機械通氣在麻醉中對機體影響

機械通氣在麻醉中對機體影響第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日機械通氣對機體影響宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科陳中洪第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日機械通氣定義對病理生理影響對臟器影響禁忌證第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日

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定義機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全或麻醉狀態(tài)下不能自主呼吸的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日機械通氣對壓力的影響機械通氣機械通氣胸膜腔內(nèi)壓力，呼吸道內(nèi)壓力及肺泡內(nèi)壓力均為正壓自然通氣自然呼吸時均為負壓。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日麻醉機通氣時氣道及肺泡擴張肺血容量減少肺容積擴大使用PEEP時，會使功能殘氣量明顯增加機械通氣使氣體分布更加均勻，同時也使肺血流重新分布，這樣改善V/Q比例，從而使呼吸死腔變小第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日對氣體分布影響自然呼吸時，吸入氣體在肺外周及近隔肌處分布較多，而機械通氣則近中央部分肺組織擴張好，通氣交換好。自然呼吸時吸氣氣流波形為漸增、緩降的正弦波，氣體不易形成渦流。機械通氣時，由于氣流速度快易形成渦流，不利于氣體分布尤其是在有病變的氣道更易發(fā)生。但有病變肺組織的情況下自然呼吸時吸入氣體更多分布于健康肺組織造成分布不均。而機械通氣由于正壓通氣，另外吸氣時間延長，可使病變組織通氣增加，這樣有利于氣體交換。第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日對V/Q比例影響機械通氣適當時，由于氣體分布均勻，增加肺泡通氣量，使通氣差的肺泡通氣量增加，這樣改善V/Q，再加上氧療進一步改善缺氧及二氧化碳潴留。由于缺氧改善，使肺血管擴張，血流增加，這樣進一步改善原來缺血肺泡的血流，也改善V/Q失調(diào)。但機械通氣不當，壓力過大，吸氣時間過長，肺泡過度膨脹壓力增加，血流減少，也同時使這部分肺泡血流向通氣差的肺泡，再加上吸氣時間長壓力大影響心功能，均會加重V/Q失調(diào)。此外，機械通氣時肺尖氣體多而血流少，肺底氣體少血流多也影響V/Q。第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日對氣體彌散影響

機械通氣由于正壓作用，使氣道及肺泡內(nèi)壓力增加，使肺泡壁毛細血管滲出減少，從而減輕了肺及間質(zhì)水腫有利于彌散，機械通氣使肺泡通氣增加，肺泡膨脹，彌散面積增大。正壓通氣肺泡內(nèi)壓增加有利于氧向血液彌散。但機械通氣不當心輸出量下降，肺血流減少使彌散下降。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日對呼吸功能影響

機械通氣由于自身呼吸肌休息，減少了氧耗，但使用不當自主呼吸與呼吸肌對抗，則會增加呼吸機做功，增加氧耗。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日對氣道阻力及肺順應(yīng)性影響

機械通氣敢由于正壓作用使氣道擴張，降低氣道阻力，同時肺泡壓升高改變了肺的順應(yīng)性，尤其是PEEP使肺泡內(nèi)壓升高，滲出減少，水腫減退，肺順應(yīng)性提高。同時由于缺氧、高碳酸血癥改善使氣道痙攣減輕，阻力也下降。第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日對呼吸中樞影響

機械通氣由于改善缺氧，肺泡通氣量增加及肺容量增加，刺激肺內(nèi)牽張感受器均會抑制自主呼吸。另外，長期機械通氣易發(fā)生呼吸機依賴。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日對心血管影響對靜脈回流影響：自主呼吸時胸內(nèi)為負壓有利于靜脈回流到右心房，而機械通氣時胸內(nèi)為正壓不利于靜脈回流。在呼氣、吸氣時附加壓力的通氣方式對靜脈回流影響更大，尤其是PEEP。

影響因素：吸氣壓力增大，吸呼比增大，呼吸頻率快，呼氣末正壓有關(guān)。如果伴有心功能差則會使血壓下降。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日對心輸出量影響機械通氣對心輸出量影響取決于平均氣道壓高低，原發(fā)病對心血管影響及病人心功能代償程度。機械通氣心輸出量下降原因有（1）胸內(nèi)壓升高引起；①靜脈回流減少；②使左室舒張末壓升高而容積縮?。虎鄯窝茏枇ι?；④冠狀動脈血流減少；⑤神經(jīng)反射性心肌收縮力下降。（2）水電酸堿失衡引起心律失常。（3）消化道出血，血容量下降。第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日對血流動力學(xué)影響機械通氣對血流動力學(xué)影響因素有以下幾方面：（1）平均氣道壓；①吸氣壓增大，②吸呼比長，③頻率增快，④吸氣末平臺時間延長，⑤PEEP。（2）通氣方式。（3）病人代償能力。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日對肺循環(huán)影響

正壓通氣使肺內(nèi)血向腹腔及外周轉(zhuǎn)移，正常人通過全身血管收縮代償，但在血容量不足、酸中毒、缺氧時毛細血管舒縮功能紊亂則不能代償，使肺內(nèi)血流下降。此外，機械通氣肺泡壓升高也使肺血減少。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日對其它臟器影響對腦功能影響由于二氧化碳擴張腦血管，而機械通氣使二氧化碳分下降，從而使腦血流下降，水腫減輕，壓力減輕。氧分壓升高改善腦缺氧。另外，PEEP等會使頸靜脈壓力升高從而使顱壓升高。機械通氣過度使二氧化碳分壓降低，使腦血管收縮血流減少，加重腦缺氧。

對腎功能影響機械通氣使二氧化碳分壓下降使氧分壓升高，可改善腎功能，但機械通氣可影響血液動力學(xué)，使腎血流減少，會加重腎功能損害。

對肝功能及消化道影響機械通氣改善缺氧和二氧化碳潴留，有利于肺功能恢復(fù)，改善消化系統(tǒng)癥狀。但機械通氣影響血液動力學(xué)，再加上影響靜脈回流使肝臟淤血，會加重肝功能破壞。此外，門靜脈壓力增加會引起消化道出血，再加上機械通氣會引起應(yīng)激性潰瘍。

對周圍組織循環(huán)影響機械通氣改善缺氧和二氧化碳潴留及酸中毒會使周圍循環(huán)改善，但由于影響血流動力學(xué)，使周圍組織供血不足引起缺氧。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日禁忌證231對于一些特殊情況，應(yīng)采用相應(yīng)機械通氣或者采取相應(yīng)特殊通氣方式，否則會造成嚴重不良后果。嚴格講沒有絕對機械通氣禁忌征有些情況為相對禁忌征。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日伴有肺大泡的呼衰患者由于機械通氣為正壓通氣易造成肺大泡破裂引起氣胸，縱隔氣腫等并發(fā)癥。由于這種情況進行機械通氣應(yīng)相對嚴格選擇，如果出現(xiàn)有嚴重呼吸功能障礙，進行機械通氣應(yīng)注意以下幾點（1）如果病人有自主呼吸盡量選擇機械通氣與自主呼吸并存的通氣方式如SIMV、PSV等。（2）機械通氣保證基礎(chǔ)生理須要PaO2、PaCo2在相對安全值即PaO2>8Kpa,PaCO2<8Kpa,采用低壓通氣，降低壓力限制。（3）避免使用PEEP等具有呼氣相正壓呼氣方式。（4）機械通氣時密切注意有無氣胸出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)要進行閉式引流。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日縱隔氣腫

定義

縱隔氣腫是指胸部閉合外傷時，氣體進入肺間質(zhì)，再經(jīng)肺門進入縱隔內(nèi)，氣管和食管破裂也常并發(fā)縱隔氣腫?？v隔內(nèi)氣體進入頸部或胸壁可形成皮下氣腫。第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日

X線平片上縱隔氣腫表現(xiàn)為縱隔兩旁平行于縱隔的條帶狀氣體影在心影兩旁尤為明顯，縱隔胸膜受推壓外移。側(cè)位胸片上氣體位于胸骨后方，將縱隔胸膜向后推移，呈線狀陰影。

A.胸部正位像；B.胸部左側(cè)位像第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日張力性氣胸及縱隔氣腫未行引流者原則上有氣胸病人只要自主呼吸能維護基本通氣，臨床癥狀不很嚴重，則不進行機械通氣，如果必須進行機械通氣，在機械通氣前必須行閉式引流尤其是張力性氣胸、縱隔氣腫，否則機械通氣會加重氣胸，造成適得其反的結(jié)果。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日張力性氣胸

張力性氣胸又稱高壓性氣胸，屬胸外科，常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。定義第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日癥狀體征病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣。肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。嚴重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日張力性氣胸的急救處理立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，即能收到排氣減壓效果。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日其它禁忌癥大咯血或嚴重誤吸引起窒息大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進行機械通氣，因為機械通氣會將血塊或誤吸物質(zhì)壓入小氣道引起阻塞性肺不張，應(yīng)先吸出血液或誤吸物后再進行機械通氣。對于有持續(xù)出血應(yīng)采取頭低位通氣，防止血液流入小氣道。急性心肌梗塞過去認為急性心肌梗塞禁忌機械通氣，現(xiàn)在認為心梗伴有肺水腫、呼衰，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上可進行機械通氣，可采用低壓通氣并注意病情變化。左心衰竭過去認為急性左