心律失常緊急處理專家意見

心律失常緊急處理專家意見第一頁，共八十九頁，2022年，8月28日《共識》目的和背景目的：普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規(guī)范治療聚集四大學(xué)會權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表第二頁，共八十九頁，2022年，8月28日目錄一、心律失常緊急處理的總體原則二、各種心律失常的緊急處理1.竇性心動過速2.室上性心動過速3.房性心動過速4.心房顫動和心房撲動5.室性期前收縮6.寬QRS波心動過速7.非持續(xù)性室性心動過速8.持續(xù)性單形性室性心動過速9.加速室性自主心律10.多形性室性心動過速11.心室顫動/無脈性室性心動過速12.室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.緩慢性心律失常三、心律失常緊急處理常用技術(shù)食管調(diào)搏術(shù)臨時起搏術(shù)電復(fù)律術(shù)第三頁，共八十九頁，2022年，8月28日某男，21歲。運動后暈厥、心肺復(fù)蘇1小時入院。查體：脈搏90次/分。血壓80/50mmHg?；颊呱裰厩?，呼吸促，兩肺呼吸音尚清，雙下肺少許濕羅音，心界不大，心率90次/分，可聞及頻發(fā)早搏。第四頁，共八十九頁，2022年，8月28日第五頁，共八十九頁，2022年，8月28日第六頁，共八十九頁，2022年，8月28日第七頁，共八十九頁，2022年，8月28日第八頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理的總體原則首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因衡量獲益與風(fēng)險兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理心律失常緊急處理專家共識第九頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理原則一

識別和糾正血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等在血液動力學(xué)不穩(wěn)定時：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴重血液動力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當治療策略，必要時可觀察。

心律失常緊急處理專家共識第十頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理原則一

識別和糾正血液動力學(xué)障礙異位心動過速處理流程圖心律失常緊急處理專家共識第十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進行。基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，

取決于何者為當時的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，

應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。心律失常緊急處理專家共識第十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)疾病和誘因處理

與心律失常處理的關(guān)系在確定心律失常處理策略時要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況。如急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)：

房顫發(fā)作<48小時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特心律失常緊急處理專家共識第十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，

即當前對患者危害較大的方面心律失常緊急處理專家共識第十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定，抓緊時機安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案立即安排PCI不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進行惡性心律失常的預(yù)防心律失常緊急處理專家共識第十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理原則三

衡量獲益與風(fēng)險對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成心律失常緊急處理專家共識第十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理原則四

兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施包括：加強基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。心律失常緊急處理專家共識第十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理原則五

對心律失常本身的處理詢問簡要病史，大致了解心律失?？赡艿脑颉Ｑ簞恿W(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關(guān)

終止心律失常

改善癥狀心律失常緊急處理專家共識第十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日

心律失常緊急處理的診療思路是哪一種心律失常？有無血流動力學(xué)障礙？（意識不清？低血壓？休克？心肌缺血癥狀？急性心衰？）是否伴有器質(zhì)性心臟?。渴欠翊嬖谛募∪毖蛐墓δ懿蝗?？是否存在誘發(fā)因素？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？血氣和酸堿平衡紊亂？醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）

心律失常緊急處理專家共識第十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時沒有充足的時間來詳細詢問病史和體檢邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點：

——既往有無心臟病？

——既往有無類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時間？

——體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓，意識，胸痛，心衰心律失常緊急處理專家共識心律失常緊急處理專家共識第二十頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理原則六

急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。心律失常緊急處理專家共識第二十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日各種心律失常的緊急處理竇性心動過速

室上性心動過速房性心動過速心房顫動和心房撲動室性期前收縮寬QRS波心動過速非持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速加速室性自主心律多形性室性心動過速心室顫動/無脈性室性心動過速室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴緩慢性心律失常第二十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

心律失常緊急處理專家共識第二十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日多形性室性心動過速處理流程心律失常緊急處理專家共識第二十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日QT和QTc在心電圖T波清楚的導(dǎo)聯(lián)測量QT間期是從QRS起始部測量到T波的結(jié)尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計算：

QTc=QT（秒）/√RR（秒）QT=0.40秒QTc=0.40/√0.8=0.45QTc正常值：男：0.47秒女：0.48秒第二十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日QTc=0.74第二十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

第二十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日在監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT異常T波，示QT延長第二十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：

——有誘發(fā)因素

心律失常緊急處理專家共識第二十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日發(fā)生獲得性長QT的危險因素老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致心律失常緊急處理專家共識第三十頁，共八十九頁，2022年，8月28日獲得性長QT的危險因素：疾病心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常，

突然發(fā)生長間歇電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等心律失常緊急處理專家共識第三十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日藥物造成的長QT抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ

酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙吡胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾

多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利第三十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日藥物造成的長QT利尿藥吲達帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛第三十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注

靜脈補鉀，最好補到心律失常緊急處理專家共識第三十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌心律失常緊急處理專家共識第三十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日

不伴QT延長多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速心律失常緊急處理專家共識第三十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日QT=400ms不伴QT延長多形性室速心律失常緊急處理專家共識第三十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復(fù)心律失常緊急處理專家共識第三十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日竇性心動過速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……不適當竇性心動過速極少見（能達到診斷標準的不適當竇性心動過速在臨床中不少見，以Holter監(jiān)測平均心率超過95次／分為標準—粉色為我的注釋和觀點，供參考）心律失常緊急處理專家共識第三十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日竇性心動過速診斷要點竇性心動過速可以超過150次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別心律失常緊急處理專家共識第四十頁，共八十九頁，2022年，8月28日竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可以適當使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量β-阻滯劑，

）Ivabradin和射頻消融治療不適當竇性心動過速心律失常緊急處理專家共識第四十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果：

出現(xiàn)嚴重血流動力學(xué)障礙

出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）心律失常緊急處理專家共識第四十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速概述特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別心律失常緊急處理專家共識第四十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日第四十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心

壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）

（可以試用冰袋置于頸動脈竇處）心律失常緊急處理專家共識第四十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速的藥物治療一定要有除顫器在場??！有護士和搶救車在。維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米：2.5～5mg稀釋后>2min緩慢靜注。無效者每隔15～30min后可再注射5～10mg。累積劑量可用至20～30mg。普羅帕酮：1～2mg/kg（一般可用70mg），10min內(nèi)緩慢靜注。單次最大劑量不超過140mg。無效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg。使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速3～6mg稀釋后快速靜注，如無效，間隔2min可再給予6～12mg快速靜注心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。

在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物。以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥心律失常緊急處理專家共識第四十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)

心律失常緊急處理專家共識第四十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日特殊情況下室上性心動過速的治療伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用心律失常緊急處理專家共識第四十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日房性心動過速診斷要點房性心動過速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。房性心動過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時伴有房室不同比例下傳時，心律可不規(guī)則，聽診心律不齊，易誤為心房顫動。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房性心動過速的診斷。刺激迷走神經(jīng)不能終止房性心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過量。心律失常緊急處理專家共識第四十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日房性心動過速的處理短陣房性心動過速如無明顯血液動力學(xué)影響：可觀察，糾正引起房性心動過速的病因和誘因。持續(xù)房性心動過速：藥物治療?？捎闷樟_帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當無法終止或有藥物禁忌時，考慮控制心室率

。慢性持續(xù)性房性心動過速：急性處理主要以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主?？墒褂醚蟮攸S或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達到一定負荷劑量時才有效。急性處理慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動過速。心律失常緊急處理專家共識第五十頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動的分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準備導(dǎo)管消融永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期心律失常緊急處理專家共識第五十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動的診斷要點心律失常緊急處理專家共識第五十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險評估主訴房顫危險度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀引自2010年歐洲房顫處理指南第五十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動急性發(fā)作期的治療目的

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

心律失常緊急處理專家共識第五十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等）

心律失常緊急處理專家共識第五十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日房顫合并血栓栓塞的危險因素瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟病：CHADS2評分決定抗凝治療

血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension）

1分

年齡

>75歲（Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸┬穆墒С＞o急處理專家共識第五十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理專家共識第五十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：負荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調(diào)整，達到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次：

0.1ml/10kg體重

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml心律失常緊急處理專家共識第五十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請心內(nèi)科評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用心律失常緊急處理專家共識第五十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動緊急處理：室率控制心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并急性冠狀動脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。心律失常緊急處理專家共識第六十頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾:5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心律失常緊急處理專家共識第六十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時維持心律失常緊急處理專家共識第六十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?0mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥心律失常緊急處理專家共識第六十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒心律失常緊急處理專家共識第六十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動急性復(fù)律的指征伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)心律失常緊急處理專家共識第六十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動血液動力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器質(zhì)性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否直流電有無藥物轉(zhuǎn)復(fù)第六十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動的電復(fù)律指征：血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動

血液動力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動在藥物復(fù)律無效或不適用

患者自愿選擇電復(fù)律。操作步驟：取得家屬簽字同意復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達唑侖）

直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復(fù)律。推薦復(fù)律前給予胺碘酮。但若血液動力學(xué)狀態(tài)不允許，應(yīng)即刻復(fù)律電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100~200J(雙相波)，200J(單相波)。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進行再次復(fù)律(最多3次)。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J轉(zhuǎn)復(fù)前建議備鼻咽通氣管或插入，以防舌后綴，轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸心律失常緊急處理專家共識第六十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動緊急處理的復(fù)律治療根據(jù)血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略房顫發(fā)作<48小時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特心律失常緊急處理專家共識第六十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特：成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用

無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進行4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速心律失常緊急處理專家共識第六十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大靜脈負荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。心律失常緊急處理專家共識第七十頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房撲動概述根據(jù)F波和傳導(dǎo)特點可以分為I型和II型典型未經(jīng)處理的I性房撲一般為2:1下傳，頻率在150次/分左右快速的心房撲動（2:1）下傳易被誤為室上速，仔細閱讀心電圖或食管心電圖有助于鑒別固定為4:1下傳的房撲在聽診時頻率在70-80次/分，整齊，易誤為竇性心率，需心電圖證實心房撲動有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病心律失常緊急處理專家共識第七十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房撲動心律失常緊急處理專家共識第七十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日心房撲動的治療心房撲動的總體治療原則與心房顫動基本相同心房撲動的抗凝原則與心房顫動完全相同心房撲動的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大心房撲動電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動，可從雙相波50J開始少數(shù)患者的陣發(fā)房撲可用食管調(diào)搏終止，但所給的頻率要超過房撲F波至少20次/分（350次/分左右）開始。

某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時，可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。持續(xù)房撲藥物治療差，首選射頻消融治療。心律失常緊急處理專家共識第七十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動。心律失常緊急處理專家共識第七十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日預(yù)激伴房顫心律失常緊急處理專家共識第七十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療

心律失常緊急處理專家共識第七十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者心律失常緊急處理專家共識第七十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。心律失常緊急處理專家共識第七十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。

頻發(fā)的室早可導(dǎo)致心功能下降，癥狀重或>1萬/天，可以考慮射頻消融治療。心律失常緊急處理專家共識第七十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日持續(xù)性單形性室性心動過速定義：發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速心律失常緊急處理專家共識第八十頁，共八十九頁，2022年，8月28日伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動過速的治療

治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持

不建議使用利多卡因

心律失常緊急處理專