盆底整體理論指導(dǎo)下膀胱過度活動癥的治療2025

盆底整體理論指導(dǎo)下膀胱過度活動癥的治療2025膀胱過度活動癥(overactivebladdersyndrome,OAB)的概念最早在1989年提出，1997年被推廣使用。2002年國際尿控協(xié)會將OAB定義為一種以尿急癥(urgency)為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，伴或不伴有急迫性尿失禁，無尿路感染或OAB在北美的發(fā)病率約為16.9%,并且隨著年齡的增加而升高，65歲以上女性中OAB患病率達(dá)到30.9%,在歐洲的流行病學(xué)調(diào)查中，40歲以上女性的總體患病率為16.6%[1]。在我國，王馭良等[2]進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，北京女性O(shè)AB患病率達(dá)到4.7%,隨年齡增長明顯增高。1OAB的病理生理乏、尿微生物群改變等。在肌源性假說中，逼尿肌過度活動(膀胱充盈期的不自主逼尿肌收縮)可歸因于平滑肌細(xì)胞的異常電耦合，使得生理微收縮觸發(fā)不自主收縮。尿路上皮生成假說將尿急源性假說提示傳入感覺信號功能失調(diào)的整合與脊說，即逼尿肌不自主收縮[3]。Petros等[4]對此有不同意見。他認(rèn)剖結(jié)構(gòu)受損的結(jié)果，但主要是因為膠原蛋白通過影像學(xué)觀察到尿道不同狀態(tài)。(1)靜息狀態(tài)：恥骨尾骨肌前部向前縮維持尿道關(guān)閉。(2)腹壓增加狀態(tài)：以上3個方向的快反應(yīng)肌纖維收收縮保持尿道關(guān)閉。(3)排尿狀態(tài)：恥骨尾骨肌放松，激活排尿反射，而肛提肌和肛管縱肌收縮，將整個系統(tǒng)拉向另外，逼尿肌的不自主收縮僅在50%的OAB患者尿動力學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，重復(fù)率低[1975年國際尿控學(xué)會(ICS)將尿動力檢查時逼尿肌壓力升高至15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)成為逼尿道不自主收縮，但在1988年ICS將此項標(biāo)準(zhǔn)廢除]。并且逼尿肌過度活動(detrusoroveractivity,DO)可在60%的無癥狀常規(guī)門診尿動力學(xué)檢查中觀察到。另外，在尿動力學(xué)檢查中可以觀察到DO患者排尿過程：近端尿道壓力下降，逼尿肌壓力升高，逼尿肌收縮尿液排出，與正常排尿過程一樣OAB患者排尿是正常排尿。以上證明尿動力學(xué)觀察可信率低[4]。根據(jù)盆底“整體理論”[5],排尿反射的中樞機制來自大腦皮層的排尿中樞，與膀胱基底的牽拉感受器和容量感受器(1)膀胱充盈時的靜水壓激活牽拉感受器(N),牽拉感受器(N)將信號傳至大腦皮層。(2)前部橫紋肌松弛。(3)后部橫紋肌(快-顫纖維成分)牽拉開放流出道，尿道阻力明顯降低，尿液排出。(4)逼尿肌收肌纖維恢復(fù)張力提供支撐，同時被牽拉的軟組織“止排尿。當(dāng)盆腔結(jié)締組織受損導(dǎo)致陰道松弛活牽拉感受器(N),誘發(fā)排尿反射。對患者而言，這些傳入沖動可表現(xiàn)2OAB的診斷及評估2.1病史采集詳細(xì)地記錄患者相關(guān)癥狀，包括：(1)儲尿期癥狀：尿頻、尿急、夜尿、尿失禁。(2)排尿期癥狀：尿躊躇、尿無力、尿線細(xì)、斷續(xù)排尿。(3)排尿后癥狀：尿不盡、尿后滴瀝。(4)其他癥狀：史、分娩方式、新生兒出生體重、分娩并發(fā)癥(如分娩肛門括約肌損傷、尿道周圍撕裂、切口撕裂)以及產(chǎn)后泌尿系統(tǒng)癥狀(如尿潴留或壓力性尿失禁)、是否剖宮產(chǎn)或產(chǎn)程延長等信息，這些均可導(dǎo)致排尿異常，應(yīng)詳細(xì)時的用藥情況，例如利尿劑也可引起尿急、尿頻和急迫性尿失禁[6]?；赑etros教授的“整體理論”,可以做陰道窺器或填塞衛(wèi)生棉條試驗，增加子宮骶韌帶的支持，觀察尿急癥狀是否減輕[4]。如有神經(jīng)學(xué)癥狀，應(yīng)檢查骶神經(jīng)通路S1~S4,檢查會陰部感覺、球海綿體肌反射、肛門括約肌張力和盆底肌主動收縮力[6]。2.3癥狀問卷調(diào)查24h排尿日記是評價患者癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量最合適的方法，可以客觀評估患者每天體攝入情況，為診斷和治療下尿路功能障礙提供依據(jù)。另外可選擇OAB評分問卷表(OABSS)、OAB調(diào)查表(overactivebladderquestionnaire,OAB-q)、泌尿生殖影響量表-簡版(UDI-6)及尿失禁影響問卷(incontinenceimpactquestionnaire,II-Q)等進(jìn)行評價患者生活質(zhì)量[6]。2.4輔助檢查(1)實驗室檢查：尿液常規(guī)檢查用于鑒別泌尿系感染、蛋白尿、血尿等泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變。(2)特殊檢查：泌尿系超聲、尿流率檢查、殘余尿量檢查。(3)侵入性檢查：2024年美國泌尿外科協(xié)會(AmericanUrologicalAssociation,AUA)指南中不推薦OAB患困難可酌情使用[6]。3OAB的鑒別診斷泌尿系統(tǒng)疾?。耗蚵方Y(jié)石、尿路感染、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱疼痛綜合征、膀胱癌等。(2)腹壓增加相關(guān)疾病：慢性咳嗽(如慢性阻塞性肺疾病)、便秘或大便失禁、慢性盆腔痛。(3)盆底結(jié)構(gòu)改變：骨盆手術(shù)后、骨盆癌癥、骨盆放療后。(4)神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦卒中、帕金森病、多發(fā)性硬4.1一線治療非侵入性的行為4.1.1行為治療對飲水過多的患者，將液體攝入量減少至每天1~1.5L,并避免攝入茶、咖啡和酒精[7],對于超重或肥胖患者，越來越多的證據(jù)表明，減重也可以改善尿失禁癥狀[8]。4.1.2膀胱功能訓(xùn)練英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所推薦應(yīng)將膀胱功能訓(xùn)練視為所有OAB女性的一線治療方案。必要時可聯(lián)合抗乙酰膽堿能抗體藥物治療[10]。膀胱功能訓(xùn)練主要包括延遲排尿和4.2盆底康復(fù)訓(xùn)練Petros教授提出的Skilling訓(xùn)練方案，可以通過深蹲動作激活3種盆底不隨意肌，包括恥骨尾骨肌、肛提肌板、肛門縱肌及它們收縮時所對抗的韌帶(恥骨尿道韌帶和子宮骶韌帶),能夠改善等[11]在對48例7～11歲兒童使用Skilling訓(xùn)練方案訓(xùn)練4周，治療組50%患兒遺尿癥狀完全好轉(zhuǎn)，4個月后85.4%(41/48)患兒的遺尿癥狀完全改善。4.3藥物治療抗膽堿能藥物(antimuscarinicagents)是治療OAB的主要藥物之一[12]?？诟蔀榇祟愃幬镒畛Ｒ姷母狈磻?yīng)，其他副反應(yīng)包括便秘、視力模糊、認(rèn)知功能異常等激動劑米拉貝隆也是治療OAB的主要藥物之一，為無法忍受抗膽堿能藥物產(chǎn)生的副反應(yīng)的OAB患者提供了另一個選擇。另外一項前瞻性隨機對 (抗膽堿能藥物)單藥治療[13]。數(shù)項前瞻性研究證明，絕經(jīng)后女性陰道使用雌激素聯(lián)合抗膽堿能藥物對治療OAB癥狀有協(xié)同作用，為臨床治療提供了新思路[14-16]。4.4手術(shù)治療對于保守治療及藥物治療無效的OAB患者，4.4.1肉毒桿菌毒素膀胱內(nèi)壁注射是保守治療及藥物治療無一線手術(shù)方案，可選擇肉毒桿菌100U膀胱內(nèi)壁注射，最常見的不良反應(yīng)是尿路感染，自行導(dǎo)尿時發(fā)生率為5.4%。長期研究表明，注射后效果9～12個月，之后重復(fù)注射仍然有效[1]。4.4.2經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(percutaneoustibialnerves缺點是需要反復(fù)刺激[1]。床試驗顯示，大約一半的OAB患者于治療后6個月可減少90%急迫性尿失禁的發(fā)生次數(shù)，且此治療效果維持到治療后1～3年[5]。經(jīng)明顯減少[1]。見圖2。2010年P(guān)etros等[17]利用迷你吊帶修補主韌帶和子宮骶韌帶等[18]對1671OAB的癥狀被治愈；Shkarupa等[19]研究表明，主韌帶和子宮骶韌帶等自體組織修復(fù)對絕經(jīng)前婦女OAB癥狀在術(shù)后12個月仍有明顯改善 (81.6%)。以上研究表明，主韌帶和子宮骶韌帶復(fù)合體的修復(fù)對OAB網(wǎng)片修補2種術(shù)式。術(shù)前需通過模擬操作判斷患者是否適合手術(shù)，模擬操作是指：將陰道窺器或衛(wèi)生棉條支持陰道后穹隆判斷尿急癥狀是否減輕，尿急癥狀明顯減輕者可以通過該手術(shù)獲得癥狀改善[20]。值得注意的該術(shù)式治療OAB的有效率在85%[18],故并非對所有的OAB患者均有效，尤其自體組織修復(fù)對絕經(jīng)后婦女術(shù)后12個月的OAB改善率僅為33.3%[19],建議采用合成材料加強頂端支持提高療效。因此，在決定5結(jié)語系統(tǒng)治療以保守治療和藥物治療為主，二者需要長期堅持