診斷學(xué)病史采集課件

病史采集問(wèn)診的重要性

解決病人診斷問(wèn)題的大多數(shù)線索和依據(jù)來(lái)源于病史采集所獲取的資料！通過(guò)問(wèn)診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過(guò)、既往健康及患病情況等，對(duì)現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對(duì)某些疾病的早期，患者尚無(wú)病理形態(tài)改變時(shí)先出現(xiàn)癥狀，有利于早期診斷疾病。也為隨后對(duì)病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。有些常見(jiàn)疾病通過(guò)問(wèn)診即可確定。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集2問(wèn)診是醫(yī)生診治疾病的第一步，耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、系統(tǒng)的問(wèn)診不但可以獲得重要的資料，也有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。正確的方法和良好的問(wèn)診技巧，讓病人建立信任感，為進(jìn)一步的治療打下一個(gè)良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)。問(wèn)診得到的資料不單用于本次疾病的診斷、治療和護(hù)理，還是一種法律文書(shū)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。問(wèn)診的重要性

2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集3問(wèn)診內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目

包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址（住址）、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史敘述者、病史可靠程度等。年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡，不可以“成人”或者“兒”代替，病史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集5為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。確切的主訴可初步反應(yīng)病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索。主訴應(yīng)以一、二句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。盡量用病人描述的癥狀，如果癥狀較復(fù)雜應(yīng)結(jié)合整個(gè)病史歸納出能反應(yīng)疾病特征的主訴。例如：咽痛、高熱２天；活動(dòng)后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余；畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天；多飲、多食、多尿、消瘦1年；體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓10年”。（二）主訴2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集6

對(duì)主訴的主要癥狀必需明確無(wú)誤

如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動(dòng)感的“眩暈”，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏”？又如對(duì)所謂的“昏迷”，要弄清究系意識(shí)喪失，還是意識(shí)朦朧，或僅系無(wú)力不語(yǔ)臥床不起？對(duì)“肢體癱瘓”，要弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強(qiáng)直致使肢體活動(dòng)受限，還是確系肢體無(wú)力引起的癱瘓…等等。否則從主訴一開(kāi)始就可能使診斷陷入歧途。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集7例如腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集92、主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短于1分鐘，不會(huì)超過(guò)15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解,不會(huì)超過(guò)5分鐘。

（三）現(xiàn)病史2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集10例如如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連著“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集11例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過(guò)程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集134、病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應(yīng)考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來(lái)發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥?，?yīng)考慮到肺栓塞的可能性。（三）現(xiàn)病史2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集145、伴隨癥狀：主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)。因?yàn)椴煌膊】沙霈F(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個(gè)癥狀無(wú)法判斷是哪種疾病，必須要問(wèn)清伴隨癥狀診斷才有方向，（三）現(xiàn)病史2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集156、診治經(jīng)過(guò)：患者在本次就診前曾到過(guò)那些醫(yī)療單位就診？接受過(guò)何種檢查？結(jié)果如何？診斷什么病？用過(guò)什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時(shí)間）？療效如何？如高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等。（三）現(xiàn)病史2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集17現(xiàn)病史7、病程中的一般情況：應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。

2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集18例：主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月?，F(xiàn)病史：

患者于5年前開(kāi)始出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200—240g，每日進(jìn)4—5餐。1月后出現(xiàn)失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市XX醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，以“甲狀腺功能亢進(jìn)”收住院，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。2年前開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。1個(gè)月前開(kāi)始甲狀腺較前增大并出現(xiàn)勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。門(mén)診以甲狀腺功能亢進(jìn)收入院。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集19系統(tǒng)回顧是由很長(zhǎng)的一系列直接提問(wèn)組成，用于作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。系統(tǒng)回顧可幫助醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)簡(jiǎn)明扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無(wú)因果關(guān)系。系統(tǒng)回顧通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神八大系統(tǒng)。

系統(tǒng)回顧2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集21

1、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。咳嗽的程度、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無(wú)畏寒、盜汗和發(fā)熱等。系統(tǒng)回顧2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集22

2、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無(wú)咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無(wú)高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史。系統(tǒng)回顧2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集23

4、泌尿系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無(wú)尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。系統(tǒng)回顧2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集25系統(tǒng)回顧5、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集268、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。系統(tǒng)回顧2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集29主要包括以下幾個(gè)方面：1、社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地、居留時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余愛(ài)好等。2、職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況等。3、習(xí)慣與嗜好：起居衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。4、冶游史：有無(wú)不潔性交、淋病、尖銳濕疣、下疳等。（五）個(gè)人史2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集30

未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

（六）婚姻史（七）月經(jīng)史

月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集31記錄格式如下：

行經(jīng)期（天）初潮年齡——————末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）例：

3-5天

14——————1998年1月8日（或48歲）

28-30天2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集32（八）生育史妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育措施和避孕藥的使用情況等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病。

2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集33（九）家族史詢問(wèn)父母與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病、精神病等。對(duì)已經(jīng)死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡，某些遺傳性疾病或涉及到其父母雙方的親屬，也應(yīng)了解。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集34問(wèn)診的方法與技巧問(wèn)診的方法與技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，這涉及到語(yǔ)言交流技能、資料收集、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和教育病人等多個(gè)方面。在不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧。有急診！2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集35

1、問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，由于患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏和對(duì)疾病的恐懼等，患者常有緊張情緒，造成病情敘述缺乏系統(tǒng)性，也易遺漏。臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，使患者能平靜、有條理地陳述患病地感覺(jué)與經(jīng)過(guò)。一般應(yīng)從禮節(jié)性交談開(kāi)始，注意語(yǔ)言技巧，可先從自我介紹開(kāi)始。問(wèn)診的方法與技巧2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集36

2、問(wèn)診一般從主訴開(kāi)始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問(wèn)。剛開(kāi)始與病人交談時(shí)，應(yīng)先提一些一般性的簡(jiǎn)單易答的問(wèn)題，如先問(wèn)：“你哪里不舒服？”、“你這種癥狀有多長(zhǎng)時(shí)間了（有多久）？”然后圍繞主訴，逐步進(jìn)行深入詢問(wèn)，如病人主訴腹痛，應(yīng)問(wèn)：“您腹痛是啥時(shí)間開(kāi)始的？是腹部那個(gè)部位疼痛？多在啥情況下發(fā)作？還有其他不適嗎？與飲食有關(guān)嗎？”等等。問(wèn)診的方法與技巧2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集37

3、當(dāng)病人所述曾患某種疾病時(shí)，應(yīng)將其主要癥狀的特點(diǎn)詢問(wèn)清楚，然后推測(cè)其重要性。如病人敘述曾患“腎炎”，應(yīng)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)的主要癥狀及尿液檢查等特點(diǎn)，以推測(cè)可能是“腎小球腎炎”或“腎盂腎炎”。

問(wèn)診的方法與技巧2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集38問(wèn)診的方法與技巧盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受。如果患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)或者反復(fù)陳述某個(gè)問(wèn)題或者問(wèn)一句答一句時(shí)，可利用技巧的語(yǔ)言啟發(fā)和引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)回話題，切不可生硬的打斷病人的陳述。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集39

5、醫(yī)生不可用主觀推測(cè)取代病人的感受。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過(guò)程才能作為診斷疾病的依據(jù)。

6、追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，直至目前的演變過(guò)程。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。雖然收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后順序提問(wèn)，但所獲得的資料應(yīng)足以按時(shí)間順序口述并寫(xiě)出主訴和現(xiàn)病史。問(wèn)診的方法與技巧2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集40問(wèn)診的注意事項(xiàng)1.問(wèn)診應(yīng)先拉近醫(yī)患關(guān)系

問(wèn)診時(shí)要態(tài)度誠(chéng)懇、耐心。醫(yī)生要先向病人作簡(jiǎn)單的自我介紹，了解病人的要求，并表示愿意盡自己的能力為病人提供診療服務(wù)。這樣有利于縮短醫(yī)患之間的距離，改變相互不了解的生疏局面，有利于病人向醫(yī)生提供真實(shí)、詳細(xì)的病史經(jīng)過(guò)，為診斷和治療打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集412、避免暗示性提問(wèn)（誘問(wèn)）和逼問(wèn)暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)應(yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”3、避免重復(fù)提問(wèn)提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽(tīng)病人的回答。問(wèn)診的注意事項(xiàng)2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集424、問(wèn)診時(shí)醫(yī)生語(yǔ)言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如隱血、心絞痛、里急后重、尿頻、尿急等。病人使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)時(shí)要問(wèn)清具體含義，病人使用診斷名詞時(shí)，記錄要冠以引號(hào)。5、及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問(wèn)的情況。如病情與時(shí)間，某些癥狀與檢查結(jié)果等，提高病史的真實(shí)性。問(wèn)診的注意事項(xiàng)2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集436、問(wèn)診應(yīng)本著保護(hù)病人的隱私和語(yǔ)言對(duì)病人無(wú)傷害的原則。不要當(dāng)著陌生人問(wèn)診，應(yīng)依法為患者保密。問(wèn)診中，不要說(shuō)“難治，沒(méi)辦法”等對(duì)病人有傷害的語(yǔ)言，也不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭”等。7.對(duì)危重病人，問(wèn)診應(yīng)簡(jiǎn)單扼要?？上葟钠渲槿双@得一部分，其余則待病人好轉(zhuǎn)后補(bǔ)充。有些時(shí)候需要先行處理，等病情允許后再問(wèn)診，如心臟驟停、嚴(yán)重出血的患者。

8、對(duì)外院轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹、病史資料只能作為參考。問(wèn)診的注意事項(xiàng)2/9/2023診斷學(xué)－－病史采集449.對(duì)于涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。有些情況如因果關(guān)系，不要不加分析記錄在病歷上，有時(shí)需要作相應(yīng)的調(diào)查分析。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無(wú)從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。10.應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如患者近期發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫(xiě)成“車禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述應(yīng)該是“發(fā)作性胸痛