血脂異常與調(diào)節(jié)藥物課件

血脂異常與調(diào)脂藥物1血脂與血脂異常降脂藥分類(lèi)介紹降脂藥的聯(lián)合應(yīng)用2高脂血癥：膽固醇和（或）甘油三酯升高定義脂質(zhì)異常血癥(Dyslipidemia)HDL-C水平降低3按超速離心法乳糜微粒CMChylomicrons極低密度脂蛋白VLDLVerylowdensitylipoprotein中密度脂蛋白

IDLIntermediatedensitylipoprotein低密度脂蛋白LDLLowdensitylipoprotein高密度脂蛋白HDLHighdensitylipoprotein脂蛋白的組成5成分種類(lèi)膽固醇

甘油三酯

磷脂蛋白質(zhì)CM5%90%4%1%VLDL13%65%12%10%LDL43%10%22%25%HDL

18%7%25%50%脂蛋白的組成6食物

脂肪消化吸收CMVLDLHDL外周組織外源性代謝內(nèi)源性代謝氧化利用游離膽固醇LDL游離脂肪酸脂蛋白代謝7高脂血癥臨床表現(xiàn)

脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤高膽固醇血癥所引起的角膜弓脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣硬化(AS),產(chǎn)生冠心病(CHD)和周?chē)懿〉?動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程10HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白,是冠心病的保護(hù)因子。LDL是首要的AS因子。經(jīng)過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL,具有更強(qiáng)的致AS作用11血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目參考范圍（mmol/L)注意事項(xiàng)臨床意義膽固醇TC/CHOL<5.2及時(shí)送檢空腹增高：動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管病、腎病綜合征、肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、脂肪肝、重癥糖尿病、甲狀腺機(jī)能低下、家族性高膽固醇血癥降低：見(jiàn)于嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)病變，如急性肝壞死、肝硬化；肝外疾患，如惡性貧血、溶血性貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、惡性腫瘤和營(yíng)養(yǎng)不良甘油三酯TRIG<1.7取血前禁食12小時(shí)增高：常見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性高甘油三酯血癥，如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、脂肪肝降低：見(jiàn)于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能不全、肝實(shí)質(zhì)病變、原發(fā)性β脂蛋白缺乏及吸收不良高密度脂蛋白膽固醇HDL-C1.2-1.65降低見(jiàn)于：腦血管病、冠心病、高TG血癥、嚴(yán)重疾病或手術(shù)后，吸煙、缺少運(yùn)動(dòng)等。低密度脂蛋白膽固醇LDL-C2.0-3.1基本同血清總膽固醇測(cè)定其他血脂項(xiàng)目如apoAI、apoB、Lp(a)等的檢測(cè)屬于研究項(xiàng)目，不在臨床基本檢測(cè)項(xiàng)目之列。13血脂異常的治療14治療目標(biāo)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC≥6.21LDL-C≥4.14TC≥6.99LDL-C≥4.92TC<6.21LDL-C<4.14中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC≥5.2LDL-C≥3.41TC≥6.21LDL-C≥4.14TC<5.2LDL-C<3.41高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC≥4.14LDL-C≥2.6TC≥4.14LDL-C≥2.6TC<4.14LDL-C<2.6極高危:急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥4.14LDL-C≥2.07TC≥4.14LDL-C≥2.07TC<3.1LDL-C<2.07在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。而重度高甘油三酯血癥(>5.65mmol/)L，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG水平。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。而重度高甘油三酯血癥(>5.65mmol/L)，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG水平。15飽和脂肪酸：家畜肉類(lèi)(尤其肥肉)動(dòng)物油脂奶油蛋糕棕櫚油；

膽固醇：蛋黃蛋類(lèi)制品動(dòng)物內(nèi)臟魚(yú)子魷魚(yú)墨魚(yú)飲食控制運(yùn)動(dòng)減肥戒煙生活方式改變TLC：治療性生活方式改變17理想降脂藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)

有效性：降脂效果尤其降膽固醇（LDL-C）效果確切;

安全性：病人耐受性好,不良反應(yīng)少見(jiàn),無(wú)嚴(yán)重的副作用;

順從性：具有良好的成本效益比;

已被證實(shí)能明顯地降低心血管病死率和致殘率。18降脂藥物的分類(lèi)煙酸及其衍生物(煙酸類(lèi))纖維酸氯貝丁酯衍生物(貝特類(lèi))膽酸螯合劑(樹(shù)脂類(lèi))膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)其他:普羅布考；ω3脂肪酸HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類(lèi)19各種降脂藥對(duì)血脂的平均作用

藥物L(fēng)DL-CHDL-CTG膽酸螯合劑-15%~30%±3%+3%~10%煙酸類(lèi)-15%~30%+20%~35%-30%~60%依折麥布-18%~22%+0~2%-0~5%他汀類(lèi)-25%~60%+5%~15%-10%~45%貝特類(lèi)±10%~25%+10%~30%-30%~60%21他汀類(lèi)22他汀類(lèi)3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑源于英文Statin.如：lovastatin,simvastatin,provastatin,fluvastatin,artovastatin,藥物名商品名常規(guī)劑量洛伐他汀(lovastatin)美降之

羅華寧

洛特

洛之特

血脂康10-80mg/d,每晚頓服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d,每晚頓服普伐他汀(pravastatin)普拉固

美百樂(lè)鎮(zhèn)10-40mg/d,每晚頓服。氟伐他汀(fluvastatin)來(lái)適可20-80mg/d,每日一次阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d,每日一次23非降脂作用降脂+抗動(dòng)脈粥樣硬化抗心律失常減少冠狀動(dòng)脈介入后的血栓及再狹窄防治心力衰竭降低缺血性腦組中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)……WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.↓↓↓TC和LDL-C↓VLDL和TG↑HDL25外膜脂核他汀類(lèi)穩(wěn)定斑塊改善血管內(nèi)皮功能他汀類(lèi)治療抗炎抑制平滑肌細(xì)胞的遷移和聚集穩(wěn)定粥樣斑塊抗血小板凝聚抗血栓【治療目標(biāo)】TC、LDL-C↓↓↓；TG↓↓；HDL-C↑【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥【不良反應(yīng)】胃腸道、皮疹、肌痛、疲勞、頭疼、CK升高，ALT升高、AST升高、血糖升高【禁忌癥】膽汁淤積和活動(dòng)性肝病他汀類(lèi)29研究發(fā)現(xiàn)他汀類(lèi)藥品可引起患者血糖異常，表現(xiàn)為空腹血糖水平升高、糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病、糖尿病血糖控制惡化等。歐盟評(píng)估結(jié)論認(rèn)為，已有充分證據(jù)證明他汀類(lèi)的使用與新發(fā)糖尿病相關(guān)，并將他汀類(lèi)歸類(lèi)為可能引起血糖升高的藥物。此外，他汀類(lèi)藥品與HIV蛋白酶抑制劑及HCV蛋白酶抑制劑同時(shí)服用，可能會(huì)使他汀類(lèi)藥物的血藥濃度增高，增加包括橫紋肌溶解在內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。30多數(shù)他汀類(lèi)藥物由肝臟細(xì)胞色素P450進(jìn)行代謝。CYP3A4CYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英、苯巴比妥、巴比妥類(lèi)、利福平等酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素、蛋白酶抑制劑等氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑藥物相互作用與貝特類(lèi)合用可增加發(fā)生肌病的危險(xiǎn)31樹(shù)脂類(lèi)降脂機(jī)制：膽固醇膽汁酸考來(lái)烯胺&考來(lái)替泊32樹(shù)脂類(lèi)【治療目標(biāo)】↓血漿TC、LDL-C↑血漿HDL【適應(yīng)癥】FH(家族性高膽固醇血癥)，F(xiàn)CH(家族性混合性高脂血癥)【副反應(yīng)】便秘、胃腸道不適、腹瀉、脂痢、腹痛及腸梗阻?！救秉c(diǎn)】劑量過(guò)大且有氨臭味33煙酸及其衍生物34TG肝脂酶FFATGCoACEcAMPAPOCETGFFALPLVLDLSR-B1CEHDL降解A-I動(dòng)員NIACINNIACIN激活煙酸及其衍生物35煙酸及其衍生物【治療目標(biāo)】TG、LDL-C↓↓↓、TC↓、HDL-C↑↑↑【適應(yīng)癥】純合子型家族性高膽固醇血癥及除I型外的所有高脂血癥【副反應(yīng)】顏面潮紅、高血糖、高尿酸（或痛風(fēng)）、上消化道不適等。煙酸有速釋型和緩釋型兩種劑型。速釋型不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受。緩釋型煙酸不良反應(yīng)較輕?！窘砂Y】絕對(duì)禁忌：慢性肝病、嚴(yán)重痛風(fēng)

相對(duì)禁忌：潰瘍病、肝毒性、高尿酸血癥36貝特類(lèi)37降脂機(jī)制：貝特類(lèi)1．↑脂蛋白脂酶活性，促進(jìn)TG分解2．↓肝合成與分泌VLDL3．↑HDL藥理作用能顯著地降低增高的TG（20%-50%）較小程度降低TC和LDL-C（吉非貝齊10%-15%，非諾貝特15%-25%）增高HDL-C（10%-20%）非諾貝特（力平之200mg）

38臨床應(yīng)用高甘油三脂血癥、以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常。貝特類(lèi)【副反應(yīng)】胃腸道不適，肌痛，膽結(jié)石，脫發(fā)，CK升高。【藥物相互作用】華法令，口服避孕藥，他汀類(lèi)【禁忌癥】嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病39膽固醇吸收抑制劑——依折麥布藥理作用40依折麥布臨床應(yīng)用用于高膽固醇血癥和他汀類(lèi)合用，能增加他汀類(lèi)的作用，使LDL-C進(jìn)一步降低10%-20%。貝特可引起本品的血藥濃度升高，不推薦合用。有臨床意義的藥物相互作用較少，不良反應(yīng)少。41抗氧化劑----普羅布考藥理作用：調(diào)脂作用阻礙肝臟中膽固醇乙酸酯生物合成階段，降低TC和LDL，但也降低HDL抗氧化作用抑制低密度脂蛋白氧化42各類(lèi)降脂藥物服用時(shí)間他汀類(lèi)S,P,L:睡前或晚餐后A,F,R:一天中任何時(shí)候給藥，可在進(jìn)食或空腹時(shí)服用。貝特類(lèi)與餐同服【非諾貝特（力平之）200mgQd】樹(shù)脂類(lèi)飯前，可摻于果汁中（空腹）煙酸類(lèi)進(jìn)餐時(shí)?！颈緪偅翰秃蠡蛩啊?/p>

依折麥布一天之內(nèi)任何時(shí)間服用，可空腹或與食物同時(shí)服用ω-3多不飽和脂肪酸與餐同服普羅布考進(jìn)餐時(shí)43降脂藥物的選擇44聯(lián)合用藥45聯(lián)合用藥對(duì)于難治的、脂質(zhì)代謝異常嚴(yán)重的患者，需要聯(lián)合使用幾種不同機(jī)制的降脂藥物。聯(lián)合用藥時(shí)不僅需要考慮藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且應(yīng)慎密注意藥物的毒副作用是否會(huì)因聯(lián)合用藥而增強(qiáng)。46原則：增強(qiáng)療效，減少毒副作用。目前臨床常用的幾種聯(lián)合用藥方案：1．兩種藥物用于降低TC和LDL-C水平2．兩種藥物用于降低TG或升高HDL-C水平3．三種藥物聯(lián)合應(yīng)用（較少采用）多由他汀類(lèi)藥物與另一種調(diào)脂藥組成。聯(lián)合用藥47調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降脂療效安全性他汀類(lèi)+依折麥布↓LDL-C明顯，降脂達(dá)標(biāo)率由單用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反應(yīng)他汀類(lèi)+貝特類(lèi)↓TC，↓LDL-C，↓TG明顯↑HDL-C肝功能受損↑肌病↑他汀類(lèi)+煙酸類(lèi)顯著↑HDL-C，↓TG明顯不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)他汀類(lèi)+膽酸螯合劑↓LDL-C明顯不良反應(yīng)少他汀類(lèi)+ω-3脂肪酸↓TG，↓TC不會(huì)增加不良反應(yīng)48他汀類(lèi)與貝特類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用適用于混合型血脂異常患者，合用時(shí)不良反應(yīng)可能性增多，應(yīng)高度重視其安全性密切監(jiān)測(cè)有無(wú)肌痛、肌無(wú)力等癥狀和肝臟酶學(xué)及肌酶變化，如無(wú)不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。開(kāi)始合用時(shí)宜用小劑量，晨服貝特類(lèi)藥物，晚服他汀類(lèi)藥物。49治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)在用藥過(guò)程中，應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力及發(fā)熱等癥狀藥物