卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療的探討課件

卵巢惡性腫瘤保留生育功能治療的探討（一）概述（二）卵巢惡性腫瘤組織學(xué)分類（三）臨床分期（四）卵巢惡性腫瘤的保守治療（五）卵巢惡性腫瘤的化療（六）婦科惡性腫瘤治療后輔助生育技術(shù)的應(yīng)用問題（七）生育后卵巢惡性腫瘤的再處理（八）小結(jié)（一）概述婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的12%-15%，大多數(shù)的婦科惡性腫瘤發(fā)生于老年女性，但仍有21%發(fā)生于年輕未生育女性,近年研究顯示卵巢惡性腫瘤的發(fā)病呈年輕化趨勢，對一名年輕未生育女性來說，喪失生育機(jī)會的打擊可能比患有惡性腫瘤更加殘酷。隨著手術(shù)、放化療水平及分子生物學(xué)的不斷進(jìn)展，保留女性正常生理、生育功能的治療已成為可能。卵巢上皮癌和較少見的其他組織類型卵巢腫瘤中在診治預(yù)后上均有較大的差異。重點(diǎn)討論有關(guān)卵巢上皮性癌和卵巢交界性腫瘤在保留生育功能方面的相關(guān)問題。（三）臨床分期根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來分期。用以估計(jì)預(yù)后和比較療效。Ⅰ期

腫瘤局限于卵巢

Ⅰa腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞

Ⅰb腫瘤局限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞

ⅠcⅠa或Ⅰb腫瘤伴有以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中惡性細(xì)胞Ⅱ期

一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散

Ⅱa蔓延和（或）轉(zhuǎn)移道子宮和（或）輸卵管

Ⅱb蔓延到其他盆腔組織

ⅡcⅡb或Ⅱc腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細(xì)胞Ⅲ期

一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實(shí)的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝表面轉(zhuǎn)移為Ⅲ期

Ⅲa顯微鏡下證實(shí)的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移

Ⅲb腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑≤2cm

Ⅲc腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑>2cm和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，除外腹腔轉(zhuǎn)移。（胸水中有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移）原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期（FIGO，2000）卵巢惡性腫瘤的保守治療卵巢交界性腫瘤的保守治療

卵巢上皮性癌的保守治療

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的保守治療

性索間質(zhì)瘤的保守治療1.卵巢交界性腫瘤的保守治療卵巢上皮交界性腫瘤是介于良性卵巢上皮性囊腺瘤與惡性卵巢浸潤性上皮癌間的一組卵巢腫瘤，具有低度惡性潛能的卵巢腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道≤４０歲、未完成生育功能的非良性卵巢腫瘤患者中以交界性腫瘤最常見。其組織學(xué)特點(diǎn)為上皮層重疊排列、或形成乳頭狀;上皮細(xì)胞不典型增生，可有有絲分裂活動;但無上皮下間質(zhì)受累(無直接破壞間質(zhì))，常見有漿液性BOT、黏液性BOT、子宮內(nèi)膜樣BOT、布倫納、其他BOT。占全部卵巢上皮腫瘤的5%，占全部卵巢上皮性癌的10%～20%(15%)。

發(fā)病年齡較卵巢癌輕，期別早，預(yù)后好。治療方式為手術(shù)治療，包括保守性手術(shù)及全面分期手術(shù)。目前普遍認(rèn)為，保守性手術(shù)治療卵巢交界性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于非保守性手術(shù)，但未增加患者的腫瘤復(fù)發(fā)死亡率，而復(fù)發(fā)的腫瘤多數(shù)仍為交界性腫瘤，仍然可以手術(shù)切除，保留生育功能手術(shù)可行。臨床Ⅰ期對生育有要求的患者可實(shí)行保留生育功能的治療，其他患者則建議全子宮+雙附件切除術(shù)。資料顯示患側(cè)附件切除術(shù)復(fù)發(fā)率低于腫物剔除術(shù)，特別是對于特殊病理類型如微乳頭或間質(zhì)微浸潤等避免行剝除術(shù)。Ⅱ－Ⅳ期患者按手術(shù)分期來進(jìn)行，包括全子宮+雙附件切除術(shù)，大網(wǎng)膜切除，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，腹腔沖洗液檢查癌細(xì)胞，多點(diǎn)活檢，腫瘤切除術(shù)。必要時(shí)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對于復(fù)發(fā)患者，仍可通過手術(shù)切除，因交界性瘤性質(zhì)少有變化，在強(qiáng)烈有生育要求的年輕患者中，可適當(dāng)放寬保守性手術(shù)的適應(yīng)證，但需要長期隨訪。關(guān)于卵巢上皮性癌保留生育功能手術(shù)方面的報(bào)道較少,因其多發(fā)生于中、老年女性,且雙側(cè)卵巢受累的機(jī)會很大,易發(fā)生盆腔轉(zhuǎn)移,其生存率直接與成功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)有關(guān)。因此對卵巢上皮性癌患者行保留生育功能手術(shù)時(shí),對象的選擇應(yīng)特別謹(jǐn)慎。目前國內(nèi)適應(yīng)證為:①患者年輕，渴望生育;②Ⅰa期，高分化;③漿液性、黏液性或子宮內(nèi)膜樣腺癌;④對側(cè)卵巢外觀正?；蚧顧z陰性;⑤腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性;⑥“高危區(qū)域”(子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后)活檢及淋巴結(jié)探查均陰性;⑦有隨診條件⑧完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)。研究表明Ⅰ期高分化上皮性癌行保留生育功能手術(shù)后，患者5年生存率與根治性手術(shù)相仿，而對于Ⅱ期以上患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為還是應(yīng)行不保留生育功能的手術(shù)。Ⅱ期以上患者需根據(jù)詳細(xì)病理檢查綜合考慮手術(shù)方式。3.卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的保守治療

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤來源于原始生殖細(xì)胞，多發(fā)生在年輕婦女及幼女，因惡性程度高、預(yù)后較差。近二十年來，隨著以鉑類為主的聯(lián)合化療的應(yīng)用，卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤成為療效最佳的卵巢惡性腫瘤，使臨床Ⅲ期患者的持續(xù)緩解率達(dá)50%～100%。既往內(nèi)胚竇瘤平均生存期僅1年，現(xiàn)5年生存率提高至90%以上，對年輕患者無論期別早晚均可行保留生育功能手術(shù)，聯(lián)合術(shù)后規(guī)范的化療，這一治療模式已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并取得良好共識。

任何期別、任何組織學(xué)類型的惡性生殖細(xì)胞腫瘤均可行保守手術(shù)。

手術(shù)方法應(yīng)采取一側(cè)附件切除，而不宜行單側(cè)腫瘤剔除。單側(cè)發(fā)病的早期患者僅切除患側(cè)附件，術(shù)后輔以PVB和BEP的化療方案，內(nèi)胚竇瘤和卵巢未成熟畸胎瘤治愈率分別達(dá)到78.6%和97%，并且能夠保留少女的生育功能?；旌闲陨臣?xì)胞瘤惡性程度高，即使為臨床Ⅰ期，病程發(fā)展也很快，故對此類患者進(jìn)行保留生育功能的手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格選擇對象且需密切隨訪。5.全面分期手術(shù)與臨床預(yù)后的關(guān)系

在卵巢惡性腫瘤患者實(shí)行保留生育功能手術(shù)時(shí)是否進(jìn)行分期手術(shù)是一個(gè)存在爭論的問題。針對卵巢交界性腫瘤，F(xiàn)auvet等研究認(rèn)為，分期手術(shù)實(shí)行與否與卵巢交界性腫瘤的復(fù)發(fā)率沒有明顯相關(guān)。有研究顯示，如果有較大的殘余病灶，應(yīng)行手術(shù)再分期，如果沒有，就不鼓勵分期手術(shù)。對卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，Billmire等報(bào)道131例患者行手術(shù)加化療治療，僅3例進(jìn)行全面分期手術(shù)，有21%患者未行腹腔洗滌液檢查，36%未行大網(wǎng)膜切除術(shù)，97%未進(jìn)行雙側(cè)淋巴結(jié)活檢，6年總生存率達(dá)95%以上。對于卵巢惡性上皮腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為晚期卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且對化療不敏感，應(yīng)盡量行全面分期手術(shù)，行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，至少行淋巴結(jié)活檢術(shù)，但保守性手術(shù)選擇的是早期患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，經(jīng)仔細(xì)探查無明顯腫大的淋巴結(jié)，亦可不行淋巴結(jié)切除術(shù)。（五）卵巢惡性腫瘤的化療

化療在卵巢惡性腫瘤的治療中有著舉足輕重的地位,70年代中期以后,聯(lián)合化療方案的使用,尤其是含鉑類藥物化療方案的使用,使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療取得了令人矚目的進(jìn)展,5年生存率已達(dá)到87%~97.3%.對卵巢上皮性癌，手術(shù)及以鉑類為主的聯(lián)合化療是基本治療原則。目前主要采用CAP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、鉑類)，CP(環(huán)磷酰胺、鉑類)，PT(紫三醇、鉑類)方案化療。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療多采用BVP(博來霉素、長春新堿、鉑類)，BEP(博來霉素、足葉已苷、鉑類)方案，而BEP方案被認(rèn)為是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療的“金標(biāo)準(zhǔn)”方案。用足葉己苷代替長春新堿的方案作為前瞻性的術(shù)后輔助化療，性索間質(zhì)腫瘤目前也采用此方案化療。卵巢交界性腫瘤發(fā)病緩慢，有晚期發(fā)病特點(diǎn)。一項(xiàng)對399例卵巢交界性腫瘤治療分析后認(rèn)為，接受與不接受化療的患者比較，復(fù)發(fā)及進(jìn)展率無明顯差異。但也有學(xué)者認(rèn)為，化療并不是完全不敏感，有一定的近期療效，特別對殘余灶或晚期患者，化療可縮小病灶，爭取再次手術(shù)切除。Ⅰ期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者可不加化療，有腫瘤殘留時(shí)輔助化療。化療方案通常為PC或PT，2－4個(gè)療程。（六）婦科惡性腫瘤治療后輔助生育技術(shù)的應(yīng)用問題手術(shù)、放療和化療是婦科惡性腫瘤的主要治療方法，如果能在手術(shù)中保留子宮和足夠的卵巢組織，或者經(jīng)過放化療后卵巢和子宮功能基本恢復(fù)正常，那么對有生育要求的患者將是理想的治療。卵巢功能評估由于卵巢癌術(shù)后患者屬于卵巢功能衰退的高風(fēng)險(xiǎn)人群，因此婦科惡性腫瘤治療后應(yīng)及時(shí)評估夫婦生育功能，適當(dāng)給予生育指導(dǎo)或者實(shí)施輔助生殖技術(shù)。在諸多影響因素中，對生育影響最大的就是卵巢的儲備功能。常用的卵巢功能評估方法主要有年齡、經(jīng)陰超聲檢查、基礎(chǔ)FSH、抑制素B(INHB)、抗苗勒管激素(AMH)水平、刺激試驗(yàn)等，最好的卵巢儲備功能預(yù)測方法目前尚有爭議。（七）生育后卵巢惡性腫瘤的再處理婦科惡性腫瘤患者經(jīng)治療后生育的報(bào)道越來越多，而除了滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤產(chǎn)后無需再進(jìn)行生殖器官切除等處理已成定論外，對于其他常見婦科惡性腫瘤產(chǎn)后，即完成生育功能后，是否仍有必要再進(jìn)行生殖器官的補(bǔ)充手術(shù)及手術(shù)方式等問題，仍然是臨床關(guān)注及爭議較大問題。患者順利生育，不是疾病的結(jié)束，在臨床上，婦科腫瘤醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，全面考慮，仔細(xì)判斷，特別注意要尊重患者及其家屬的意愿，并取得他們的理解，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。保留生育功能的患者產(chǎn)后仍需密切隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)隨時(shí)治療。1、卵巢上皮性癌的生育后再處理2005年歐洲腫瘤研究所回顧分析了152例保留生育功能的卵巢上皮性癌患者，其中ⅠA期88例，ⅠB期2例，ⅠC期51例，Ⅱ期2例，ⅢA期3例，ⅢC期6例。術(shù)后53例患者妊娠，9例(5.9%)患者死亡。有報(bào)道14%卵巢癌患者存在并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議產(chǎn)后將子宮一并切除，但手術(shù)的時(shí)機(jī)尚無明確報(bào)道。目前保留生育功能手術(shù)治療已成功地施行于年輕的卵巢上皮交界性腫瘤患者，并獲得良好的妊娠結(jié)局。對年輕，