中醫(yī)臨床路徑診治KOA的變異與完善,骨傷科論文

中醫(yī)臨床路徑診治KOA的變異與完善,骨傷科論文臨床途徑(clinicalpathway，CP)是醫(yī)療形式的革新，具有標準統(tǒng)一、所有檢查有據(jù)可循、結(jié)果能夠量化、不能隨意變更的特點。臨床途徑不僅能提高臨床療效，同時也能提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性，更能夠有效降低住院時間和住院費用。臨床途徑的變異是指在臨床途徑的實際應(yīng)用中，患者的規(guī)范、費用、目的或期望等出現(xiàn)偏差的情況，對變異的管理是推行臨床途徑的重點，也是持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量理念的具體表現(xiàn)出。膝骨性關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthri-tis，KOA)是中老年常見的一種慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病。本研究參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的膝痹病(膝骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)臨床途徑，結(jié)合本院詳細情況，在臨床專家的指導(dǎo)下，制定KOA中醫(yī)臨床途徑，運用在KOA患者治療中，具體記錄并講明變異情況，并提出改良措施，報告如下。1臨床資料1.1一般資料研究對象來自2020年3月至2020年7月浙江省平湖市中醫(yī)院骨傷科運用中醫(yī)臨床途徑治療的KOA住院患者63例，3例中途退出途徑，共完成60例，華而不實風寒濕痹證16例，風濕熱痹證7例，瘀血閉阻證19例，肝腎虧虛證18例;男26例，女34例;年齡55～63歲，平均(57.16.3)歲;病程6個月～9年，平均(5.13.8)年。本臨床研究經(jīng)平湖市中醫(yī)院倫理委員會批準。1.2診斷及辨證標準西醫(yī)診斷標準參照(骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)〕制定:①近1個月內(nèi)反復(fù)膝痛;②X線片(站立或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅構(gòu)成;③符合KOA的關(guān)節(jié)液檢查［透明、黏性、白細胞(WBC)＜2109/L］;④年齡⑤晨僵30min;⑥活動時有骨摩擦音(感)。具有上述①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥即可確診。X線分期采用Kellgren-Lawrance標準，0期:正常;I期:稍微骨贅;Ⅱ期:明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄;Ⅲ期:關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化;Ⅳ期:大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。中醫(yī)辨證標準參照(中醫(yī)病證診斷療效標準〕制定，分為風寒濕痹證、風濕熱痹證、瘀血閉阻證、肝腎虧虛證。1.3納入標準符合上述診斷及辨證標準者;服用西藥或其他藥物治療者，停用藥物至少1周;年齡45～70歲;病程6個月～10年;膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片符合上述臨床分期Ⅰ～Ⅲ期標準;簽署知情同意書。1.4排除標準合并類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風、代謝性骨病者;膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有水泡、感染及皮膚病者;已經(jīng)知道對KOA中醫(yī)臨床途徑中某一種或某幾種藥物過敏的患者，或?qū)δ撤N治療有禁忌者;合并嚴重心、腦、肝、腎、肺臟或血液系統(tǒng)等疾病及精神病患者。2方式方法2.1研究方式方法中醫(yī)臨床途徑的制定:參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的(22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床途徑〕，結(jié)合本院實際情況和特色制定KOA中醫(yī)臨床途徑。中醫(yī)臨床途徑的施行:以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、入院時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、健康教育、出院計劃等醫(yī)療護理手段為縱軸，制成中醫(yī)臨床途徑表。醫(yī)生、護理人員、患者3方共同遵循中醫(yī)臨床途徑表，按每日住院日工作計劃執(zhí)行。進入中醫(yī)臨床途徑的患者，醫(yī)護人員向其介紹中醫(yī)臨床途徑知識，同時具體介紹其住院期間的診療計劃、注意事項以及需要給予配合的內(nèi)容?；颊咴谌朐呵昂笸晟聘黜棻匾臋z查，入院后按已制訂的中醫(yī)臨床途徑表施行每日的診療、護理及康復(fù)活動。治療方式方法:①辨證選擇口服中藥湯劑。風寒濕痹證給予防風湯加減:防風10g，秦艽9g，當歸8g，獨活10g，白芍9g，桑寄生12g，川芎9g，杜仲9g，川牛膝9g，茯苓12g，海桐皮9g，豨薟草9g，甘草6g;風濕熱痹證給予宣痹湯加減:黃柏5g，蒼術(shù)10g，薏苡仁10g，忍冬藤15g，防己10g，木瓜10g，苦參10g，秦艽10g，生地黃15g，川芎15g，牛膝10g;瘀血閉阻證給予桃紅四物湯加減:桃仁15g，紅花15g，當歸10g，川芎10g，沒藥9g，黃芪9g，地龍9g，羌活9g，秦艽9g，香附6g，陳皮15g，法半夏10g，炮山甲10g，土鱉蟲10g，牛膝10g，甘草9g;肝腎虧虛證給予六味地黃丸加減，熟地黃30g，山藥15g，山萸肉15g，澤瀉20g，牡丹皮15g，茯苓20g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，當歸10g，白芍10g，秦艽10g，細辛3g，甘草6g。水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。②中醫(yī)外治法:手法治療，患膝周圍及股四頭肌部施以揉捻法、捋順法、散法，以局部發(fā)熱為度，每次約30min，每日1次;③針刺治療，取患側(cè)外犢鼻、足三里、陽陵泉、內(nèi)犢鼻、陰陵泉、血海等穴，每次約30min，每日1次;④中藥外敷，蘇木5g，血竭5g，紅花5g，煅自然銅6g，丁香3g，制馬錢子10g，延胡索5g，制成膏藥外敷，隔日1次。以上4種方式方法同時運用，共治療2周。2.2觀察指標及方式方法治療前后用視覺模擬評分法(VAS)［7］評價患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度:以0～10分計，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，被測者根據(jù)個人疼痛感受計分;用Lequesne指數(shù)［8］和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)［9］對患者的膝關(guān)節(jié)(膝部腫脹、上下樓疼痛、膝部僵硬、關(guān)節(jié)活動度)進行評分。變異的記錄:醫(yī)生、護士根據(jù)中醫(yī)臨床途徑表規(guī)定的流程及時完成每項工作，包括每日的診療、護理工作。根據(jù)中醫(yī)臨床途徑表的內(nèi)容密切觀察病情變化。若患者的病情沿途徑方向發(fā)展，在臨床途徑表上逐項打若患者的病情有變異，未按途徑發(fā)展時，則打，并在變異記錄表中具體記載變異原因。變異的評價方式方法:按變異性質(zhì)分為正性變異和負性變異。正性變異指固然不符合途徑的計劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，能夠縮短住院天數(shù)，使患者在途徑規(guī)定的時間內(nèi)提早完成治療，或是能夠減少住院費用;負性變異指不符合途徑的計劃，固然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會導(dǎo)致住院天數(shù)的延長，或其發(fā)生不合理，最終導(dǎo)致患者治療時間延遲或費用增加。按變異來源分為疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異，醫(yī)務(wù)人員造成的變異，醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異以及患者需求所造成的變異。疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異指與病情的嚴重程度、病情的復(fù)雜性等相關(guān)的變異;醫(yī)務(wù)人員造成的變異指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、溝通技巧等相關(guān)的變異;醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異指由于醫(yī)院系統(tǒng)的各個部門之間溝通協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，或物資設(shè)備忽然出現(xiàn)故障等原因造成患者不能按途徑要求如期到達預(yù)期目的的變異;患者需求所造成的變異，指患者要求提早或延遲出院、轉(zhuǎn)院等變異。按變異管理的難易程度分為可控變異和不可控變異，可控變異指其發(fā)生不合理，但能夠采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕;不可控變異指其發(fā)生具有一定的合理性，但無法制止和杜絕的變異。2.3療效評價標準參照文獻制定，優(yōu):異常感覺和狀態(tài)消失，功能活動正常，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分0～1分;良:異常感覺和狀態(tài)基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ?，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分下降＞2/3;中:異常感覺和狀態(tài)基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常，參加活動或工作的能力有改善，1/3＜WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分下降差:異常感覺和狀態(tài)未見明顯緩解?？傆行?療效為優(yōu)、良、中的例數(shù)/總例數(shù)100%。2.4統(tǒng)計學方式方法采用SPSS13.6軟件進行分析，計量資料用均值標準差(x珋s)標準，采用t檢驗;對各種變異事項采用例數(shù)、構(gòu)成比、百分比進行統(tǒng)計描繪敘述。3結(jié)果3.1臨床療效KOA患者治療后優(yōu)31例，良17例，中11例，差1例，總有效率為98.3%。3.2KOA患者治療前后VAS、Lequesne指數(shù)和WOMAC指數(shù)評分比擬表1，治療后各指標評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05或P﹤0.01)。3.3變異評價按變異來源:表2示，醫(yī)護人員引起的變異31次，占28.97%;患者引起的變異35次，占32.71%;醫(yī)院系統(tǒng)引起的變異34次，占31.78%;疾病轉(zhuǎn)歸引起的變異7次，占6.54%。在以上變異來源中，醫(yī)護人員部分檢查門診已查、患者提早出院為正性變異共12次，占11.21%;其余來源為負性變異共95次，占88.79%。按變異可控性:表3示，可控變異54次，占50.47%;醫(yī)護人員引起的為31次，占28.97%;醫(yī)院系統(tǒng)引起的為23次，占21.50%。不可控變異53次，占49.53%;患者引起35次，占32.71%;醫(yī)院系統(tǒng)引起11次，占10.28%;疾病轉(zhuǎn)歸引起7次，占6.54%。4討論4.1中醫(yī)臨床途徑治療KOA療效分析KOA屬于中醫(yī)骨痹范疇。(素問痹論〕提出風寒濕三氣雜至，合而為痹也。素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪之后易從熱化，或因風寒濕痹日久不愈，邪留經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁而化熱，構(gòu)成熱痹，痹證日久不愈，復(fù)感寒邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而及臟腑，出現(xiàn)肝腎虧虛。對于風寒濕痹證，予防風湯加減治療，風濕熱痹證予宣痹湯加減，瘀血閉阻證予桃紅四物湯加減，肝腎虧虛證予六味地黃丸加減，使風寒消散，濕熱清解，化瘀舒筋，消腫止痛;肝腎強健，氣血充足，痹痛得緩。中醫(yī)臨床途徑治療KOA，通過規(guī)范化的診療方案，對臨床醫(yī)療行為進行指導(dǎo)與監(jiān)督，同時突出中醫(yī)特色，以中藥湯劑口服為主，并運用中醫(yī)手法、針灸、中藥外敷療法，構(gòu)成了以辨證論治為核心的綜合治療方案。楊濟等［12］以為中醫(yī)手法用于治療KOA能有效緩解疼痛，改善股四頭肌肌力及關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。李建華等［13］以為手法能夠加快關(guān)節(jié)部位血液循環(huán)，促進無菌性炎癥吸收，進而降低骨內(nèi)壓，緩解疼痛。針刺能加強肌力，緩解疼痛，消除腫脹。中藥外敷是中醫(yī)特色療法，能改善局部血液循環(huán)，具有舒筋活絡(luò)，消腫止痛的成效。本研究結(jié)果顯示，運用中醫(yī)臨床途徑治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，治療后VAS、Lequesne指數(shù)和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分均明顯降低，講明中醫(yī)臨床途徑能明顯改善膝關(guān)節(jié)疼痛、膝部腫脹、上下樓疼痛、膝部僵硬、關(guān)節(jié)活動度，療效確切。4.2變異的分析本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)護人員、患者和醫(yī)院系統(tǒng)的變異發(fā)生率相近，疾病轉(zhuǎn)歸的變異發(fā)生率較低。醫(yī)護人員的變異中檢查超出常規(guī)范圍、部分檢查門診已查、病例書寫未及時完成發(fā)生率高，占醫(yī)護人員中變異的74.19%?；颊叩淖儺愔幸笤黾訖z查、患者要求繼續(xù)補液、患者推延出院、自個選擇藥物發(fā)生率較高，占患者中變異的77.14%。主要原由于患者依從性差，借住院之機，盡量多做檢查、多用藥，并且多用進口藥。藥物供給不及時、其他科室會診不及時、檢查未排上是造成醫(yī)院系統(tǒng)的變異發(fā)生較高的原因，占醫(yī)院系統(tǒng)中變異的76.47%。疾病轉(zhuǎn)歸的變異發(fā)生率較低，占整個變異的6.54%。正性變異為部分檢查門診已查、患者提早出院，占整個變異的11.21%，其他均為負性變異。對于正性變異，在中醫(yī)臨床途徑的施行經(jīng)過中應(yīng)該積極引導(dǎo)。負性變異占大多數(shù)，需要在中醫(yī)臨床途徑施行中阻止其發(fā)生?？煽刈儺悶?0.47%，主要由醫(yī)護人員和醫(yī)院系統(tǒng)引起，華而不實由醫(yī)護人員引起的全部都屬于可控變異，由醫(yī)院系統(tǒng)引起的變異中，可控變異占21.50%，明顯高于不可控變異的10.28%?？煽刈儺惖陌l(fā)生能通過相應(yīng)措施予以避免與制止，因而是變異分析的重點內(nèi)容，同時也是途徑管理的主要對象。不可控變異主要由患者和疾病轉(zhuǎn)歸引起，不可控變異固然不能絕對避免，但能夠通過一定干涉手段減少其發(fā)生。4.3中醫(yī)臨床途徑的持續(xù)改良臨床途徑的目的是為患者提供最佳的服務(wù)，持續(xù)改良是保持臨床途徑先進性、科學性的有效手段。加強醫(yī)院各科室互相協(xié)作，成立施行中醫(yī)臨床途徑的領(lǐng)導(dǎo)小組、專家組，由院長和業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、放射科等相關(guān)科室的專家、護士長組成，明確各部門的職責和任務(wù)并對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行重點培訓(xùn)，共同配合施行中醫(yī)臨床途徑。醫(yī)護人員是臨床途徑的執(zhí)行者，是途徑施行經(jīng)過中最關(guān)鍵的人物，對臨床途徑的認識程度會直接影響途徑施行的進度和效果，因而加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)尤為重要。加強中醫(yī)臨床途徑的宣傳力度，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)，盡量降低由患者引起的不可控變異。詳細方式方法有:對住院患者由醫(yī)護人員進行知識普及，盡量獲得患者和家屬的理解和支持;下社區(qū)舉行中醫(yī)臨床途徑的知識講座，普及中醫(yī)臨床途徑知識。加強對重點患者的管理，可減少由疾病轉(zhuǎn)歸引起的不可控變異。以下為參考文獻［1］孔喆，李云英，李蘭芳，等.突發(fā)性耳聾臨床途徑施行中變異的研究［J］.中醫(yī)雜志，2020，53(13):1109-1111.［2］陳大偉，張方建，白書臣，等.中醫(yī)外治三聯(lián)法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎60例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2020，53(5):399-402.［3］國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床途徑(合訂本)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2018:127-131.［4］中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)［J］.中華骨科雜志，2007，27(10):793-796.［5］KellgrenJH，LawrenceJS.Ｒadiologicalassessmentofrheu-matoidarthritis