抗心律失常藥物合理使用-北京同仁醫(yī)院課件

抗心律失常藥物的合理使用

AntiarrhythmicDrugs(AARDs)引發(fā)心律失常的因素自主神經(jīng)系統(tǒng)異常心肌膜離子通道Factors:trauma;hypoxia;infection;metabolicdisease;drugsandtoxinsResultsinpartialortotaldepolarizationinaspecificarea("injurycurrent")心血管疾病心律失常處理的原則要考慮的問題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？

Vaughn-Williams分類ClassI-Na+通道阻滯劑

IA-:A,V奎尼丁,Procainamide,DisopyramideIB-:V利多卡因,Mexiletine,Phenytoin,TocainideIC-:A,VFlecainide,普羅帕酮,莫雷西嗪A:atrium;V:ventricleVaughn-Williams分類ClassII–Beta受體阻滯劑Propranolol,atenolol,metoprolol,etc.ClassIII-K+

通道阻斷劑胺碘酮,Ibutilide,AzimilideClassIV-Ca++通道阻斷劑

維拉帕米,Diltiazem,BepridilPurinergicagonists:AdenosineDigitalisglycosidesAARDs：影響心臟神經(jīng)調節(jié)ClassIIdigitalisglycosides:增加迷走神經(jīng)張力非經(jīng)典AARDsACEIARB他汀類藥物室性心律失常藥物治療利多卡因阻滯劑胺碘酮非經(jīng)典AARD利多卡因問題對正常心肌INa阻滯作用弱，抗室速療效不及普酰胺和胺碘酮抗室速有效血濃度與中樞毒性反應濃度接近AMI和HF血清1－糖蛋白酸增加利多卡因與1－糖蛋白酸具高親和力結合而失效

ⅰ.降低利多卡因抗室速療效

ⅱ.為提高利多卡因療效，增加劑量，而發(fā)生中樞中毒反應AMI中應用利多卡因增加死亡率，利多卡因能引起心臟asystole(見于AMI、院外VF復蘇和CABG中)對利多卡因評價既往用于各種病因的室性心律失常新的認識：

①STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治療中未推薦利多卡因②ESC-CHF治療指南(2005)合并室律失常不主張應用I類AAD，因為I類AAD能誘發(fā)致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)③ACC/AHACHF治療指南(2005)關于HF合并室性心律失常猝死預防上不主張應用除了胺碘酮以外的其他AAD④ACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效對利多卡因評價利多卡因地位

①各指南不推薦利多卡因的可能理由

ⅰ.促心律失常作用?(促心律失常作用小)ⅱ.負性肌力作用?(血液動力學影響小)ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺

ⅳ.AMI中應用，死亡率升高，誘發(fā)asystole②利多卡因應用定位

ⅰ.利多卡因保留治療VT/VF有效的藥物

ⅱ.胺碘酮基礎上加用利多卡因?？蓽p少胺碘酮用量，增加有效率胺碘酮的應用

ⅴ.靜注負性肌力?、?靜注降血壓的可能原因

ⅶ.靜注心動過緩

胺碘酮的應用慢性電生理作用及生理效應

ⅰ.阻滯Ikr、Iks為主

ⅱ.口服主要表現(xiàn)QT間期延長

ⅲ.不發(fā)生TdPⅳ.延長ERP，具抗顫作用用于抗房顫、抗室速、抗室顫

ⅴ.無負性肌力作用胺碘酮的應用胺碘酮抗室律失常指南推薦

①用于AMI難以糾正VF和無脈性VT300mgiv后再電擊ACC/AHAIIaB②用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr不超過2.2克)ACC/AHAI.B③急性心衰合并VT/VF電復律配合胺碘酮

150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死預防推薦應用胺碘酮

ACC/AHA2005CHF治療指南

⑤慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應用胺碘酮，不伴相應的負性肌力作用ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮胺碘酮的劑量與用法血流動力學穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應用

負荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時

——第一個24小時內用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復發(fā)或對首劑治療無反應，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

胺碘酮的應用用藥注意：不同病人用量、反應均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）胺碘酮靜脈與口服轉換沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的使用時間

胺碘酮長期口服的劑量對惡性心律失常，應力爭減少或消滅發(fā)作，不要沒有根據(jù)地一味減量惡性室性心律失常需要的維持量一般比較大，可以使用>0.2/日,但不要超過0.4/日減量的步距不要太大，減量后要有一定的觀察期，一般要幾個月的時間不要頻繁更改劑量口服胺碘酮的安全性關于甲狀腺功能的改變胺碘酮阻礙由T4向T3的轉化，產(chǎn)生rT3

甲狀腺功能檢測中可見T4，rT3輕度增高。并非副作用，可以繼續(xù)用藥慢性長期口服者應定期檢查甲功出現(xiàn)TSH等化驗改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，加強監(jiān)測甲低較甲亢多見有癥狀應停藥。若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時繼續(xù)用藥口服胺碘酮的安全性

關于用藥后QT間期的改變口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應的表現(xiàn)雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個QTc間期停藥的觀點是沒有根據(jù)的只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時，才有產(chǎn)生扭轉性室速的可能口服胺碘酮的安全性關于心動過緩口服胺碘酮后均會出現(xiàn)一定程度的心動過緩，合用β-阻滯劑后更加明顯一定程度的竇性心動過緩，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調整藥物劑量注意除外其它心動過緩的因素，如房室阻滯關于停藥和換藥胺碘酮的消除半衰期特別長停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長時間，以至產(chǎn)生心律失常已經(jīng)治愈，不必用藥的錯覺。停藥后立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用。注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾）普羅帕酮抗室律失常地位以往有MI者、以往有持續(xù)性VT合并左心功能障礙，不能應用普羅帕酮心臟無結構異常者，普羅帕酮促室律失常發(fā)生率低，能用于特發(fā)性AF、孤立性AF，特發(fā)性室速-阻滯劑在預防猝死中的作用所有AAD中只有-阻滯劑和胺碘酮降低AMI的死亡率抗室律失常(專家共識)①控制與交感激活有關的室律失常，包括應激誘發(fā)，AMI，圍手術期、HF等

②多種-阻滯劑證明，減少室早，抑制VT有效

AMI早期，靜注倍他樂克，控制室律失常I、AAMI后期，應用BBs，控制室律失常I、AMI，HF預防SCDI、A-阻滯劑在預防猝死中的作用(3)預防猝死

BBs用于多種疾病猝死的一級和二級預防

AMI一級預防I、AMI后HF，LVSD一級預防I、AMI后VT/VF復蘇后二級預防IIa、CHF一級、二級預防I、ADCM一級、二級預防I、B肌橋一級預防IIa、CLQTS一級、二級預防I、B兒茶酚依賴VT一級、二級預防IIa、CRV心肌病一級預防IIb、CICD植入后二級預防IIa、C

小結有效中止室律失常藥物有胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮等；中止VT/VF利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列為首選藥物；AHF、AMI、CHF、ACLS指南防治VT/VF推薦胺碘酮；CAST、CASH、MUSTT試驗表明器質性心臟病室性心律失常，應用普羅帕酮，死亡率增加，應用普羅帕酮列為不適當用藥胺碘酮對VT/VF一級預防(MI、HF)意義不大，二級預防可提高生存率

－阻滯劑可降低猝死率，用于VT/VF的一級和二級預防

ACEI，ARB改善心肌重構，可降低心律失常發(fā)生率HF室性心律失常的治療幾乎所有心衰患者均可記錄到室性心律失常(Holter)

多形、成對室早87%(PVCs)

非持續(xù)性室速54%(NSVT)

PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多伴死亡率↑

抑制這些PVCs,NSVT可改善預后？心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等臨床試驗顯示：在缺血性心律失常治療中，I類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF

↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓

↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVT對無癥狀、非持續(xù)性室性性心 律失常不主張積極抗心律失 常藥物治療治療要點積極治療心力衰竭、原發(fā)病、誘因、糾正電介質紊亂ACEI、βB聯(lián)合應用顯著降低猝死及總死亡率（與改善心室重構有關）βB與胺碘酮聯(lián)合應用顯著降低猝死率避免應用Ic類藥物心衰合并持續(xù)性快速室性心律失常藥物治療

Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類Ⅳ類？非藥物治療

ICDCRT+ICDⅠ類Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc鈉通道阻滯劑顯著↓心律失常猝死、死亡率↑↑致心律失常作用

Ⅱ類bB并不顯著↓心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率↓↓單獨或聯(lián)合其他抗心律失常藥應用（胺碘酮、Ⅰc,CAST）使用心衰耐受劑量同時對心衰治療有益

I，AⅡa、c（聯(lián)合治療）III類延長動作電位時間藥物鉀通道阻滯Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等結論：胺碘酮降低心衰死亡率及病殘率，安全、有效CAD室性心律失常的治療室性心律失常發(fā)生機理電解質毒性物質解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血缺氧機械牽拉自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF急性冠狀動脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。80%-90%猝死由惡性室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在發(fā)病4小時之內。隨病人年齡增加，院內死亡率和猝死率增加。心肌梗死后，LVEF和室性早搏數(shù)量對預后的影響心肌梗死后，復雜性室性早搏與猝死的關系心肌梗死后，左室功能和室性早搏數(shù)量對預后的影響冠心病心律失常治療原則基礎治療血運重建（PCI/CABG）β–阻滯劑；ACE抑制劑或ARB；他汀類抗血栓治療：抗血小板、抗凝針對心律失常的治療：改善癥狀，預防猝死，減少其他臨床事件冠心病室性心律失常的治療抗心律失常藥物非藥物：ICD，手術，導管消融CASTⅠ試驗：英卡胺和氟卡胺雖可有效減少室性早搏，但死亡率增加。提前終止試驗。SWORD試驗結果：

d-索他洛爾增加死亡率，提前終止試驗3121例d-索他洛爾安慰劑

n=1549n=1572死亡死亡

n=78(5.0%)n=48(3.1%)隨訪5個月隨訪5個月CAMIAT試驗結果胺碘酮安慰劑n=385n=44437例死亡50例死亡30例心臟性7例非心臟性44例心臟性6例非心臟性15例心律失31例心律失常所致猝死常所致猝死CAMIAT試驗結果：胺碘酮對死亡率無影響藥物治療：結論對冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ類抗心律失常藥雖可抑制室性早搏，但增加死亡率。對心肌梗塞后的病人，d-索他洛爾增加死亡率。胺碘酮對總死亡率無影響，可能減少心律失常所致猝死長期藥物治療的目的和問題降低死亡率—減少致命性室性心律失常的發(fā)生。問題，藥物促心律失常作用；血液動力學惡化；缺血事件增多。改善生活質量—減少室性心律失常的發(fā)作次數(shù)。問題：藥物不良反應；心衰加重；藥物促心律失常作用—死亡率增加。冠心病患者植入ICD后

的抗心律失常藥物治療OPTIC（OptimalPharmacologicalTherapyinICDpatients）胺碘酮+β–阻滯劑與單用β–阻滯劑比較，一年減少電擊次數(shù)73%。

-ConnollyST,2005AHA會議總結冠心病二級預防治療和心臟血運重建是冠心病患者心律失常的基礎治療，十分重要。冠心病患者發(fā)生心律失常后，如果引起明顯癥狀或加重心肌缺血，影響預后，應當治療。在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常藥物，對多種急性和慢性快速性心律失常均有效。不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性腎功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，這些都將影響心律失常治療策略和方法的選擇。房顫的治療

心房顫動的治療AF為什么要要治療？

心房顫動的治療策略病因治療節(jié)律控制室率控制預防血栓栓塞逆轉或阻止心房電重構和結構重構室率控制藥物：β-阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、 胺碘酮非藥物：導管消融房室結+VVI（R）起搏維持竇律的方法藥物非藥物：導管消融、IAD、外科手術目前常用轉復房顫的藥物心律平胺碘酮IbutilideDofetilide胺碘酮加纈沙坦可降低房顫復發(fā)MadrialAH.Circulation2002;106:331胺碘酮加美托洛爾可降低房顫復發(fā)KuhlkampV.JACC2000;36:139控制高血壓：ACI抑制劑心房顫動/心房撲動評價

——血流動力學是否穩(wěn)定

——是否有心功能受損

——有否預激綜合征

——房顫/房撲是否在48小時內治療目的

——控制心室率

——轉復竇律

——抗凝治療2005AHA心肺復蘇指南關于

急性心房顫動的建議Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate(ratecontrol)andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm(rhythmcontrol).Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol.Electricorpharmacologiccardioversion(conversiontonormalsinusrhythm)shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography.心房顫動或撲動：控制心室率血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。

——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）心房顫動或撲動：控制心室率——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南心房顫動或撲動：控制心室率鈣拮抗劑：

——維拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復5－10mg,總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，5－15mg/min維持不應用于心功能不全患者，不應用于伴有預激的患者心房顫動或撲動：控制心室率β阻滯劑：

——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復，總量15mg——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注4分鐘，可逐漸增加劑量，每次給0.5mg/kg的負荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動或撲動：控制心室率鎂劑：

——可用于控制室率

——1－2g稀釋在5％GS中，5－60分鐘輸注

——穩(wěn)定的患者最好慢一些，不穩(wěn)定的患者可以快一些心房顫動/心房撲動:轉復竇律

新近發(fā)生的房顫（24~48h內）有自行轉復可能超過7天很少自行轉復轉復方法

——電轉復效果最確實，成功率高，副作用小

——也可試用靜脈藥物轉復：發(fā)作7天之內者較有效。超過7天效果差

藥物轉復

發(fā)作7天內的房顫藥物轉復藥物給藥途徑適應癥證據(jù)水平證實有效的藥物

Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南藥物轉復

發(fā)作7天以上的藥物轉復藥物給藥途徑適應癥證據(jù)水平證實有效的藥物

Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服、靜脈ⅢA地高辛口服、靜脈ⅢC——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南心房顫動/心房撲動:轉復竇律轉復竇律：

——心功能正常者也可試用靜脈藥物轉復：氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）伊步利特（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）

——心功能受損時選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）

——頓服普羅帕酮600mg——目前新開發(fā)具有轉復房顫作用的Ⅲ類藥物依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等心房顫動/心房撲動:轉復竇律預激伴房顫/房撲一般應立即電轉復若考慮藥物治療時：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）心房顫動/心房撲動:轉復竇律轉復竇律藥物—胺碘酮

——PAF<48h，轉復率不低于IC類藥物

——適用于血流動力學障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復律不能轉復，或轉復竇律不持久，屬I類C級推薦

——用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h靜滴

600mg