機構(gòu)是保險公司嗎？答：不是。殘疾程度鑒定由保險公司委托的有國家認可資質(zhì)的當?shù)罔b定機構(gòu)做出。3、如何進行意外殘疾鑒定？答：請在鑒定前向我公司咨詢。一般情況下，鑒定所需材料包括一寸彩照一張，與本次事故有關(guān)的所有病歷資料、報告單；并需出險人本人攜帶身份證原件到保險公司辦理。人身保險責(zé)任表（二）險種保險責(zé)任保險金額重大疾病保險生存責(zé)任（險種G1）被保險人經(jīng)指定或認可醫(yī)院首次確診屬于本條款所列31種重大疾病在職員工20萬/份（最多購買2份）重大疾病保險身故責(zé)任（險種G2）

被保險人因疾病或意外原因?qū)е律砉实脑诼殕T工15萬/份（最多購買3份）人身保險責(zé)任表（二）31種重大疾病1惡性腫瘤17嚴重阿爾茨海默病2急性心肌梗塞18嚴重腦損傷3腦中風(fēng)后遺癥19嚴重帕金森病4重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)20嚴重Ⅲ度燒傷5冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓6終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）22嚴重運動神經(jīng)元病7多個肢體缺失23語言能力喪失8急性或亞急性重癥肝炎24重型再生障礙性貧血9良性腦腫瘤25主動脈手術(shù)10慢性肝功能衰竭失代償期26終末期慢性呼吸功能衰竭11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥27系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎12深度昏迷28嚴重多發(fā)性硬化癥13雙目失明29嚴重肌營養(yǎng)不良癥14雙耳失聰30急性出血壞死性胰腺炎15癱瘓31克隆病16心臟瓣膜手術(shù)第二部分服務(wù)內(nèi)容★理賠服務(wù)★提交理賠資料的要求及注意事項★特別說明★服務(wù)電話★理賠查詢一、理賠服務(wù)（一）人保健康報案電話

2、1（二）駐點服務(wù)具體時間和人員以每月的“收集理賠資料的通知”為準。郵寄地址：深圳市南山區(qū)高新中區(qū)中鋼大廈M-6棟五層。郵編：518057收件人：高財興電話：

地區(qū)收集點時間日期上午下午聯(lián)系人深圳大亞灣核電醫(yī)療中心212室每月第三周的周一、周二9：30-11：502：30-5：20高財興晚上7：00-8：00周三9：30-11：502：30-5：00

長城大廈9號樓醫(yī)務(wù)室周四、五9：00-12：003：00-6：00

黃世貴周六9：30-12：001：00-4：00

理賠服務(wù)流程在本人醫(yī)保所在地的社保認可醫(yī)院就診看病、住院人保健康服務(wù)專員每月約定時間現(xiàn)場收集賠申請資料

個人整理醫(yī)療費用單據(jù)并填寫理賠申請書

人保健康服務(wù)專員將收集資料轉(zhuǎn)交理賠人員理賠人員根據(jù)資料審核結(jié)案（10個工作日）人保健康作出理賠決定并將理賠款項劃入被保險人指定的銀行賬戶（2個工作日）

住院后三日內(nèi)撥打電話向人保健康保險公司報案按照附表中理賠申請表的格式填寫。員工子女和家屬由員工填寫被保險人前往交單地點，提交理賠資料接受被保險人對于理賠結(jié)果的查詢1、在異地門診就診后如何索賠？答：如果有投A險種的，兩個選擇：１、先回到社保所在地報銷，留所有資料復(fù)印件，連同社保報銷后的結(jié)算單（蓋社保報銷章）一起提交我司，社保結(jié)算單上報銷的部分仍可進行報銷；2、直接提交我司，社保內(nèi)費用按A險種要求報銷。

若無投A險種，只能先回到社保所在地報銷。有參保BD的，可報銷社保外的符合條件的自費藥及自費手術(shù)材料費按70%，或卡上余額不足未能報銷的社保內(nèi)費用報銷80%。二、理賠資料的要求及注意事項2、在異地發(fā)生住院費用后如何索賠？答：兩種情況：第一種有投C險種的，直接提交我司報銷；2、沒有投C險種的，一定要回到社保所在地報銷，留所有資料復(fù)印件，連同社保報銷后的結(jié)算單（蓋社保報銷章）一起提交我司，起付線及個人比例自付部分按80%報銷，自費藥及自費手術(shù)材料費按70%報銷，每天住院有補貼。

3、員工和家屬理賠時的材料有什么要求嗎？答：必須按照手冊要求提供材料，且材料要齊全，對材料不齊全的將予以退回。對醫(yī)療費收據(jù)無對應(yīng)門診病歷記載的、病歷記載簡單的（無主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、診斷、藥品名稱和用量以及治療項目等記載的），或字跡潦草無法辨認的視為無門診病歷。二、理賠資料的要求及注意事項4、參加醫(yī)保的被保險人，在醫(yī)院就診時有什么規(guī)定嗎？答：無論社?？ㄓ袩o余額、藥品是否自費藥，請您一定出示社?？ǎ笏⒖?，再交現(xiàn)金。此做法可簡單證明卡中余額不足或藥品為自費藥。5、證明材料如有涂改怎么辦？答：所有證明材料禁止私自涂改，若為醫(yī)生涂改病歷的，需要在涂改部分請醫(yī)生簽字并蓋章確認，對私自涂改的材料視為無效。6、對索賠單據(jù)有些什么具體規(guī)定呢？

（1）索賠時所提供的病歷必須符合以下標準：

——病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。

——每張醫(yī)療費收據(jù)都要有相對應(yīng)的病歷記錄。

——病歷上的診病日期須與收據(jù)上的日期一致。

（2）深圳市的收據(jù)需為蓋有財政廳或地稅局票據(jù)監(jiān)制章、醫(yī)院章的正規(guī)的醫(yī)療費收費收據(jù)。深圳市以外的需為蓋有財政廳票據(jù)監(jiān)制章的收據(jù)。（3）收據(jù)上的姓名無誤，若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院校正章。

（4）必須提交用藥清單或收費清單。二、理賠資料的要求及注意事項9、對于長期用藥及外購藥的規(guī)定1）長期用藥只針對自費藥，且需先申請并在社保認可的醫(yī)院購買，一次申請最長用藥量為3個月。2）如醫(yī)院確無所需藥品且治療需要，需在長期用藥的申請表中寫明要求并附醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或就診科室蓋章的證明，傳真至人保健康公司，經(jīng)批復(fù)同意后可到藥店購買。3）申請理賠時需要提供有被保險人姓名的藥店發(fā)票（需是打印的）和藥品出庫清單。未滿足上述要求的，人保健康將不予賠付該部分費用。二、理賠資料的要求及注意事項三、特別說明自費藥答：【自費藥】系指治療性的中西藥的自費部分，包括自費中藥、單味自費中藥、自費西藥和中成藥。自費中藥、單味自費中藥是指社保管理機構(gòu)藥品目錄中列明的完全自費或部分自費藥品。自費西藥、中成藥是指社會保險管理機構(gòu)藥品目錄中列明的完全自費或部分自費藥品或未列明的自費藥品。自費藥排除以下五大類易濫用、用于非治療用途的藥品:一是一些主要作用為營養(yǎng)滋補的藥品，如維生素E、十全大補膏、人參等；二是可以入藥的動物及動物臟器；三是用中藥飲片泡制的酒制劑，如杜仲酒、虎骨酒等；四是各種藥品的果味制劑和口服泡騰制劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；五是各種血液制品、蛋白類制品、生物制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）。被保險人使用自費藥品原則上應(yīng)有明確的療效和適應(yīng)癥，對于尚處于試驗階段的新藥不可使用。對被保險人的自購藥品，以及營養(yǎng)滋補品、美容、減肥藥品及保健品費用，人保健康不予理賠。四、服務(wù)人員為更好貫徹落實各項服務(wù)工作，整合中國人保集團及人保健康各分支機構(gòu)和各部門的資源，組建中廣核集團VIP專項服務(wù)團隊。該服務(wù)團隊致力于提供全方位的承保、保全、理賠、綜合咨詢等簡便快捷的一站式服務(wù)。溫馨提示：為了您的咨詢能及時準確得到解決并確保我們的服務(wù)質(zhì)量，關(guān)于日常保險內(nèi)容及理賠結(jié)果咨詢，請在工作時間（周一至周五，09：00-17：00）拔打我們的座機電話。若是比較緊急的情況，請撥打24小時手機服務(wù)熱線，我們將竭誠為您提供最快捷的服務(wù)。五、理賠查詢中廣核員工可登陸人保健康網(wǎng)站（），進入快速服務(wù)通道，在線查詢個人理賠信息：被保險人姓名、所在單位、保單號碼、理賠賬單金額、賠付金額、給付日期等信息。

1、輸入網(wǎng)址

，打開人保健康深圳分公司網(wǎng)站；

補充醫(yī)療保險賠付案例一某員工或家屬某日門診治療，當日當次發(fā)生社保內(nèi)費用藥品費檢查費等800元。全部刷社保卡支付。理算：A險種賠付額＝600×90%＝540（元）說明：門診費用中的一次門急診費用最高為600元，600元以上部分的費用由員工或家屬自己承擔(dān)，600元按90%在A險種中賠付。---ABD組合思考：若社?？ㄉ现挥?00元，余額不足現(xiàn)金付了500元。能報銷多少？A險種賠付額＝300×90%＝270（元）D險種賠付額＝500×80%＝400（元）補充醫(yī)療保險賠付案例二某員工或家屬某日門診治療，社?？ㄉ嫌薪痤~4000元，當日發(fā)生費用藥品費檢查費等800元。其中400元刷社?？ㄖЦ叮?00元不能刷卡付現(xiàn)金。發(fā)票清單顯示，現(xiàn)金400元部分其中200為檢查費，200元為藥品。理算：A險種賠付額＝400×90%＝360（元）D