急性腎損傷從基礎到臨床

急性腎損傷從基礎到臨床第一頁，共四十頁，2022年，8月28日腎臟結構

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)第二頁，共四十頁，2022年，8月28日1.為什么要提出這個概念第三頁，共四十頁，2022年，8月28日1951

年,

HomerWSmith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預后相關。近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學界使用急性腎損傷（acutekidneyinjury）替代急性腎衰竭急性腎損傷第四頁，共四十頁，2022年，8月28日住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風險和治療費用相關ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L第五頁，共四十頁，2022年，8月28日急性腎損傷在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴重程度和病死率密切相關

第六頁，共四十頁，2022年，8月28日WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844–861.AKI的發(fā)生率和死亡率第七頁，共四十頁，2022年，8月28日AKI的發(fā)生率和死亡率第八頁，共四十頁，2022年，8月28日AKI的發(fā)生率和死亡率第九頁，共四十頁，2022年，8月28日AKIinICUBESTKidney研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手術（34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）第十頁，共四十頁，2022年，8月28日2.關于AKI的診斷第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過12h

或無尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）危險（Risk）

終末期腎?。‥SRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過4個星期

持續(xù)腎衰竭超過3個月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日AKI

是一個臨床綜合征,這一診斷標準是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標準是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日AKI

是一個臨床綜合征,這一診斷標準是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標準是否適用于這部分患者也需要進一步驗證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日肌酐？第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對腎小球濾過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同時其還受到年齡、性別、進食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血清肌酐第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs

急性腎損傷（AKI）AKI缺血性損傷-ATN肌酐升高腎臟“肌鈣蛋白”？第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日TystatinC生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球濾過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能NGAL腎小管上皮細胞受到刺激后產生可能作為術后患者AKI嚴重程度的評估指標研究證明早期診斷、判斷預后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達參與腎臟的損傷和修復過程對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復過程在正常腎組織表達甚微對早期診斷、嚴重程度和預后評估有重要作用第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日3.AKI的優(yōu)化治療第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日AKI的治療液體管理維持內環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日鈉水潴留會導致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內感染保持適當?shù)囊后w負平衡是有益的。液體管理第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日內環(huán)境穩(wěn)定第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補充可達非蛋白補充量的40%-50%嚴格限制食物蛋白質的攝入<0.6g/（kg.d）注意電解質的監(jiān)測及微量元素和維生素的補充營養(yǎng)支持治療第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日AKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日腎臟替代治療的腎性適應癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：①血流動力學不穩(wěn)定；②液體負荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時：①尿毒癥腦?。虎谀蚨景Y心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對腎臟的影響（3）嚴重的水、電解質、酸堿失衡：①嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日CRRT治療時機CRRT的治療劑量選擇CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日CBP的護理第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日管道護理（一）：靜脈導管護理嚴格無菌操作下配合醫(yī)生置管，治療結束后用肝素液封管，防止導管堵塞。每天換藥，防止感染。煩躁患者給予適當約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導管意外脫出。第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日管道護理（二）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機防止管路受壓、扭曲、打折遵醫(yī)囑給予定時鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無凝血給予患者合適的體位.給予適當?shù)难魉?/p>

150—250ml/min，過低容易引起凝血。

第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日抗凝使用的護理

準確給予肝素的用量（預沖、首劑量、維持量），從前稀釋入路。監(jiān)測凝血象體內APTT保持在35－45秒較安全，濾器后APTT延長至100－140秒才能達到有效抗凝。

觀察病人全身皮膚、口腔有無出血點，大便的顏色和呼吸機病人的氣道分泌物的性質。沖洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。

第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日液體的管理置換液的配置嚴格校對醫(yī)囑，嚴格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用液體平衡管理CBP中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著“極大的潛在危險”．有報道：ICU行CBP治療的患者中21%的病人是因為容量超負荷，因此液體平衡的管理是至關重要的。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日液體平衡管理

一、機器設備二、液體平衡目標的制定液體平衡目標指單位時間內要求實現(xiàn)的液體平衡計劃，通常為出超，但也有少數(shù)情況下要求出入平衡，即“0”平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者）因此說，液體平衡目標的確定是保證正確的液體管理實現(xiàn)的軟件。第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日液體平衡管理三、液體平衡方法第一步：準確評估單位時間內患者液體的出入量。第二步：超濾率設置：要求凈出超量/h＋氯化鈣組量/h+沖水量/h+外周靜脈入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h第三步：計算CBP出超=機顯出超量-沖水量-氯化鈣組量實際出超=CBP出超+外周總出量-外周總入量

第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日液體平衡的管理水平

一級水平：最基本的液體管理水平。預計８－２４小時間內液體平衡的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血流動力學相對穩(wěn)定的患者．二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡。適用治療計劃變化大，血流動力學相對不穩(wěn)定，不能耐受容量波動的患者．三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調節(jié)每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈契壓(PAWP)、平均動脈壓(MAP)。應需有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，臨床應用少，多采用一二級體液管理．第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日嚴格觀察生命體征等病情變化體溫的監(jiān)測

病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機體溫度有關。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，可把溫度設置高于體溫，使體溫恢復正常。血壓的監(jiān)測

在CBP治療一開始時即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內血容量減少引起，給予從外周加快補液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治療3—5小時后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，5—10分鐘觀察血壓情況，必要時給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測及時準確了解病人循環(huán)情況。第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日心理護理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無陪護的ICU病房，感到很緊張和恐懼，認為自己的病是無法救治，因而失去信心，不配合治療護理。因此護理中對清醒患者進行耐心的解釋，告之CBP治療的目的和需要配合的事項。同時舉同樣的疾病行此項治療治愈的例子，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。由于疼痛、隔離、各種機器的噪音、體外的血液等應激源第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日加強基礎和生活護理

生活全部不能自理，加之ICU病房無陪護，病人的一切護理由護士完成。因此每日常規(guī)給病人做口腔、會陰護理，