乳腺癌化療之惡心嘔吐

乳腺癌化療毒副作用BreastcancerchemotherapysideeffectsIIIIIIIIA4R惡心、嘔吐胃腸道反應33腹瀉■腫瘤治療相關性嘔吐伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生CINV化療相關性惡心嘔吐放療相關性惡心嘔吐RINV/

卞伴隨癥狀及影響■輕微：不適感■重度：脫水、電解質紊亂、營養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出血■治療依從性降低■治療貽誤■終止有效治療0101嘔吐分類 危險因素0101嘔吐分類 危險因素CONTENTS

03發(fā)病機制

04臨床評估治療及預防

對癥支持及護理宣教CINV分類急性嘔吐延遲性嘔吐預期性嘔吐急性嘔吐延遲性嘔吐預期性嘔吐［突破性嘔吐2難治性嘔吐化療后24h內發(fā)生化療后＞24hor更長時間曾有CINV經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生預防處理后發(fā)生CINV預防、解救治療失敗PRNPRN推薦（口服抗腫瘤藥）PRNPRN推薦（口服抗腫瘤藥）Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting(CINV):Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting(CINV):化療導致的只預期性嘔吐

AnticipatoryI1Carboplatin Cyclophosphamide Cisplatin014具有中高度催吐的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續(xù)3天致吐強度CINV類型2 3Days急性嘔吐Acute遲發(fā)性嘔吐Delayed化療24hours化療24hours?突破性嘔吐：I難治性嘔吐El'/預防和解癩施先敗

2004年意大利佩魯賈會議達成共識先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用NCCNTPracticeGuidelinesANCCNTHIGHMODERATELOWMINIMAL高度致吐風險中度致吐風險輕度致吐風臉輕微致吐風險inOncology-HIGHMODERATELOWMINIMAL高度致吐風險中度致吐風險輕度致吐風臉輕微致吐風險<10H忍環(huán)類?卜壞琲旣觀(AC/EC)環(huán)瞬淡矽>1500ing/nr冊忍環(huán)類?卜壞琲旣觀(AC/EC)環(huán)瞬淡矽>1500ing/nr冊HflN50inif/ur環(huán)瞬酰胺三!別0nig/nr異環(huán)隣蛻怨順陽<50mg/nr卡鉗契沙利整I>75nig/nr伊立普駅紫杉辱多西他強（172l口服〉白蛍白結臺型紫彩第吉西他濱5-Pu多柔比星脂兩體螞美曲塞VP-15西妥昔單筑麻強?。ㄇ紫磫瓮鹭惙慰蛹茄┠崴骼悄嵯Ａ_達（卡培他夠NCCN?PracticeGuidelinesNCCN?PracticeGuidelinesinOncology一v.2.2009NCCN?PracticeGuidelinesNCCN?PracticeGuidelinesinOncology一v.2.2009AntiemesisHIGH倚度致吐風險）MODERATE（中度致吐鳳險）AC方案（恿環(huán)類卜環(huán)隣酰胺）順鉗<50rr)g/rrr白介>2>12-15萬U/m2順lil50mg/rrr卡鉗三氧化二確環(huán)磷酰胺〉1500mg/nr奧沙利鉗>75rng/nr苯達莫司汀卡莫司汀＞2刃噸/肘伊立替康柔紅?蹋素尢甲筮胺長春瑞濱（口服）洛莫司汀達卡巴嗓阿鬱素卡莫司汀0250mg/rrr氮芥液阿嚴索Vp?!G（口服）丙卡巴腓（口服）環(huán)磷酰胺三1500mg/rrr材達比星環(huán)磷酰胺（口服）異環(huán)瞬酰胺白消安＞4mg/d阿糖胞昔＞1g/rn-阿扎胞昔伊馬替尼（口服）放線閨索D芙法侖＞50mg/rrr甲氨爍吟250-1000mg/nr替莫瞠胺（口服）氮磷?。?00mg/rrr

AntiemesisLOWMINIMAL（輕度致吐風險）00（輕微致吐風險）西婁苛單抗梆來礙素多西他賽帥企口服）曲妥珠單抗爐干憂索吉西他濱利妥皆單抗奈拉濱卡培他濱吉妥珠單抗氟達拉濱培美曲塞阿侖珠單抗克拉屈濱CFi-n貝伐單抗地西他濱VP-16吉非替尼來那度胺5-ru索拉非尼噴司他丁阿術胞苛（低刑夠＞09-200rng/nr舒尼晉尼Paniiuniufnab甲氮爍吟50-250mg/rrr拉帕晉尼Icrnsirolinius絲裂毎素達沙裁尼沙立度肢氮缽汀<399n)g/nr厄洛瞽尼疏鳥嚟吟（口服丿多柔比星脂質在上春矇戊柔比星貝沙羅汀長春浙堿白消安苯丁酸氮芥（口服）尼羅皆尼美法侖（口服低刑量）地尼白介素2紫杉賂白蛋白納米粒甲劉蝶吟三劉rng/nr右丙亞胺Vorintmar癥基服（口服）門冬酰胺酶硼替咗米AE-7CINV發(fā)生的危險因素焦慮焦慮年齡＜50歲無乙醇攝入史孕期嘔吐史女性CTZ定義化學受體觸發(fā)區(qū)(chemoreceptortriggerzone,CTZ):位于嘔吐中樞的后部，無血腦屏障的保護，容易受血液及腦脊液中化學物質和毒素的影響，它將神經(jīng)沖動傳至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。嘔吐中樞受到刺激，發(fā)出命令使胃幽門及前庭部收縮，賁門部遲緩產生胃的逆蠕動，同時腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內容物的逆流，刺激嘔吐中樞。CHEMOVomitingCenter5-HT3receptorsNK-jreceptorsDopaminereceptors一CTZstimulatesVC?Salivation?Respiratoryrate =?Pharyngeal,GlandabdominalmusclecontractionsEnterochromaffincgIIsofGltractSerotoninreleaseChemoreceptorTriggerZone?5-HT3receptors?NK-|receptors

I?DopamineIreceptorsVagusnerve,afferentfibersCINV發(fā)病機制?感覺和精神因素刺激大腦皮質?化療藥物本身或代謝物等直接作用于CTZ?從胃腸道黏膜的神經(jīng)末梢通過迷走神經(jīng)或向心性交感神經(jīng)刺激嘔吐中樞?化療藥物通過刺激組織的組胺受體和乙酰膽堿受體?化療藥物作用于腸嗜鉆細胞產生5-HT3嘔吐中樞神經(jīng)沖動和嘔吐中嘔吐中樞神經(jīng)沖動和嘔吐中大腦皮層延髓CINV臨床評估CINV臨床評估CINV相關神經(jīng)遞質*Gamma-aminobutyricacid.DiemunschP,GrelotLDrugs2000;60:533-546.GrunbergSM,HeskethPJNEnglJMed1993;329:1790-1796.HornbyPJAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2001;280:G1055-G1060.r藥物及患者年齡、性別、化療史、飲酒史等致吐因素患者自我評分：0 123456789 10輕 中 重0 123456789 10輕 中 重患者嘔吐臨床相關評估:惡心嘔吐的毒性分級（NCI-CTC）不良事件(CTCAEV4.0)1級2級3級4級5級惡心食欲降低,不伴進食習慣改變經(jīng)口進食減少，但無明顯體重下降,無脫水或營養(yǎng)不良經(jīng)口攝入能量或水分不足；需鼻飼、靜脈營養(yǎng)或住院治療嘔吐24h內發(fā)生（至少間隔5分鐘）24h內發(fā)生3~5次（至少間隔5分鐘）24h內發(fā)生6次或以上（至少間隔5分鐘）鼻飼、靜脈營養(yǎng)或住院治療危及生命,需要緊急處理死亡CINV治療與預防CINV治療與預防CINV治療與預防CINV治療與預防--止吐藥物的發(fā)展歷史?從20世紀50年代的無知?60-70年代的束手無策（魯米那）?80年代初多巴胺受體拮抗劑（胃復安） F—80年代后期及90年代陸續(xù)出現(xiàn)5-HT3受體拮抗劑21世紀NK1神經(jīng)受體拮抗劑和新一代5-HT3受體拮抗劑皮質激素抗組胺藥

抗膽堿藥中藥5■務色胺拮抗劑作用機制：>1.作用于迷走神經(jīng)上的5-HT3受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳人沖動，抑制了嘔吐。》2.作用于人卩（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）和NTS（孤束核）上的5-HT3受體，抑制兩者的興奮?？诜挽o脈用藥的療效和安全性相似，增加劑量不會增加療效，可增加不良反應。高選擇性5?HT3受體拮抗劑英文省Ondansetron通用中文?。ㄉ唐访袕蛯帲┥鲜袝r閶1990年生產公司葛蘭素史克Granisstrori搐拉司瓊（凱特瑞）1994年羅氏Tropisetrori托焼司瓊（嘔必停）雷莫司瓊（奈西雅）1992年199陣諾華公司本山之內公司Azas^tron阿扎司瓊（蘇羅同）1994年多拉司瓊1997年日本煙草安萬特公司2003、7、25HelsinnHealthcare作用機制:1.與大腦中的NK-1受體高選擇性的結合，拮抗P物質。2.P物質為一種位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通i±NI<-l受體介導發(fā)揮作用。臨床應用：A1.有效預防遲發(fā)性嘔吐。A2.與5-HT3受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合增加對高致吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效。＞阿瑞毗坦80tng在多天化療或患者惡心嘔吐控制不佳等情況下可重復給藥。

多巴胺受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑分類：A吩噬嗪類（氯丙嗪、異丙嗪等）A丁酰苯類（氟哌啜醇）A甲氧氯普胺（胃復安）A抑制中樞催吐化學感受區(qū)（CTZ）的多巴胺受體而提高CTZ的閾值，發(fā)揮較強的中樞性止吐作用。

臨床應用:?胃復安：應用于低度催吐化療藥物所致嘔吐,同時促進催乳素分泌，增加乳腺癌復發(fā)機會。A2.氟哌啜醇：用于化療所致惡心嘔吐的解救性治療，主要不良反應為錐體外系反應。A3.吩囉嗪類大劑量時直接抑制嘔吐中樞，兼有鎮(zhèn)靜作用。A4.以上幾種因副作用較多，臨床使用少。

04糖皮質激素04糖皮質激素作用機制（不詳）：A1.中樞：可能通過腦內前列腺素的活動，調節(jié)血腦屏障，抑制皮質向嘔吐中樞發(fā)放沖動；>2.外周：通過其抗炎作用抑制腸道釋放5-務色胺或干擾胃腸道5-HT3受體的功能。

臨床應用:A1?預防高度致吐性化療的急性嘔吐——地塞米松、5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑三藥聯(lián)合（化療當天）A2.預防中度致吐性化療的急性嘔吐——地塞米松、5-HT3受體拮抗劑兩藥聯(lián)合（化療當天）A3.預防低度致吐性化療的急性嘔吐——地塞米松（化療當天）A4.預防延遲性嘔吐——地塞米松（連續(xù)用藥2天）

抗組胺藥、抗膽堿藥（苯海拉明、東良膽堿等）作用機制：A1.苯海拉明：一方面作用于H1受體，拮抗自身催吐因子組胺的作用，另一方面抑制大腦皮質、延髓嘔吐中樞。A2.東復蒼堿：可能與其抑制前庭神經(jīng)內耳功能或大腦皮層功能有關。用于暈動病的預防及妊娠嘔吐、放射性嘔吐。

A給予加味橘皮竹茹湯（橘皮、黨參、白術、黃英、竹茹、白豆蔻、砂仁、甘草、枳實、厚樸、生姜、雞內金、炒麥芽、6大棗）,在化療前2日至化療結束后2日加服加味橘皮竹茹湯，每日1劑，水煎2次，共服2個化療周期。耳穴壓豆法：是用膠布將藥豆準確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產生疫、麻、脹、痛等刺激感應，以達到治療目的的一藥外治療法。又稱耳廓穴區(qū)壓迫療法。（神門、食道、賁門、胃、小腸穴）高度致吐風險化療的藥物預防高度致吐風險化療的藥物預防高度致吐風險化療的藥物預防高度致吐風險化療的藥物預防8-24/3/1005/0.25mg12mg8mg8mg8mg0.5-2mga4-6h0.5-2mga4-6h0.5-2mga4-6h0.5-2mga4-6h?地塞米松12mg/日或?丙氯拉嗪10mgq4-6h或?甲氧氯普胺20-40mgPOq4-6h/l-2mg/kgIVq3-4h±苯海拉明25-50mgq4-6h?±勞拉西泮0.5-2mgq4-6h預期性嘔吐的預防A預期性惡心嘔吐最有效的治療方法是在每個抗腫瘤治療周期中使用最佳止吐方案來阻止它的發(fā)生。A行為療法已用于治療預期性惡心嘔吐。A系統(tǒng)脫敏法可能有益。A催眠和誘導聯(lián)想是另一種行為療法，已經(jīng)在治療預期性惡心嘔吐中顯示出一定的成功性。?抗焦慮藥勞拉西半和阿普口坐侖常與止吐藥聯(lián)合使用來治療預期性惡心嘔吐。嘔吐的解救治療總原則?給予不同類型止吐藥?非口服給藥?多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑）?按時給藥?足量補液，及時糾正電解質失衡＞甲氧氯普胺土苯海拉明>5-HT3R＞氟哌呢醇A屈大麻酚/大麻?。静シ湃岷褪婢彽囊魳罚竟膭罨颊唛喿x、看電